Стенка мочевого пузыря гистологически
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
По гистологическому строению опухоли мочевого пузыря принято разделять на эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальных опухолей большинство – до 98 % (90-96 % всех опухолей мочевого пузыря составляет рак). Доброкачественные неэпителиальные опухоли мочевого пузыря встречаются крайне редко и преимущественно представлены фибромами, фибромиомами, гемангиомами, лейомиомами, рабдомиомами, невриномами [5, 6, 7]. Как в отечественной, так и зарубежной литературе сообщения о подобных опухолях носят характер единичных наблюдений. Наиболее распространенная доброкачественная опухоль мочевого пузыря, фиброма, встречается лишь в 0,8 % наблюдений [4, 5].
Для доброкачественных неэпителиальных опухолей мочевого пузыря характерно бессимптомное течение, поэтому они, как правило, диагностируются случайно. Вместе с тем выявление опухоли мочевого пузыря требует ее морфологической верификации, что во многом определяет дальнейшую лечебную тактику.
Основным методом получения ткани опухоли для определения ее гистологического строения является трансуретральныя биопсия, которая выполняется с помощью щипчиков или двухлопастных ложечек [1, 2]. Зачастую материал для гистологического исследования получают непосредственно при трансуретральной резекции мочевого пузыря.
Важное значение для верификации диагноза и установления стадии заболевания при новообразованиях мочевого пузыря имеет возможность получения ткани опухоли не только из поверхностных, но и глубоких слоев новообразования, а также из ложа удаленной опухоли. В литературе мы не встретили данных о трансуретральной пункционной биопсии опухоли мочевого пузыря. По-видимому, это связано с редкостью неэпителиальных опухолей мочевого пузыря и сложностью выполнения подобной операции, обусловленной отсутствием длинной биопсийной иглы для цистоскопа с прямым рабочим каналом [3, 6, 7].
Клиническое наблюдение
Пациентка, 41 год, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на периодически возникающую после мочеиспускания тупую боль в надлобковой области. При обследовании по месту жительства обнаружен внутренний эндометриоз, тогда же при ультразвуковом исследовании органов малого таза было выявлено объемное образование, локализованное по левой боковой стенке мочевого пузыря, 3,0 х 3,4 х 2,7 см.
При поступлении состояние удовлетворительное, АД – 120/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. При бимануальном исследовании в левой паховой области пальпируется гладкое, малосмещаемое, безболезненное образование, туго-эластической консистенции, 2,5 х 2,0 см.
Анализы крови: эр. 4,6х1012/л, Hb 140 г/ л, л. 3,5х109/л; СОЭ 10 мм/ч, мочевина 0,9 мг %, креат. 1,0 мг/%, мочевая кислота 4,7 мг %, глюкоза 105 мг %. Анализ мочи: рН 5,0, лейкоциты и эритроциты единичные в поле зрения. Анализы крови и мочи без патологических изменений. Проба по Зимницкому: уд. вес 1011-1022 при объеме 1000 мл.
При УЗИ органов мочевой системы: почки обычных размеров, с четкими, ровными контурами, подвижны при дыхании. Дилатации чашечно-лоханочных систем нет. Патологических и гиперэхогенных образований в почках не выявлено. По левой боковой стенке мочевого пузыря определяется объемное образование, однородной эхоструктуры, с неровными контурами, 3,4 х 3,0 х 2,4 см (рис. 1). При фармакоультразвуковой полицистоскопии установлено, что стенки мочевого пузыря одинаково подвижны. При УЗИ гениталий: матка размерами 4,9 х 4,2 х 5,4 см, эндометрий – 0,6 см, миометрий неоднородной эхоструктуры. Яичники без особенностей.
Рис. 1. Мочевой пузырь при первичном осмотре. Объемное образование по левой боковой стенке размерами 3,4×3,0 см.
На обзорном снимке органов мочевой системы деформаций костной системы нет, теней, подозрительных на конкремента, не обнаружено. На серии экскреторных урограмм выделение контрастного вещества почками своевременное, дилатации чашечно-лоханочных систем обеих почек не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам сохранен. На нисходящей цистограмме в левой половине мочевого пузыря определяется дефект наполнения овальной формы, 4,0 х 2,0 см, со всех сторон окруженный контрастным веществом (рис. 2).
