Неинвазивная карцинома мочевого пузыря

Что такое неинвазивный (поверхностный) рак мочевого пузыря?

Неинвазивный рак мочевого пузыря – онкологическое заболевание, характеризующееся изменениями поверхностного (слизистого и/или подслизистого) слоя стенки мочевого пузыря и развитием злокачественной опухоли, способной к дальнейшему развитию в инвазивный (глубокий) рак мочевого пузыря и к метастазированию (распространению по организму).

На сколько распространено это заболевание?

Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкологических заболеваний мочеполовой системы, достигая 6,2% от общего количества онкологических заболеваний. Ежегодно в мире выявляется около 275 тысяч человек, страдающих этим заболеванием, из них около 108 тысяч человек умирают. Заболевание чаще встречается у мужчин в соотношении 3:1 по сравнению с женщинами. Средний возраст впервые выявленного рака мочевого пузыря составляет 68 лет, частота выявления заболевания увеличивается с возрастом. На поверхностный рак мочевого пузыря приходится до 75% всех случаев заболевания.

Факторы риска развития поверхностного рака мочевого пузыря.

Одними из первых доказанных факторов риска развития заболевания были ароматические амины и, как следствие, к группе риска развития заболевания относят людей, работающих в металлургической, печатной, лакокрасочной, газовой промышленностях, а также людей, контактирующих с производными ароматических аминов.

Следующим фактором риска является курение, которое утраивает риск развития рака мочевого пузыря и заметно увеличивает смертность от заболевания, особенно у женщин.

Хронический цистит, связанный с наличием мочевого катетера или камней мочевого пузыря также относится к факторам риска.

По данным нескольких групп исследователей отмечается связь (от 2% до 35% случаев заболевания) развития рака мочевого пузыря с наличием у человека вирусов папилломы человека.

К дополнительным факторам риска у женщин относят применение лучевой терапии по поводу рака шейки матки или рака яичника, которая увеличивает вероятность развития рака мочевого пузыря в 2 раза по сравнению с женщинами, перенесшими только оперативное лечение вышеперечисленных заболеваний.

Симптомы рака мочевого пузыря?

Наиболее частый признак – гематурия (наличие примеси крови в моче), видимая глазом или определяемая по результатам анализов мочи.
Ирритативные (раздражающие) симптомы – болезненное мочеиспускание, частые нестерпимые позывы к мочеиспусканию, боль в низу живота, над лоном.

Довольно часто, особенно в начальной стадии, рак мочевого пузыря протекает без всяких симптомов и является случайной находкой после выполнения анализов мочи (примесь крови в моче), цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря.

Бывают ли подобные симптомы при других заболеваниях?

Да, урологи дифференцируют рак мочевого пузыря со следующими заболеваниями:

геморрагический цистит.
мочекаменная болезнь.
травма мочеточника.
рак почки.
инфекции мочеполовой системы.

Что делать при появлении симптомов заболевания?

Прежде всего, следует, как можно раньше обратиться к урологу и пройти полноценное обследование.

В чем заключается обследование при подозрении на рак мочевого пузыря?

Диагностика рака мочевого пузыря начинается с оценки предрасполагающих факторов заболевания, сбора жалоб пациента, осмотра пациента, пальпации лимфатических узлов.

Выполняются лабораторные исследования – общий анализ мочи, посев мочи на флору (при подозрении на наличие инфекции мочевой системы), цитологический анализ мочи (определение в моче наличия опухолевых клеток), осуществляется определение в моче маркеров рака мочевого пузыря или опухолевых антигенов, биохимические анализы крови для определения функционального состояния почек и печени.

Проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы, рентгенологические исследования – обзорная и внутривенная урография (с внутривенным введением контрастного вещества для оценки состояния мочевой системы) или компьютерная томография с контрастированием (обладает более высокой информативностью по сравнению с УЗИ и урографией). Магниторезонансная томография (МРТ) – метод, позволяющий выявить наличие мелких опухолей в почке и мочеточнике, определить распространенность опухоли, поражение мышечного слоя мочевого пузыря.

При наличии противопоказаний к выполнению исследований с внутривенным введением контрастных веществ, проводят ретроградную пиелографию (с введением контрастного вещества через мочевой пузырь).

Одним из основных инструментальных методов диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия – визуальный осмотр мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, определение размеров, типа роста, контуров, количества опухолей. Цистоскопия часто сочетается со следующей процедурой, которая может иметь диагностическое и лечебное значение. Это трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря, при которой все опухоли, выявленные при цистоскопии, резецируются (удаляются специальной петлей-электроножом) на всю глубину. Эта процедура еще называется ТУР-биопсия мочевого пузыря. Полученный таким образом материал подвергается гистологическому исследованию, когда определяется тип, степень злокачественности, распространение и глубина проникновения опухоли в стенку мочевого пузыря. По результатам гистологического исследования планируется дальнейшая тактика лечения.

