Непроизвольный центр мочеиспускания расположен
Хранение мочи и периодическое опорожнение мочевого пузыря (МП) зависят от координированной работы гладких и поперечнополосатых мышц, условно разделенных на два структурно функциональных отдела: резервуара (мочевой пузырь) и выпускной системы, состоящей из шейки МП, уретры и наружного сфинктера мочеиспускательного канала. За координированную работу вышеперечисленных структур отвечают сложные нейронные системы управления, расположенные в периферических ганглиях, спинном и головном мозге.
Обеспечение сознательного контроля мочеиспускания требует сложных взаимодействий между вегетативным (симпатика и парасимпатика) и соматическим отделами нервной системы.
Симпатические нервные волокна берут свое начало из боковых рогов грудопоясничного отдела (спинномозговой центр Якобсона) и ганглиях нижнего брыжеечного сплетения и достигают МП в составе подчревного нерва. Симпатические постганглионарные нервы выделяют норадреналин, который активирует β-адренергические рецепторы, ингибирующие сокращение детрузорной мышцы, и α-адренергические рецепторы, возбуждающие мускулатуру уретры и шейки МП. Симпатическое воздействие приводит к расслаблению мышцы, изгоняющей мочу, сокращению мускулатуры уретры и шейки МП и ингибированию интрамуральных ганглиев МП.
Центральный отдел парасимпатической иннервации МП располагается в промежуточных ядрах крестцовых сегментов. Холинергические преганглионарные волокна из промежуточных ядер посылают свои аксоны через тазовые нервы к ганглиозным клеткам тазового сплетения и интрамуральным нейронам в стенке мочевого пузыря. Ганглиозные клетки в свою очередь возбуждают детрузор мочевого пузыря, что приводит к его сокращению с последующим опорожнением. Основными медиаторами парасимпатической нервной системы тут являются ацетилхолин и другие нехолинергические медиаторы. Ацетилхолин действует опосредованно, возбуждая M3-холинорецепторы клеток детрузора. Парасимпатические нервные окончания в нервно-мышечных синапсах и в парасимпатических ганглиях тоже имеют холинорецепторы, возбуждение этих рецепторов на нервных окончаниях может усиливать (через рецепторы М1) или подавлять (через рецепторы М4) высвобождение медиаторов в зависимости от интенсивности нейронного возбуждения. Основной нехолинергический медиатор это АТФ, который активирует внутриклеточную пуринергическую систему через возбуждение P2X рецепторов и тоже способствует сокращению детрузора. Парасимпатические волокна вызывают расслабление ГМК уретры путем высвобождения оксида азота (NO).
Аксоны соматических двигательных нейронов передних рогов крестцовых сегментов S2-S4 (ядро Онуфа) проходят в срамном нерве и иннервируют поперечно-полосатые мышцы наружного уретрального сфинктера. Нейроны более медиально расположенного моторного ядра на том же уровне позвоночника иннервируют мускулатуру тазового дна.
Афферентные пути НМП состоят из цепочек чувствительных нейронов. Первые нейроны, располагающиеся в спинальных ганглиях на уровне S2-S4 и T11-L2, реагируют на пассивное растяжение и активное сокращение мышц МП и передают эту информацию на нейроны второго и третьего порядка. Эти нейроны обеспечивают координированную работу спинальных рефлексов и восходят к вышележащим структурам головного мозга, контролирующих фазы накопления и опорожнения МП. Наиболее важные афферентные волокна от мочевого пузыря идут в составе тазового нерва, в то время как чувствительность от шейки МП и уретры передается по срамным и подчревным нервам. Афферентные волокна этих нервов состоят из миелинизированных (Аδ) и немиелинизированных (С) аксонов. Aδ-волокна передают информацию о наполнении мочевого пузыря. С-волокна нечувствительны к изменению объема мочевого пузыря в физиологических условиях, поэтому они называются «тихими». Они реагируют главным образом на патологические стимулы, такие как химическое раздражение или охлаждение.
Рисунок 1 | Иннервация нижних мочевыводящих путей.
Специфический и неспецифический восходящий супраспинальный сенсорный путь
Одни спинномозговые промежуточные нейроны посылают восходящие волокна к определенным областям моста и среднего мозга, участвующим в мочеиспускании. Другие промежуточные нейроны передают информацию из нижних мочевыводящих путей в структуры переднего мозга, включая таламус и гипоталамус. Спиноталамический и спиногипоталамический тракты хотя и не играют главную роль в мочеиспускании, но могут включаться в сознательный контроль полноты мочевого пузыря. Чувствительные зоны коры ГМ через спиноталамический тракт информируются о состоянии наполнения МП.
