Рассеянный склероз нейрогенный мочевой пузырь лечение

Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

Пароксизмальная дизартрия и атаксия наблюдаются в виде отдельных приступов, которые обычно длятся менее 1 минуты, но могут повторяться до нескольких раз в сутки. У некоторых больных эти приступы провоцируются волнением или гипервентиляцией. Вследствие атаксии больные падают. Дизартрия может достигать такой выраженной степени, что речь больного становится полностью неразборчивой. У больных, страдающих дизартрией и атаксией, могут наблюдаться такие сопутствующие симптомы, как диплопия, онемение или слабость.

Почти всегда хороший лечебный эффект оказывает карбамазепин, но некоторые больные реагируют только на фенитоин или ацетазоламид.

Диплопия может сопутствовать появлению дизартрии и атаксии или же наблюдаться самостоятельно. Изолированная диплопия обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут и может возникать до 100 раз в сутки. Препаратом выбора является карбамазепин.

К другим пароксизмальным расстройствам относятся акинезия, слабость, пароксизмальная гемиатаксия и перекрестные парестезии. Акинезия наблюдается в одной или нескольких конечностях, длится несколько секунд и часто повторяется в течение дня. Слабость возникает обычно в руке или ноге, длится от 10-20 с до нескольких минут и вызывает неожиданные падения больного или выпадение предметов из рук.

дисфункция мочевого пузыря

Лечение боли при рассеянном склерозе.

Боль редко является самостоятельным симптомом PC, однако хотя бы однажды болевые пароксизмы развиваются в течение заболевания у 50% больных. Пароксизмальные болевые синдромы лучше всего поддаются лечению препаратами противосудорожного ряда, которые уже обсуждали выше. Гораздо чаще при PC развиваются хронические болевые синдромы. К ним относятся болезненные дизестезии, боль в спине и болезненные спазмы ног. Типичные дизестезии с болью или жжением могут поддаваться лечению антидепрессантами, например, амитриптилином или имипрамином. В целом указанный вид боли трудно поддается контролю и большинство больных резистентны к лечению даже при дозировках препаратов 100 мг/сут.

При хронической боли в спине комбинация усиленной физиотерапии и ЛФК с нестероидными противовоспалительными средствами обеспечивает некоторое облегчение болевых ощущений у большинства пациентов. Кроме этого, может потребоваться дополнительное лечение антидепрессантами. Больным, страдающим сильными болями, резистентными к лечению, рекомендовано интратекальное введение морфина, фенола или* проведение таких нейрохирургических операций, как дорзальная ризотомия.

Лечение дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

На определенной стадии заболевания у больных PC часто развивается нейрогенный мочевой пузырь. У большинства из них нарушения мочеиспускания сохраняются длительно, что вызывает серьезные социальные проблемы. Дисфункция мочевого пузыря при PC часто имеет сложный характер и может быть следствием нарушения накопительной или сократительной его функций. При нарушении накопительной функции симптомы, как правило, носят ирритативный характер и обусловлены гиперрефлексией детрузора. При нарушении сократительной функции, «вялом мочевом пузыре» симптомы главным образом обструктивные. Нередко симптомы сочетаются, а в их основе могут лежать противоположные типы дисфункции.

Поэтому только клинических данных бывает недостаточно для назначения адекватного лечения, которое может быть диаметрально противоположным при разных типах дисфункции. Для точной диагностики необходимо урологическое обследование.

Гиперрефлексия детрузора. Пациенты с «расторможенным» мочевым пузырем и снижением его накопительной способности испытывают частые позывы на мочеиспускание. Временной мерой, используемой в крайних случаях, может быть ограничение приема жидкости. Для того, чтобы частые мочеиспускания не осложнились недержанием, больным обычно рекомендуют придерживаться выработанного режима мочеиспускания, например, опорожнять мочевой пузырь каждые 3-4 часа. Из лекарственных средств чаще всего применяют антихолинергические препараты. Прием пропантелина начинают с 15 мг 4 раза в сутки и постепенно увеличивают дозу до достижения эффекта или появления побочных эффектов.

