Руденко в и мочекаменная болезнь актуальные вопросы

Источник

Уважаемые коллеги!

Представляем вам новый проект, реализованный совместным трудом урологического информационного портала UroWeb.ru и компании «Эспарма», – электронную газету «Урологу на заметку», в которой планируется освещать вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения урологических заболеваний. Данный номер будет полно­стью посвящен проблемам мочекаменной болезни.

В последние годы мы наблюдаем усовершенствование методов диагностики (мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием сосудов и чашечно-лоханочных систем, виртуальной эндоскопии) и лечения МКБ (ДЛТ, перкутанные и трансуретральные методы лечения, лапароскопические и ретроперитонеальные вмешательства), в результате чего наблюдается уменьшение числа запущенных форм заболевания, снижается число травматичных открытых вмешательств и, соответственно, процент послеоперационных осложнений.

Лечение большого количества наших пациентов с МКБ проводится амбулаторно, что снижает затраты здравоохранения на лечение этой категории пациентов.

Надеемся, что в нашем издании вы найдете полезную практи ческую информацию, которую сможете применять в повседневной работе.

Мочекаменная болезнь в цифрах

Мочекаменная болезнь – одна из форм нарушения обмена веществ, которая имеет тенденцию к росту в связи с из­менением характера питания и увеличением значимости неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека.

Абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в РФ на 2009 год составляет 738 130 человек (в сравнении с 2002 г. – 629 453 человека).

Анализ детской урологической заболеваемости показал, что МКБ страдают 5 072 ребенка, т. е. 24,0 % на 100 тыс. детского населения (данные на 2009 год).

Максимальный показатель частоты встречаемости МКБ на 100 тыс. чел. детского населения в 2009 г. отмечался в Северо-Кавказском федеральном округе (52,7 %), а минимальный – в Уральском и Южном федеральных округах (15,8 % и 16,2 % соответственно). По регионам максимальные показатели частоты встречаемости мочекаменной болезни на 100 тыс. чел. детского населения были отмечены в Магаданской области (140,8), а минимальные – в Республике Бурятия (9,1) и Кур­ганской области (4,2).

Причины возникновения МКБ. Современный взгляд

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты мочекаменной болезни (МКБ), что связано с возрастанием влияния ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека. Мы попытались собрать известные факты о причинах возникновения мочекаменной болезни, использовав в работе данные ведущих российских специалистов – проф. Н.К. Дзеранова и д.м.н. Д.А. Бешлиева.

Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. Заболевание считается полиэтиологичным, связанным со сложными физико­химическими процессами, происходящими как на уровне мочевыводящей системы, так и во всем организме. Эти изменения могут быть как врожденного, так и приобретенного характера.

В связи с тем, что попытки объяснить развитие МКБ какой-либо одной причиной оказались безуспешными, в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лечение, необходимо провести обследование для выяснения причины развития болезни у данного больного.

Факторы, способствующие развитию МКБ:

• Условия современной жизни:
• гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище);
• возраст;
• пол;
• раса;
• климатические, географические и жилищные условия;
• профессия;
• наследуемые генетические факторы.
• Факторы местного характера:
• инфекция мочевыводящих путей;
• анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях;
• нефроптоз;
• другие состояния, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек;
• метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке.

Инвалидность вследствие урологических заболеваний

В 2009 г. в Российской Федерации среди взрослого населения было впервые признано инвалидами вследствие болезней мочеполовой системы 7 677 человек, в то время как в 2010 г. таковых было зарегистрировано 7 527 человек, то есть на 150 меньше, а годовой прирост был отрицательным и составил – 2 %.

В доступных источниках информации отмечается дефицит статистических данных о распределении инвалидности по вызвавшим ее урологическим заболеваниям в целом по стране.

Экспериментальная

и клиническая урология,

№1/2012

Этиопатогенетическая схема камнеобразования:

Причины МКБ

Причины камнеобразования необходимо знать каждому урологу, т. к., только зная причины и механизмы образова­ния камней, можно дать грамотные рекомендации пациенту по профилактике болезни.

Дистанционная литотрипсия: нужна ли цитратная подготовка?