Рис. 2. Дефект наполнения овальной формы размерами 4,0 х 2,0 см по левой боковой стенке мочевого пузыря.
На полицистограмме подвижность стенок мочевого пузыря не нарушена. При компьютерной томографии органов малого таза: по заднелевой стенке мочевого пузыря определяется мягкотканное образование 3,0 х 2,3 х 2,5 см с четкими, бугристыми контурами. Паравезикальная клетчатка не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерные томограммы малого таза без контрастирования. Опухоль по задней стенке мочевого пузыря.
При рентгенологическом исследовании легких, костей патологических изменений не выявлено.
При цистоскопии: слизистая бледно-розовая, устья мочеточников овальной формы, типично расположены, ритмично сокращаясь выбрасывают прозрачную мочу. На 1 см выше и латеральнее устья левого мочеточника расположено объемное образование на широком основании, с неровной гладкой поверхностью 4,0 х 2,0 см, слизистая над ним не изменена (рис. 4).
Рис. 4. Цистоскопическая картина. Опухоль мочевого пузыря.
По результатам проведенного обследования было высказано предположение о наличии доброкачественной опухоли мочевого пузыря.
Для определения дальнейшей лечебной тактики была предпринята цистоскопия под внутривенным наркозом, с трансуретральной пункционной биопсией выявленного новообразования мочевого пузыря.
После обработки наружных половых органов раствором йодопирона по уретре в мочевой пузырь проведен цистоскоп “Olympus” N 21 по Ch. Визуализирована опухоль и устья мочеточников. Параллельно тубусу цистоскопа в полость мочевого пузыря по уретре проведен катетер Нелатона N 10 по Ch с введенной в его просвет биопсийной иглой (US Biopsy Promex Adivision длиной 20 см, диаметром 1,2 мм). После визуализации иглы в мочевом пузыре катетер Нелатона смещен кнаружи и выполнена биопсия опухоли (рис. 5). Получен столбик белесой ткани 2,0 х 0,3 см. Аналогичная операция проведена для получения второго столбика ткани из основания опухоли. Осложнений во время манипуляций не было.
Рис. 5. Пункционная биопсия опухоли мочевого пузыря.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. По результатам гистологического исследования фрагменты соединительной и мышечной ткани без признаков атипии – фибромиома (рис. 6).
Рис. 6. Патогистологическая картина биотата опухоли мочевого пузыря (х 200, окраска гематоксилин эозином).
Учитывая доброкачественный характер опухоли, пациентка была выписана домой. В настоящее время находится под динамическим наблюдением, контрольные явки в клинику проводятся каждые 3 месяцев. При контрольном обследовании через 6 месяцев самочувствие пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет, ультразвуковая картина мочевого пузыря аналогична наблюдаемой в октябре 2001 г. (рис. 7). При контрольной цистоскопии размеры опухоли не изменились, слизистая над ней без патологических изменений (рис. 8).
Рис. 7. Контрольная эхограмма мочевого пузыря через 6 мес.
Рис. 8. Контрольная цистоскопическая картина через 6 мес.
Обсуждение
Приведенное наблюдение показывает, что выявленная опухоль оказалась доброкачественной, протекала бессимптомно и явилась случайной находкой. Использование описанной методики получения ткани в сочетании с морфологической верификацией новообразования позволило установить диагноз и определить тактику лечения.
Выводы
- Неэпителиальные, доброкачественные опухоли мочевого пузыря являются крайне редкими формами новообразований и, как правило, протекают бессимптомно.
- Ультразвуковое исследование, являясь первым методом обследования, дает важную информацию о локализации и размерах опухоли. При выявлении опухоли мочевого пузыря по данным УЗИ для уточнения стадии процесса целесообразно дополнить обследование компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
- Опухоли мочевого пузыря требуют обязательной морфологической верификации. Одним из вариантов получения ткани опухоли из ее глубоких отделов является трансуретральная пункционная биопсия.
Литература
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996.
- Цыб А.Ф. Гришин Т.Н. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза. М.: Набур, 1994.