К последним относятся нарушение аккомодации, сухость во рту, запоры, седативный эффект, спутанность. Другой препарат с аналогичным действием и побочными эффектами, – оксибутинин (дриптан). Его назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в сутки, постепенно доводя до максимальной дозы 5 мг 4 раза в сутки1. Можно также назначать препараты, антихолинергические свойства которых относятся к их побочным эффектам, например, трициклические антидепрессанты. Они применяются для одновременной терапии нейрогенного мочевого пузыря, болевых синдромов и/или поведенческих расстройств. Кроме вышеперечисленных средств, также применяется десмопрессин (адиуретин-СД) и мапротилин (мапротибене, людиомил).

При лечении антихолинергическими средствами следует помнить о том, что они могут вызвать задержку мочи, поэтому лечение проводится под контролем остаточного количества мочи в мочевом пузыре. При большом остаточном объеме мочи используют периодическую катетеризацию. Катетер Фолея, кондомный катетер для мужчин или супрапубитальный постоянный катетер устанавливают больным, которые не могут выполнять периодическую самокатетеризацию и рассчитывать на помощь ухаживающих лиц.

Задержка мочи («вялый» нейрогенный мочевой пузырь) встречается при PC несколько реже. Больные должны стараться посещать туалет каждые 3-4 часа. Для более полного опорожнения мочевого пузыря могут потребоваться две или три попытки. Пациентам рекомендован прием холинергических средств (карбахол и бетанеколхлорид), но их эффективность ограничена из-за детрузорно-сфинктерной диссинергии, а также спастичности наружного сфинктера уретры. Кроме того, их применения избегают при гипертрофии предстательной железы. В некоторых случаях помогает комбинированный прием холинергических антагонистов с а-адреноблокаторами, например, феноксибензамином или противоспастическими средствами, например, диазепамом, баклофеном, тизанидином или хлорпромазином.

К сожалению, для многих пациентов вышеперечисленные методы неэффективны и оптимальным решением проблемы является периодическая катетеризация с интервалом в 4-6ч. Если самостоятельная катетеризация или помощь ухаживающих лиц невозможна, устанавливают постоянный катетер.

Инфекции мочевых путей. У больных с нейрогенным мочевым пузырем часто наблюдается такое осложнение, как инфекции мочевых путей. Инфекционный процесс может усилить симптомы со стороны мочевого пузыря, а также парезы и спастичность нижних конечностей, что может быть ошибочно расценено как обострение PC. У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение, высокий риск развития мочевого сепсиса – состояния, угрожающего жизни. Для снижения вероятности инфицирования больным рекомендуется обильное питье для «промывания» мочевого пузыря. Следует стремиться к полному опорожнению мочевого пузыря, т. к. при остаточном объеме мочи более 50 мл в три раза возрастает частота бактериурии. Лечение антибиотиками проводится после определения чувствительности флоры, т. к. эмпирическое лечение может привести к появлению резистентных микроорганизмов.

Больным с повторными инфекциями мочевых путей требуются курсы превентивной терапии. Существует несколько способов достижения бактериостаза. Во-первых, это подкисление мочи, которое достигается приемом витамина С (1 мг 4 раза в сутки) или клюквенного сока. Цитрусовых соков, в том числе и апельсинового, следует избегать, т. к. они повышают рН мочи. Во-вторых, можно назначить метенамин (метенамина гиппурат или метенамина манделат) для образования формальдегидных солей. Если эти методы не помогают, рекомендовано профилактическое лечение антибактериальными препаратами, например, сульфаметоксазолом или триметопримом.

– Также рекомендуем “Лечение мозжечковой дисфункции при рассеянном склерозе. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза.”

Оглавление темы “Рассеянный склероз. Лечение рассеянного склероза.”:

1. Ишемический инсульт. Течение и прогноз ишемического инсульта.

2. Рассеянный склероз. Эпидемиология рассеянного склероза. Патогенез рассеянного склероза.

3. Формы рассеянного склероза. Прогноз при рассеянном склерозе. Диагностика рассеянного склероза.

4. Дифференциальный диагноз рассеянного склероза. Выявление рассеянного склероза.