ДЛТ с успехом применяется для лечения мочекаменной болезни с 80-х гг. XX века. Урологам известно, что эффективность дистанционной литотрипсии связана с физико-химическими характеристиками камня. Проведенные исследования показали, что при структурной плотности конкремента более 800 – 1000 Hounsfield (H), по данным спиральной рентгеновской компьютерной томографии, повышается частота повторных сеансов ДЛТ и возникает необходимость использовать высокоэнергетические режимы.

Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, В.И. Руденко (Первый МГМУ им. Сеченова) в 2002 году провели клиническое исследование, изучающее эффективность предоперационной подготовки перед ДЛТ с целью изменения структуры, плотности и размеров (объема) камня. Такая подготовка может быть осуществлена препаратом «Блемарен».

В результате приема «Блемарена» рН мочи меняется с кислой и нейтральной на щелочную. При этом кислотно­щелочной баланс крови остается неизменным.

Механизм действия цитрата:

1. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути – от желудочно­кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей;
2. Цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче.
3. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, оксалатов, комплексных магний- аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.

Доза «Блемарена» устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Контроль pH мочи проводится с помощью индикаторной бумаги перед каждым приемом препарата. При уратных, кальций-оксалатных или смешанных уратно-оксалатных камнях pH в течение суток следует поддерживать в пределах 6,0 – 6,6. Средние суточные дозы коле­блются в пределах 6 – 18 г равномерно распределенных в течение дня на 2 – 3 приема.

Однако факт влияния на параметры камней нужно было доказать. Это сделали Г.М. Кузьмичева и доц. Н.Г. Чабан на базе Московского государственного университета тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова. В своих исследованиях они доказали, что действие «Блемарена» in vitro приводит к уменьшению твердости оксалатных камней (от 1.400 до 900 Н) за счет увеличения их «пористости».

Эффективность Блемарена была продемонстрирована у 30 пациентов в возрасте 33 – 62 лет. Все они перед ДЛТ принимали Блемарен при контроле рН мочи. Уменьшение средней плотности и объема камня урологи наблюдали у 76,7 % пациентов, но у 23,3 % был отмечен обратный эффект – увеличение и средней плотности, и объема камня. Этот эффект авторы исследования связали с тем, что препарат использовался при камнях плотностью более 800Н и невозможностью в ходе приема препарата стабилизировать рН мочи в пределах 6,2 – 6,6.

Всем больным была выполнена дистанционная нефролитотрипсия. Повторные сеансы ДЛТ были выполнены у 4 пациентов (13,3 %) при средней плотности камней не более 1.100 Н ввиду частичной дезинтеграции камня или формирования протяженной каменной дорожки.

Авторы исследования сделали вывод о том, что проведение цитратной терапии препаратом «Блемарен» перед дистанционной литотрипсией позволяет:

1. изменить (уменьшить) структурную плотность камня;
2. изменить кристаллическую структуру камня;
3. изменить кристаллизационные процессы в моче за счет стабилизации рН мочи;

В соответствии с этим были выделены следующие показания к назначению цитратных препаратов перед ДЛТ:

1. смешанные камни (рентген- неоднородные, рН<6);
2. средняя КТ-плотность более 800
3. 1.000 Н;
4. объем структур (вокселей) камня плотностью до 800 Н и более 45 – 50 %.

Принципиальное преимущество препарата Блемарен (Esparma GmbH, Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение.

Таким образом, использование препарата «Блемарен» при смешанных (рентген-неоднородных) камнях перед ДЛТ повышает эффективность дистанционной нефролитотрипсии и снижает кратность повторных сеансов. Длительность цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ должна составлять не менее трех недель.

Почему именно «Блемарен?»

Он измененяет рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, чем обеспечивает условия для растворения конкрементов и сдерживания процесса кристаллизации. Высокая скорость растворения камней достигается благодаря оптимальному соотношению в «Блемарене» лимонной кислоты и ее солей и низкому содержанию натрия при минимальном влиянии на кислотно-щелочное равновесие.

В институте ревматологии РАМН было проведено исследование влияния короткого курса «Блемарена» на показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с нефролитиазом. 30 пациентов с подагрой в течение месяца принимали «Блемарен» (доза 3 г ) по три растворимых таблетки в сутки во время еды) в дополнение к основному лечению (аллопуринол, НПВС, сахаропонижающие средства – в зависимости от формы заболевания). Кислотность мочи поддерживалась на уровне рН 6,2-6,8.