- Spahn M, Portillo FJ, Grobholz R, Junemann KP, Alken P. Fibromyxoid pseudosarcoma of the urinary bladder. Case report and review of the literature of a rare disease // Urologe, 2001 Jul; 40 (4): 315-8.
- Koizumi S., Inoue H., Wakabayashi Y., Konishi T., Okada Y., Tomoyoshi T. Fibroma of the bladder associated with a large diverticulum: a case report. Hinyokika Kiyo. 1995 Jan; 41 (1): 65-7.
- Martinez F., Cabezudo I., SoriaJS., Ardanz A., Franco R, Virto], Otero G. Bladder fibroma. Report of a case.//Actas Urol Esp. 1993, Sep; 17 (8): 537-40.
- Mincione GP., Gasbarre M., Paglierani M., Beneforli P., Lazzeri M. Pseudosarcoma of the urinary bladder// Pathologica, 1995 Oct; 87 (5): 554-8.
- Ortiz Gamiz A., Poyato Galan JM., Sanchez Sanchez E., Moyano Calvo JL., Arribas Gonzalez JM., Alvarez-Ossorio Fernandez JL., Molina Carranza А., Сastineiras Fernandez J. Bladder leiomyoma: diagnosis by imaging // Arch Esp Urol. 2002, Jan-Feb;55 (1): 79-81.
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Источник
ТУР мочевого пузыря (трансуретральная резекция)
Трансуретральная резекция мочевого пузыря проводится при помощи специального устройства – резектоскопа, который вводится в уретру пациента. Хирургическое вмешательство показано при диагностировании у человека поверхностного злокачественного новообразования в полости мочевого пузыря. Специальная петля аппарата устраняет опухоль вместе с основанием, а биологические образцы направляются в лабораторию для изучения вида рака, определения вероятности возможных рецидивов. Если существует риск формирования новообразования, то в полость мочевого пузыря вводятся химиотерапевтические препараты.
Особенности хирургической операции
Трансуретральная резекция мочевого пузыря, или ТУР мочевого пузыря, проводится пациентам только при диагностировании злокачественной опухоли на ранней стадии. Большинство мужчин и женщин при нарушениях мочеиспускания и появлении болезненных спазмов внизу живота не откладывают визит к врачу. Это позволяет обнаружить опухоль на стенках мочевого пузыря в начале ее образования, когда метастазы не повредили соседние здоровые ткани и органы.
По статистическим данным, мужчины более предрасположены к развитию рака мочевого пузыря в силу особенностей анатомического строения органов мочеполовой системы. Восемь операций из 10 проводится представителям сильного пола. Злокачественные новообразования в мочевом пузыре в подавляющем случае диагностируются у жителей Европы и США.
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря – это щадящий метод хирургических вмешательств. Для установки резектоскопа не требуется делать надрезы или проколы, нарушающие целостность кожных покровов. При проведении операции используется специальное устройство со встроенной камерой, позволяющее визуализировать на экране монитора внутренние стенки и процесс удаления новообразования.
К достоинствам ТУР шейки мочевого пузыря и его полости относятся:
- установление точного гистологического диагноза, определение степени патологического процесса;
- выявление стадии злокачественного новообразования и возможности проникновения клеток раковой опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря;
- установление клинического прогноза и факторов, предрасполагающих к повторному формированию рака мочевого пузыря;
- выявление локализации новообразований, их количества, размеров и конфигурации;
- удаление опухоли.
Насколько успешным будет лечение зависеть от стадии злокачественного процесса и адекватности проведения терапии. Если у человека была обнаружена опухоль, то требуется полное инструментальное качественное исследование полости мочевого пузыря. Такое диагностирование необходимо для исключения вероятности неполного удаления новообразования, наличия других опухолей, стриктуры уретры.
Тур мочевого пузыря является самым востребованным и эффективным способом лечения. Хирургическая операция проводится также при диагностировании новообразований, проросших в полость органа мочевыделительной системы. Удаление плоской раковой опухоли даже на ранней стадии редко проводиться методом трансуретральной резекции.
Необходимая диагностика
На начальной стадии диагностирования злокачественного или доброкачественного новообразования производится сбор необходимой информации: изучение заболеваний в анамнезе, внешний осмотр пациента, обследования ректальные у мужчин и через влагалище у женщин. Это позволяет установить размер опухоли и предварительно определить стадию злокачественного процесса.