5. Лечение рассеянного склероза. Симптоматическая терапия рассеянного склероза.

6. Лечение утомляемости и чувствительности к повышению температуры при рассеянном склерозе. Лечение поведенческих расстройств при рассеянном склерозе.

7. Лечение пароксизмальных нарушений при рассеянном склерозе. Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе.

8. Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

9. Лечение мозжечковой дисфункции при рассеянном склерозе. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза.

10. Профилактика обострений и прогрессирования рассеянного склероза.

Источник

Нейроурологические осложнения, как правило, сопровождают ряд заболеваний ЦНС, таких как врожденные поражения: сирингомиелия, сосудистые (инсульты), опухолевые, травматические и компрессионные (дискогенные миелопатии) виды неврологической патологии. К числу таких заболеваний относится и рассеянный склероз (РС), представляющий собой тяжелое демиелинизирующее аутоиммунное заболевание ЦНС, поражающее преимущественно генетически предрасположенных лиц молодого возраста (чаще женщин) и приводящее к стойкой инвалидизации.

Нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей (НМВП) являются одними из наиболее типичных и распространенных проявлений РС и встречаются у 60-80% больных. Эти нарушения относятся к числу весьма тяжелых инвалидизирующих осложнений заболевания, существенными сторонами которых являются не только чисто медицинские, но и психологические и психические аспекты, резко ухудшающие быт и состояние больных, их трудовую деятельность и социальную активность.

Влияние РС на урогенитальный тракт в целом варьирует от мочепузырных дисфункций, сопровождающихся нарушением произвольного характера мочеиспускания, до импотенции.

Виды урологических нарушений при РС

К числу основных видов нарушений со стороны НМВП при РС относятся детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД), арефлексия мочевого пузыря (АМП) и наиболее распространенная среди них гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря (ГРД). Выраженность соответствующих этим нарушениям клинических симптомов в значительной мере зависит от уровня демиелинизирующих поражений белого вещества в ЦНС. Характер урологических нарушений со стороны НМВП отражает прежде всего анатомическую локализацию, а также количество и размеры демиелинизирующих бляшек в головном и спинном мозге.

При нарушении функционирования нижних мотонейронов, наблюдаемом при локализации процесса в сакральной области, развивается гипоконтрактильность детрузора и АМП, сопровождающаяся перерастяжением МП, его неполным опорожнением и часто – инфицированием остаточной мочи.

Недостаточность супраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря (МП) при краниальном и надсакральном расположении РС-бляшек с вовлечением спинобульбоспинальных проводящих путей ведет к развитию ГРД, характеризующейся неспособностью удерживать даже незначительный объем мочи, частыми императивными позывами на мочеиспускание и недержанием мочи. У данной группы больных непроизвольное выделение небольшой порции мочи может возникать при физической нагрузке, кашле, чиханьи и др.

Недостаточность ретикуло-спинальной иннервации нередко вызывает нарушение синергии между наружным сфинктером уретры, образованным продольными мышцами, и детрузорной мышцей МП, а также неполную релаксацию и паралич сфинктера. Кроме того, указанные нарушения могут приводить к одновременному сокращению детрузора и наружного сфинктера – ДСД, проявляющейся клинически чувством неполного опорожнения МП, незавершенным мочеиспусканием или полной его задержкой, которая может приобретать хронический характер. К числу возможных осложнений ДСД относится появление остаточной мочи, ее инфицирование, развитие бактериального цистита и др.

Диагноз урологических нарушений при РС ставится на основании подробного анамнеза, клинических данных, а также результатов параклинических исследований и, прежде всего, урофлоуметрии.

Патофизиологические основы фармакотерапии

Консервативное лечение урологических нарушений у больных РС является основным видом медицинских мероприятий при данной патологии и чаще всего включает использование фармакологических средств (фармакотерапию), а также другие методы неоперативного лечения.