Мостовой центр мочеиспускания (МЦМ) и его нисходящие спинномозговые двигательные пути
Впервые центр управления мочеиспусканием был открыт в дорсальной части моста Баррингтоном в 1925 году и с тех пор называется мостовым центром мочеиспускания или ядром Баррингтона. МЦМ располагается в области покрышки моста. Нейроны МЦМ имеют нисходящие возбуждающие синаптические контакты с клетками парасимпатических преганглионарных мотонейронов, иннервирующих постганглионарные клетки мочевого пузыря. Электрическая и химическая стимуляция МЦМ у крыс и кошек инициирует сокращение мочевого пузыря и расслабляет сфинктер уретры имитируя нормальное мочеиспускание. Цикл рефлекса мочеиспускания состоит из трех фаз, контролируемых различными центральными механизмами: фаза реализации безопасной среды – для начала мочеиспускания человеку необходимо осознание, что окружающие обстановка комфортна; фаза релаксации наружного уретрального сфинктера; и фаза сокращения мышцы, выталкивающей мочу. Процесс нормального мочеиспускания невозможен без какой-либо из этих фаз. МЦМ является командным центром мочеиспускания, который контролирует последовательное переключение фазы расслабления наружного уретрального сфинктера на фазу сокращения детрузорной мышцы.
Мостовой центр удержания мочи (МЦУ) и его нисходящие спинномозговые двигательные пути
Его роль заключается в расслаблении детрузора и сокращении наружного уретрального сфинктера. МЦУ располагается вентролатеральней МЦМ. Синапсы волокон МЦУ возбуждают ядро Онуфа в крестцовых сегментах спинного мозга, повышая таким образом тонус наружного сфинктера уретры. Стимуляция области МЦУ останавливает мочеиспускание, возбуждает мышцы тазового дна и сокращает уретральный сфинктер. Наоборот, двусторонние поражения МЦУ вызывают недержание мочи, чрезмерную детрузорную активность, невозможность хранения мочи и снижение тонуса уретрального сфинктера. На сегодняшний день нет анатомических доказательств связи между МЦУ и МЦМ, и было высказано предположение, что эти центры функционально независимы.
Роль кортикальных областей
Наиболее частые симптомы поражения кортикальных областей ГМ это поллакиурия и ургентное недержание мочи. Поэтому Andrew и Nathan выдвинули гипотезу, что отсоединение лобной или передней поясной извилины от гипоталамуса приводит к непроизвольному началу мочеиспускания [3]. Действительно, префронтальная кора головного мозга человека и передняя поясная извилина активируются во время мочеиспускания [4].
Мозжечок и базальные ганглии
Существует ряд исследований о том, что мозжечок и базальные ганглии оказывают в основном ингибирующее действие на мочевой пузырь. Мозжечковая патология приводит к увеличению частоты мочеиспускания и ургентному недержанию мочи. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря также встречаются при болезни Паркинсона. Поскольку нет прямых связей этих областей с МЦМ, ингибирующее влияние, вероятно, косвенное через структуры переднего и среднего мозга.
Рисунок 2 | Предположительное схематическое изображение связей между различными структурами переднего мозга и ствола мозга, которые участвуют в контроле мочеиспускания.
- Liao L., Madersbacher H. (ed.). Neurourology: Theory and Practice. – Springer, 2019.
- Clare J. Fowler et al. The neural control of micturition. – Nature Reviews | Neuroscience, volume 9. – June 2008.
- Andrew J, Nathan PW. Lesions of the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defecation. Brain. 1964;87:233-62.
- Griffiths, Derek J. “Use of al imaging to monitor central control of voiding in humans.” Urinary Tract. Springer, Berlin, Heidelberg, 2011. 81-97.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Удержание мочи
Удержание мочи в мочевом пути, выделение мочи регулируется вегетативной нервной системой и соматической нервной системой. Их тесное взаимодействие обеспечивает физиологическую координацию деятельности мускулатуры мочевого пузыря, сфинктеров мочеиспускательного канала. Большое значение в процессе мочеиспускания играют поперечно-полосатые мышцы брюшного пресса, промежности, мочеполовой диафрагмы.
Произвольное и непроизвольное мочеисускание
Мочеиспускание осуществляется рефлекторным путем. Оно бывает произвольным и непроизвольным. Мочеиспускание происходит за счет сокращения и расслабления определенных мышечных групп, которые образуют стенки мочевого пузыря, сфинктеры шейки мочевого пузыря и уретры (внутренний сфинктер уретры и наружный сфинктер уретры). Гладкая мускулатура мочевого пузыря, состоящая из детрузора и внутреннего сфинктера, имеет вегетативную симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Парасимпатические центры располагаются в боковых рогах 2 – 4 крестцовых (S 2 – S 4) сегментов спинного мозга. От боковых рогов спинного мозга преганглионарные волокна идут в составе передних корешков, затем отделяются от них в виде тазовых внутренностных нервов, вступают во внутриорганный узел мочепузырного сплетения. Затем потсганглионарные волокна заканчиваются в гладкой мускулатуре мочевого пузыря. Нервные импульсы парасимпатических волокон вызывают сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Это сопровождается опорожнением мочевого пузыря. Симпатические центры располагаются в области 1 – 2 поясничных (L1 – L 2) сегментов спинного мозга, откуда выходят симпатические волокна, идут в составе передних корешков, отделяются от них в виде белых соединительных ветвей, проходят без перерыва через поясничные узлы симпатического ствола и в составе брыжеечных нервов достигают нижнего брыжеечного узла. От нижнего брыжеечного узла постганглионарные волокна в составе подчревных нервов достигают гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Импульсы от симпатических волокон расслабляют детрузор и сокращают внутренний сфинктер. В результате этого происходит задержка мочи.