Если уплотнение в полости мочевого пузыря было обнаружено, то пациенту проводится более тщательная диагностика, в том числе дифференциальная:
- биопсическое исследование взятого образца;
- цитология урины;
- изучение смывов из пораженного органа;
- цистоскопия мочевого пузыря;
- посев биологического образца урины в питательную среду;
- сцинтиграфия статическая или динамическая;
- ультразвуковое исследование.
Лабораторные анализы крови также информативны. Врач определяет состояние организма пациента после изучения полученных качественных и количественных значений содержания тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина.
Опухоль мочевого пузыря незначительного размера чаще всего диагностируется на слизистой оболочке, что позволяет быстро провести трансуретральную резекцию. Новообразование классифицируется в зависимости от его проникновения в эпителиальные ткани и повреждения стенок полого органа. Иногда на приеме у врача оказываются пациенты, у которых опухоль разрослась настолько, что были повреждены расположенные рядом с мочевым пузырем органы мочевыделительной системы.
В этом случае проводятся следующие инструментальные исследования:
- магнитно-резонансная томография;
- компьютерная томография;
- рентгенологическое исследование.
Операция временно откладывается, если при проведении биохимических анализов были обнаружены патогенные возбудители инфекций мочеполовой системы. Пациентам назначается курсовое лечение противомикробными препаратами и антибиотиками. Только при условии полной стерильности урины показана ТУР мочевого пузыря.
Людям с хроническими заболеваниями следует за неделю до трансуретральной резекции перестать принимать лекарственные средства для разжижения крови. Это существенно снижает вероятность кровотечения во время хирургического вмешательства. Последний прием пищи должен состояться накануне вечером.
В день удаления новообразования необходимо отказаться от употребления еды и напитков. Если данный режим был нарушен, могут возникнуть проблемы с анестезией. Пациента госпитализируют в больничное учреждение за сутки до операции. Перед проведением хирургического вмешательства он заполняет документы, в которых подписью подтверждает свое согласие на проведение операции.
Как проводится операция
От вида новообразования, места его локализации и состояния здоровья человека зависит время проведения хирургических манипуляций. Они могут продолжаться от 15 до 50 минут, после чего для человека наступает реабилитационный период. Как только начинает действовать анестезия, врачи приступают к работе.
Цистоскоп аккуратно через мочеиспускательный канал вводится в полость мочевого пузыря. Для профилактики повреждения слизистых оболочек и гладкомышечной мускулатуры производится орошение стерильной жидкостью, которая постепенно заполняет пузырь. Это облегчает визуализацию операционного поля и злокачественной опухоли. Устройство снабжено петлей для удаления новообразования и расположенных рядом с ним структур. После срезания опухоли раневая поверхность прижигается для исключения распространения воспаления и профилактики кровотечения.
Удаленное небольшое новообразование сразу выводится из полости мочевого пузыря. Если диагностирована крупная раковая опухоль, то ее устраняют по частям для облегчения эвакуации. Послеоперационный дренаж заключается в катетеризации пациента в течение суток. Ткани новообразования обязательно направляются в лабораторию для проведения гистологического исследования.
После проведения ТУР мочевого пузыря внутри его полости остается раневая поверхность. При контактировании с уриной развивается раздражение, провоцирующее нарушения опорожнения пузыря и сильные позывы к мочеиспусканию. По мере выздоровления негативные признаки исчезают в течение месяца. В этот период в моче могут обнаруживаться примеси крови.
Возможные последствия операции
Хирургическое вмешательство сопряжено с вероятностью развития нежелательных побочных эффектов трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Их количество и выраженность находятся в прямой зависимости от индивидуальной предрасположенности организма и изначального состояния здоровья человека.
К последствиям ТУР относятся:
- болевые ощущения и дискомфортное состояние в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;
- гематурия;
- рези и жжение при опорожнении мочевого пузыря.
Чтобы устранить нарушения мочеиспускания пациентам рекомендуется пить много чистой негазированной воды. Иногда открывается сильное кровотечение. Но медицинский персонал следит за изменениями параметров частоты сердечных сокращений и артериального давления, поэтому помощь будет оказана незамедлительно.