Применение лекарственных препаратов является в настоящее время ведущим среди других методов лечения урологических нарушений при РС. Использование средств различных фармакотерапевтических групп и разного механизма действия обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями урогенитального тракта, прежде всего участием различных нейрогенных структур в его иннервации, так и патогенетическими особенностями развития отдельных форм урологических нарушений, наблюдаемых у больных РС. Наряду с разными группами нейротропных и миотропных лекарственных препаратов, определенное значение при лечении данной патологии имеют и антибактериальные препараты, что связано с нередко наблюдаемыми у таких больных инфекционными поражениями мочевыводящих путей.

Как уже было отмечено выше, нарушения мочеиспускания при РС, связанные с расстройством функций МП, отражают локализацию центральных демиелинизирующих поражений (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, сопровождающихся нарушениями передачи нервных импульсов между этими отделами ЦНС и иннервируемыми органами. При этом обычно страдают функции чувствительных проводящих путей, ответственных за контроль наполнения МП, а также симпатических, парасимпатических, экстрапирамидных и спинальных путей, через которые осуществляется регуляция моторных стимулов, определяющих активность детрузорной мышцы, мускулатуры сфинктеров и тазового дна в процессах наполнения и мочеиспускания. Согласно современным представлениям, важную роль в функционировании МП как в физиологических, так и патологических условиях играет холинергическая иннервация. Сокращение детрузорной мышцы МП осуществляется, прежде всего, за счет стимуляции мускариновых холинорецепторов (М-ХР), выделяющимся из пресинаптических структур ацетилхолином (АХ). В настоящее время установлено наличие нескольких подтипов М-ХР (М1, М2, М3 и др.), различающихся как по строению, локализации и функциям, так и отношению к агонистам и антагонистам. Показано, что М1 и М2 подтипы М-ХР участвуют, главным образом, в процессах проведения нервных импульсов, тогда как ХР подтипа М3 – в активации клеток-мишеней гладкомышечных и других органов.

МП содержит М1, М2 и М3 подтипы ХР. Хотя в тканях этого органа преобладают М2 рецепторы (около 80%), его сокращения осуществляются благодаря активации относительно небольшой популяции М3 ХР.

Адренергическая (симпатическая) иннервация детрузорной мышцы МП по сравнению с холинергической представлена в значительно меньшем объеме. Однако нейропередатчик в адренергических синапсах – норадреналин (НА) может играть ингибирующую роль в функционировании МП как за счет торможения по механизму обратной связи передачи нервных импульсов в парасимпатических ганглиях, так и, возможно, благодаря стимуляции b-адренорецепторов, приводящей к расслаблению детрузора в фазу наполнения МП. В противоположность ситуации с детрузором МП, в мышцах дна МП, предстательной железе и уретре, играющих важную роль в удержании мочи, широко представдены b-адренорецепторы.

Именно указанные особенности парасимпатической и симпатической иннервации органов НМВП являются основой для выбора лекарственных препаратов различного механизма действия для лечения урологических нарушений у больных РС.

Выбор лекарственного препарата

Индивидуализации и оптимизации фармакотерапии в значительной мере способствует использование функциональной классификации урологических нарушений, которые подразделяют на:

• нарушения способности к накоплению мочи в МП,

• нарушения способности осуществлять опорожнение МП,

• комбинацию обоих типов нарушений.

При умеренной выраженности перечисленных нарушений подбор лекарственного препарата осуществляется эмпирически, методом проб и ошибок. Однако при тяжелых формах урологических нарушений, подтвержденных данными исследования уродинамики, обычно прибегают к комбинированной фармакотерапии, включающей использование лекарственных средств, воздействующих на различные механизмы регуляции функций МП (см.таблицу 1).

Характеризуя в целом лекарственные средства, применяемые для лечения урологических осложнений РС, необходимо отметить, что, несмотря на оказываемый ими в той или иной мере терапевтический эффект, ни одно из них не отвечает в полном объеме современным критериям эффективности и переносимости. Именно недостаточная эффективность либо связанные с основным механизмом действия и особенностями фармакокинетики побочные эффекты не только применяемых в течение многих лет, но и современных лекарственных препаратов являются причиной отмены или ограничения их использования у больных РС с урологическими осложнениями.

Тем не менее, имеющиеся в настоящее время лекарственные препараты позволяют в значительной мере решать проблемы, связанные с нарушениями мочеиспускания у больных РС.