Роль симпатической и парасимпатической нервной системы
Сарклиник считает, что в регуляции рефлекторной деятельности мочевого пузыря большую роль играет парасимпатическая нервная система и парасимпатическая иннервация. Симпатическая нервная система осуществляет преимущественно регуляцию просвета сосудов мочевого пузыря, а также иннервирует мышцы пузырного треугольника. Кроме нисходящих эфферентных вегетативных импульсов на гладкую мускулатуру мочевого пузыря существуют также восходящие афферентные воздействия на вегетативные спинальные центры и супрасегментарные отделы нервной системы на уровне ствола и подкорковых структур. Восходящая цепочка импульсов идет от интерорецепторов мочевого пузыря, идет в восходящем направлении, достигает сначала вегетативных центров спинного мозга, а далее гипоталамолимбических структур.
Произвольная иннервация при акте мочеиспускания
Произвольная иннервация при акте мочеиспускания осуществляется по следующему механизму. От рецепторов наружного сфинктера мочевого пузыря через половой нерв чувствительные волокна направляются в спинной мозг ко 2 – 4 крестцовым сегментам (S2 – S4), далее по задним и боковым канатикам достигают сводчатой извилины. Сводчатая извилина является сенсорной областью мочеиспускания. Далее по ассоциативным волокнам импульсы поступают в двигательную корковую зону мочевого пузыря, она располагается в парацентральной дольке рядом с проекцией стопы. Специалисты частной медицинской практики Сарклиник считают, что корковый центр мочеиспускания также располагается в предцентральной извилине около проекции мышц бедра и тормозит произвольное мочеиспускание. Нисходящие волокна от корковых центров мочеиспускания по системе пирамидного пути направляются к клеткам передних рогов спинного мозга на уровне 2 – 4 крестцовых сегментов (S2 – S4), далее идут вместе с передними корешками и достигают наружного сфинктера мочевого пузыря, обеспечивая позыв на мочеиспускание. Рецепторы наружного сфинктера мочевого пузыря имеют двустороннее корковое представительство, поэтому при одностороннем спинальном поражении выше вегетативных непроизвольно-рецепторных центров произвольное мочеиспускание чаще не нарушено.
Механизм возникновения недержания мочи, почему происходит, бывает недержание мочи?
Механизмы возникновения разнообразных видов недержания мочи основываются на физиологических механизмах рефлекторного выделения мочи в раннем послеродовом периоде. В течение первых 6 месяцев жизни ребенка мочеиспускание осуществляется автоматически по типу безусловного рефлекса с частотой от 15 до 20 раз в сутки. С 6 месяцев до 12 месяцев в дневное время дети перед мочеиспусканием начинают проявлять определенное беспокойство. Они потягиваются, кряхтят, произносят различные звуки, елозят. Во втором полугодии жизни возникает субъективное ощущение позыва на мочеиспускание и начинает вырабатываться условный рефлекс. В ночное время дети в этом возрасте продолжают мочиться в постель, что свидетельствует о функционировании только спинальных механизмов. Постепенно потребность к мочеиспусканию на короткий период времени может подавляться, и формируется навык опрятности сначала в дневное время, а позже и в ночное время. В возрасте 2 года здоровый ребенок обычно уже не мочится непроизвольно ни ночью, ни днем. При тяжелых соматических заболеваниях может наступать временная утрата произвольного мочеиспускания.
Недержание мочи может быть связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале, а также сфинктерном аппарате, что приводит к нарушению функции замыкательного аппарата. Недержание мочи может быть связано с ослаблением и дислокацией связочного аппарата уретровезикального сегмента и неизмененного мочеиспускательного канала.
Лечение недержания мочи в Саратове
Сарклиник (Саратов, Россия) проводит лечение недержания мочи в Саратове. Если у Вас частое затрудненное мочеиспускание, боль после или во время мочеиспускания, частое мочеиспускание, жжение, рези, частые позывы, кровь, болезненное учащенное мочеиспускание, проблемы с мочеиспусканием, ночной энурез, обращайтесь в Сарклиник.