Все 30 больных были обследованы через месяц лечения «Блемареном». 24 пациента (80 %) указали на хорошую, 5 – на отличную (17 %) и 1 – на удовлетворительную (3 %) его переносимость, которая не зависела от сопутствующего приема аллопуринола и НПВП.

Результаты:

1. Применение цитратной смеси «Блемарен» у больных подагрой с нефролитиазом улучшает показатели обмена МК благодаря значительному увеличению почечной экскреции МК, что приводит к его нормализации. Исходно нормальный уровень экскреции МК при этом существенно не меняется;
2. Увеличение экскреции МК при приеме «Блемарена» способствует снижению урикемии в среднем на 8 %, обратно коррелируя с сывороточным уровнем МК.

«Блемарен» характеризуется высокой безопасностью, при его приеме не наблюдается ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена. Это имеет большое значение, т. к. функция почек у пациентов, принимающих НПВС, может быть снижена.

Подготовлено по материалам

«Применение цитратной смеси

«Блемарен» у больных подагрой с нефролитиазом»

М.С. Елисеев, В.Г. Барскова

(ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва)

Факторы риска гиперурикемии:

• потребление богатой пуринами пищи и алкоголя;
• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет;
• инсулинорезистентность;
• прием лекарственных препаратов (салицилаты, мочегонные препараты и др.);
• гипертриглицеридемия;
• наличие почечной недостаточности.

Учитывая все перечисленные моменты, важным является включение в комбинированную схему лечения препаратов, способствующих предупреждению образования мочекислых и смешанных камней или их растворению. Одно из таких средств – «Блемарен».

Подагра и нефролитиаз

Частота образования уратных камней с формированием мочекаменной болезни (МКБ) у больных подагрой крайне высока. Причиной этого является хроническая гиперурикемия (ГУ) ключевой патогенетический фактор развития как подагры, так и уратного нефролитиаза. ГУ может приводить к непосредственному повреждению почек, инициируя и поддерживая прогрессирование клубочковой гипертрофии, артериолопатии и гипертензии. И, наоборот, учитывая, что около 70 % конечного метаболита пуриновых оснований – мочевой кислоты (МК) – выводится почками, ухудшение их функции может способствовать развитию ГУ и подагры. Частота выявления подагры у больных с хронической почечной недостаточностью (как у мужчин, так и у женщин) во много раз превышает популяционную.

МКБ у больных подагрой выявляется во много раз чаще, чем в популяции и примерно в 40 % случаев предшествует ее дебюту.

Химический состав почечных камней у больных подагрой включает мочевую кислоту и ее кристаллы, которые могут содержать примеси оксалата и/или фосфата кальция. Такой состав камней подчеркивает их схожесть с подкожными и внутрикостными отложениями кристаллов моноурата натрия (МУН) и позволяет рассматривать наличие у них нефролитиаза как тофусную форму заболевания.

В свою очередь, больные подагрой склонны к камнеобразованию и формированию уратной нефропатии, связанной с постепенным отложением микролитов в интерстиции и пирамидках, развитием вялотекущего хронического воспаления со снижением экскреторной функции почек. Последнему способствует и прием больными подагрой нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков для купирования острых приступов артрита.

По данным Института ревматологии РАМН (Москва), основанным на клиническом обследовании более чем 300 больных подагрой, конкременты по результатам УЗИ выявлялись в 68 % наблюдений, а частота нефролитиаза тесно коррелировала с длительностью заболевания.

Это интересно

По данным М.М. Газымова (1993), больные МКБ чаще имеют 0 (I) первую и А (II) вторую группы крови, чаще с отрицательным резус- фактором. Фактор наследственности имеет место у 46 % больных МКБ, особенно при уратном нефролитиазе. Семейный характер заболевания выявляют у 11 %, при двухстороннем камнеобразовании – в 1,5 раза чаще, чем при одностороннем. При подтвержденном наследственном характере заболевания (около 6 %) основную роль (до 20 %) в формировании камней играют метаболические и эндокринные причины

О редакции

Адрес редакции: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 41, ООО «УроВеб».

Главный редактор: Шадеркина В.А. viktoriashade@uroweb.ru

Шеф-редактор: Болотова Е.В.

Дизайн и верстка Дудченко Т.В. dudchenko.tv@bk.ru

Категорически запрещается полная или частичная перепечатка материалов без официального согласия редакции и авторов.

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.

Источник