Антихолинергические препараты

Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения нестабильного МП вообще и ГРД при РС, в частности, являются антихолинергические препараты, в литературе нередко обозначаемые как холинолитические, холиноблокирующие или антимускариновые средства. Эти препараты блокируют М-ХР с разной степенью органной специфичности и избирательности в отношении разных подтипов. За счет этого достигается уменьшение или полное предупреждение действия АХ на детрузорную мышцу МП, что вызывает уменьшение ее сократимости в условиях гиперрефлексии. Блокада М-ХР ведет к снижению тонуса МП (так как антихолинергические препараты, как правило, обладают миотропными спазмолитическими свойствами), подавлению непроизвольных позывов на мочеиспускание и уменьшению их частоты, увеличивает объем наполнения МП.

Несмотря на достаточно хорошую в целом клиническую эффективность, использование этих препаратов, в том числе наиболее широко применяемого оксибутинина (клиническая эффективность которого у больных с ГРД, по данным контролируемых исследований, достигает в среднем 67%), в ряде случаев ограничивается характерными для всех антихолинергических средств побочными эффектами. В частности, при применении оксибутинина, сочетающего умеренную миотропную спазмолитическую активность с относительно избирательными блокирующими М3-ХР свойствами, у 50-70% пациентов отмечаются характерные побочные эффекты (наиболее часто – сухость во рту). К числу других системных побочных эффектов антихолинергических препаратов, блокирующих М-ХР разных органов (экзокринные железы, глаза, сердце, ЖКТ и др.), относятся нарушения четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость) и др. Все указанные побочные эффекты объясняются недостаточной избирательностью действия, особенно “старых” препаратов этой группы и реже встречаются при использовании более современного препарата оксибутинина. Но даже в случае с этим препаратом частые побочные эффекты ведут к ухудшению восприятия больными данного вида фармакотерапии. В клинических исследованиях около 1/3 больных прекращали прием оксибутинина из-за плохой переносимости препарата. По-видимому, в рутинной поликлинической практике этот показатель среди больных, прекращающих прием антихолинергических препаратов, еще выше.

Для предупреждения или снижения частоты и выраженности побочных эффектов терапии приобретают большое значение индивидуальный подбор дозировок препаратов, а также информирование пациента о мерах предосторожности при их применении, соблюдении временных интервалов между приемами, а также необходимости постепенного, в течение нескольких недель повышения дозы до появления сухости во рту, являющейся признаком достижения максимальной дозы. В случае с оксибутинином максимальная доза обычно составляет 5-10 мг 2-3 раза в день. Действие препарата развивается постепенно в течение нескольких недель.

В последние годы для лечения гиперреактивного МП предложен новый антихолинергический препарат толтеродин (Детрузитол), являющийся смешанным антагонистом М2 и М3 ХР и отличающийся от оксибутинина по данным фармакологических исследований отчетливой органной специфичностью действия в отношении МП. Дозы толтеродина, вызывающие ограничение реализуемых через холинергические механизмы сократительных реакций мускулатуры МП существенно ниже, чем вызывающие антихолинергические эффекты в других органах (слюнные железы, глаза и др.). В этом отношении данный препарат существенно отличается от оксибутинина, оказывающего в равной степени выраженное влияние на холинергические структуры разных органов, имеющих М-ХР.

Клиническая эффективность толтеродина была подтверждена в ряде контролируемых испытаний. Одновременно у этого препарата была установлена лучшая, чем у оксибутинина, переносимость. Его обычно применяют в дозе 2 мг 2 раза в день длительно. Эффект наступает относительно быстро (на 1-2-й неделе применения), однако, как и в случае с оксибутинином, максимальной выраженности достигает к 5-8-й неделе лечения. Препарат достаточно хорошо переносится, о чем свидетельствуют результаты клинических испытаний, в рамках которых 6- и 12-месячный курсы лечения закончили 83 и 70% пациентов соответственно. Эти данные свидетельствуют и о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Частота побочных эффектов при применении толтеродина (в дозе 2 мг 2 раза в день) практически не отличается от группы плацебо за исключением сухости во рту (16 и 39% соответственно) и значительно ниже, чем в группе больных, получавших оксибутинин в дозе 5 мг 3 раза в день (сухость во рту у 78% больных). Тем не менее, эффективность толтеродина для лечения урологических нарушений при РС нуждается в дальнейшем изучении.