Даже соблюдение всех норм стерильности при проведении операции не исключает возможности проникновения в полость мочевого пузыря или мочеточники патогенных микроорганизмов. В ходе хирургического вмешательства их полости орошаются специальными бактерицидными растворами, а при необходимости доктор осуществляет парентеральное введение антибактериальных препаратов. В послеоперационный восстановительный период пациент должен соблюдать правила личной гигиены для профилактики развития инфекции.
В процессе удаления крупного новообразования, которое проникло в слизистую оболочку и гладкомышечную мускулатуру в стенках остаются одно или несколько отверстий. Потребуется длительное время для их затягивания и нормализации мочеиспускания. Пациенту устанавливается катетер или специальное устройство – цистостома.
Следует обратиться к лечащему врачу, если после выписки из стационара у человека развилась следующая симптоматика:
- повышение температуры более субфебрильных значений (37,5-38 °C);
- боли внизу живота или поясничной области на протяжении суток и более;
- появления сгустков крови в моче;
- снижение объема мочи при сохранности питьевого режима.
Ожидание результатов биопсического исследования, необходимых для дифференцирования раковых и доброкачественных опухолей, составляет около недели. Если выяснилось, что образование было злокачественным, пациенту назначается последующее лечение с использованием химиотерапевтических препаратов.
Послеоперационные осложнения
Существует вероятность возникновения осложнений и даже летального исхода при проведении любых хирургических вмешательств. Как правило, происходит нарушение работы сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также нижних дыхательных путей. К осложнениям трансуретральной резекции мочевого пузыря можно отнести сильные кровотечения и развитие воспалительного процесса.
Обычно при кровотечениях требуется регулярное промывание мочеточников и мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. При проведении процедур пациент должен соблюдать постельный режим. К осложнениям ТУР в полости мочевого пузыря относится нарушение его целостности при удалении опухоли значительного размера. В этом случае на протяжении нескольких дней происходит катетеризация пациента, который непременно находится в горизонтальном положении.
Для профилактики обсеменения органов мочевыделительной системы вирусами, бактериями и простейшими человек проходит курсовое лечение противомикробными препаратами в сниженных дозах. Крайне редко через образовавшееся отверстие в стенке пузыря урина попадает в брюшную полость. Для предотвращения возможных негативных последствий (перитонита и сепсиса) пациенту показано хирургическое вмешательство.
Период реабилитации
Из операционной медицинский персонал перемещает пациента в больничную палату, где осуществляется контроль его восстановления, производится оценка воздействия наркоза на все системы жизнедеятельности. Установленный катетер подключается к специальному устройству, вымывающему кровяные сгустки из полости мочевого пузыря. Если у пациента появились болезненные ощущения, то рекомендован прием противовоспалительных нестероидных препаратов. Также контролируется частота пульса и артериальное давление человека. При снижении их показателей проводится обследование полого органа на наличие кровотечения.
В зависимости от состояния пациента и развития побочных эффектов после трансуретральной резекции срок нахождения в больничном учреждении варьируется от одного до трех дней.
В течение нескольких недель существует ряд ограничений на ведение привычного образа жизни:
- запрет на поднятие тяжестей;
- отсутствие половых контактов;
- ограничение двигательной активности.
Во время реабилитации пациент должен принимать слабительные фармакологические препараты, чтобы избежать напряжения при посещении туалета.
Выздоравливающему рекомендуется врачом употребление значительного количества жидкости для нормализации опорожнения мочевого пузыря. Этому способствует исключение из рациона:
- соленой и насыщенной специями пищи;
- жирных, жареных, копченых продуктов;
- наваристых бульонов;
- выпечки из сдобного и слоеного теста.
На протяжении нескольких недель после проведения трансуретральной резекции человек не должен садиться за руль и заниматься спортом. Если результаты его анализов указывают на доброкачественную опухоль, то он ставится на контроль и должен проходить один раз в полгода полный медицинский осмотр.
После проведения ТУР злокачественной опухоли и химиотерапии пациенты находятся под наблюдением уролога и онколога. Это необходимо для быстрого обнаружения рецидива заболевание. Хирургическое вмешательство на начальной стадии патологии способствует полному выздоровлению.
Источник