Запись на консультации. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Похожие записи:
Nocturnal enuresis, urinary incontinence, children´s enuresis, treatment
Где в Саратове можно вылечить нервы
Виды недержания мочи, формы, международная классификация, лечение в Саратове, России
Синдром Мебиуса, лечение синдрома Мебиуса, врожденный паралич лицевого нерва, синдром Поланда
Агнозия: зрительная, слуховая агнозия, лечение агнозии
Написать комментарий
Ваш не будет опубликован. Обязательные поля отмечены символом *
Источник
Расстройства мочеиспускания – частая проблема, встречающаяся у мужчин и женщин во всем мире. По данным мировой статистики, у 24% женщин до 60 лет и более чем у 50% женщин после 60 лет имеются нарушения процессов накопления и удержания мочи.
Любые формы нарушений мочеиспускания, хотя и не несут угрозу жизни, но значительно снижают качество жизни, создают психологические проблемы, нарушают социальную адаптацию вплоть до разрушения семейных и рабочих отношений. Стеснение и стыд от проблемы мешают пациентам обращаться за помощью к специалистам, еще больше погружая их в кажущуюся «неизлечимость» и безвыходность.
Согласно законам нормальной физиологии, функции мочевого пузыря обеспечиваются антагонистическим влиянием двух отделов нервной системы – симпатической и парасимпатической. Симпатическая нервная система регулирует расслабление детрузора и сокращение внутреннего уретрального сфинктера (обеспечивая удержание мочи), а парасимпатическая – сокращение детрузора и расслабление наружного сфинктера (обеспечивая опорожнение пузыря). В нормальных условиях доминирует преимущественно симпатическая система. При наполнении мочевого пузыря происходит растяжение его стенки, и импульсы от рецепторов, расположенных в стенке, по афферентным волокнам достигают крестцового отдела спинного мозга. Далее они достигают центров мочеиспускания, расположенных в коре и области моста головного мозга. Из корковых структур по эфферентным волокнам импульсы поступают в спинной мозг и далее по ветви срамного нерва передаются на наружный сфинктер уретры и мышцы тазового дна.
В мочевом пузыре имеется несколько видов рецепторов
- Альфа – адренорецепторы расположены, главным образом, в основании мочевого пузыря, его шейке и проксимальной части мочеиспускательного канала. Блокада этих рецепторов приводит к сокращению внутреннего сфинктера.
- Бета – адренорецепторы сконцентрированы в области тела и дна мочевого пузыря. Их стимуляция ведет к расслаблению детрузора.
- М – холинорецепторы равномерно расположены в мышечной стенке мочевого пузыря и почти не встречаются в области его основания и в уретре. Их стимуляция ведет к сокращению детрузора.
При «поломке» элементов нервной регуляции на любом уровне (рецепторного аппарата мочевого пузыря, нервных сплетений, на уровне спинного и головного мозга) происходит нарушение нормального процесса мочеиспускания, проявляющееся различными симптомами.
Все расстройства мочеиспускания можно условно разделить на две большие группы:
- нарушение наполнения мочевого пузыря и накопления мочи,
- нарушение опорожнения мочевого пузыря.
Среди нарушений мочеиспускания встречаются следующие состояния:
- Сенсорные расстройства мочеиспускания (ГАМП без детрузорной гиперактивности, гипосенсорная форма).
- Сфинктерно-детрузорная диссенергия.
- Дизритмия мочеиспускания.
- Моторные детрузорные расстройства мочеиспускания (детрузорная гиперактивность, гипотония детрузора).
- Моторные сфинктерные расстройства мочеиспускания (стрессовое недержание мочи).
Диагностика
Для точной диагностики заболевания недостаточно лишь сбора жалоб пациента, изучения анамнеза и результатов физикального осмотра.
Необходимо комплексное обследование:
- общеклинические анализы мочи и крови,
- микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам в случае ее нестерильности,
- УЗИ органов малого таза, причём, иногда требуется выполнить доплерографию сосудов малого таза,
- в некоторых случаях необходима цистоскопия,
- индивидуально решается вопрос о консультации пациента у других специалистов (гинеколога, невролога, психотерапевта, эндокринолога и др.)
Наиболее информативным методом исследования нарушений мочеиспускания является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), позволяющее дифференцировать характер этих нарушений, степень их выраженности, а также наметить план дальнейшего лечения. Исследование включает в себя регистрацию изменений, происходящих при наполнении и опорожнении мочевого пузыря, измерение внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления во время этих процессов, а также измерение скорости потока мочи при мочеиспускании. Данные отображаются в виде графиков. Затем происходит оценка полученных результатов с определением отклонений от физиологических норм и определением характера нарушений мочеиспускания. Роль КУДИ трудно переоценить в диагностике вышеописанных состояний.
Источник