Другие из указанных выше препаратов антихолинергического действия уступают как по эффективности, так и по переносимости оксибутинину.

Необходимо отметить, что антихолинергические средства с осторожностью применяют у пациентов с сердечными аритмиями; противопоказанием к их назначению является закрытоугольная глаукома.

Препараты других групп

В случаях недостаточной эффективности монотерапии с помощью антихолинергических средств лечебное действие при ГРД у больных с РС может быть достигнуто включением в терапию миотропных спазмолитических препаратов, таких как флавоксат, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры НМВП, противерин и др., а также антагонистов кальция (нифедипин и др.). Противерин, наряду с расслаблением гладкой мускулатуры, блокирует кальциевые каналы. Как было показано, применение препарата увеличивает объем мочи в МП при первом позыве на мочеиспускание, что ведет к снижению его частоты. Несмотря на удовлетворительную в целом переносимость данного препарата, при его применении может наблюдаться нарушение четкости зрения, связанное с антимускариновыми свойствами.

Симптомы ГРД могут уменьшаться при включении в комплексную фармакотерапию агонистов ГАМК, таких как диазепам. В отдельных случаях при комбинированной терапии урологических расстройств при РС, особенно при наличии у пациентов с ГРД проявлений депрессии, используют трициклические антидепрессанты, из которых лучше изучен и чаще других применяют имипрамин. Этот препарат сочетает умеренные антиадренергические и антимускариновые свойства с блокирующим влиянием на Са++ и К+-каналы, а также с ингибированием обратного захвата моноаминов в нервных синапсах. Применение антидепрессантов способствует не только улучшению функционирования МП, но и нормализации настроения пациентов. Однако зачастую их использование ограничено рядом побочных эффектов, включая кардиотоксическое действие и повышение риска аритмий у предрасположенных больных.

В комплексной терапии нарушений функций МП при РС у пациентов со спастичностью мышц тазового дна может быть использован баклофен, который применяют как внутрь, так и интратекально (10-100 мг в сутки). Этот препарат относится к группе центральных миорелаксантов и антиспастических средств. Он оказывает ингибирующее влияние на моно- и полисинаптические рефлексы на спинальном уровне, как полагают, за счет гиперполяризации афферентных нервных волокон.

У некоторых больных с нарушениями опорожнения МП, связанными с недостаточностью сфинктеров МП и уретры, имеющими адренергическую иннервацию, может быть показано использование a-блокирующих препаратов (феноксибензамин и др.). Механизм действия препаратов этой группы связан с блокадой a-адренорецепторов органов, получающих иннервацию от спинальных симпатических нервов поясничной и тазовой областей.

Определенный практический интерес представляет и использование у пациентов с мочепузырными нарушениями при РС фармакологических препаратов иной направленности действия. К их числу относится препарат десмопрессин, применяемый с целью ограничения образования мочи. Этот препарат представляет собой синтетический аналог антидиуретического гормона и уменьшает образование мочи за счет повышения реабсорбции воды в собирательных канальцах почек. Его используют, в частности, при лечении никтурии у больных РС. При его применении возможно развитие гипонатрийурии, в связи с чем в процессе лечения рекомендуется контролировать уровень натрия в плазме крови. Использование десмопрессина должно проводиться с осторожностью у больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и почечной патологией. Его не назначают пациентам старших возрастных групп.

Таким образом, фармакотерапия урологических нарушений при РС включает лекарственные средства различного механизма действия, среди которых наиболее широко используются антихолинергические препараты.

Толтеродин –

Детрузитол (торговое название)

Нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей встречаются у 60-80% больных рассеянным склерозом

В фармакотерапии урологических нарушений при РС широко используются антихолинергические препараты

Просмотреть [ t234.gif ]

Источник