Какие существуют методы лечения поверхностного рака мочевого пузыря?

Если по результатам гистологического исследования оказывается. Что опухоль находилась в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря, она расценивается как поверхностная и после ТУР применяются следующие методы лечения:

Консервативные методы лечения (без операции)

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ – в виде инстилляций (введение препарата в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал). Этот метод лечения противопоказан при наличии у пациента гематурии, активных форм туберкулеза. Метод обладает высокой терапевтической эффективностью, показывая результаты безрецидивных (без возобновления заболевания после лечения) случаев 70% и 30% в течение 5 и 10 лет соответственно.
внутрипузырная химиотерапия – введение химиопрепаратов в мочевой пузырь, обладает меньшей эффективностью по сравнению с терапией БЦЖ.

Оперативное лечение:

Эндоскопические методы лечения:

Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря – применяется для удаления видимых глазом опухолей, диагностики, стадирования заболевания.
Электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря.
Лазерная коагуляция опухоли мочевого пузыря – методы применимы для лечения небольших, папиллярных опухолей.

Открытые операции

радикальная цистэктомия – удаление мочевого пузыря. Метод применяется при больших поверхностных опухолях мочевого пузыря, при вовлечении в процесс мочеиспускательного канала и/или неэффективности БЦЖ-терапии. При данном виде лечения 5-летняя выживаемость составляет 90%.

Следует ли наблюдаться после лечения?

Да, Вам потребуется наблюдение у врача до конца жизни. Необходимо выполнять цистоскопию и анализ мочи на наличие опухолевых клеток (цитологическое исследование) каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, и затем однократно ежегодно. В последние годы в диагностике и динамическом наблюдении все активнее используется сочетание цистоскопии и специальных маркеров рака мочевого пузыря в моче. Для этой цели используются специальные тест системы, например Bard BTA (Bard, США) или BladderCheck, Matritech, США.

В какие органы метастазирует (распространяется) рак мочевого пузыря?

При поверхностном раке мочевого пузыря метастазы определяются примерно в 5% случаев заболевания. Наиболее часто рак мочевого пузыря метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень, кости, в нервную систему.

Каков процент рецидивов при поверхностном раке мочевого пузыря?

Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря достаточно высока и зависит от нескольких факторов, длительности и качества послеоперационного наблюдения. По данным литературы процент рецидивов в течение 5, 10 и 15 лет после операции составляет в среднем 65%, 81% и 88% соответственно. Основной процент рецидивов выявляется в первые 5 лет после ТУР.

Какие существуют методы профилактики и лечения рецидивов?

К основными методами послеоперационной профилактики и лечения поверхностного рака мочевого пузыря относят:

раннее послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепаратов.
отсроченное (через 3 недели) внутрипузырное лечение БЦЖ по схеме.
регулярное наблюдение у врача с выполнением всех необходимых контрольных обследований.

От чего зависит дальнейший прогноз заболевания и возможность рецидивирования заболевания?

Основными прогностическими факторами являются степень и стадия заболевания. Дополнительные факторы риска рецидивирования заболевания – размер, распространенность, количество опухолей, период до развития рецидива. Прогноз 5- летней выживаемости при поверхностном раке мочевого пузыря составляет 82%. При наличии выявленных метастазов большинство пациентов погибают в течение первых 2-х лет, несмотря на проводимую химиотерапию. У 25% пациентов с выявленными метастазами только в лимфатических узлах продолжительность жизни составляет более 5 лет.

Запись на прием в один клик

Источник

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер

МГМСУ, Москва

Рак мочевого пузыря в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8-ое место у мужчин и 18-ое – у женщин. С 1990 по 1998 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась на 34,8% и продолжает увеличиваться в среднем на 13% в год.

Рак мочевого пузыря в первую очередь поражает мужчин. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, равняется 88:12. Причина возникновения рака неизвестна, но абсолютно доказанными являются профессиональные вредности. Сегодня известны около 40 профессий с высоким риском заболеваемости раком мочевого пузыря, большинство из которых относятся к резиновой и красильной промышленности. Ведущее значение в этиологии рака мочевого пузыря имеют курение и привычка длительно задерживать мочу в мочевом пузыре.

Согласно современной клинической классификации рака мочевого пузыря, к поверхностным относятся опухоли, не выходящие за пределы слизистой оболочки: Та (неинвазивная папиллярная карцинома), Тis (карцинома in situ) и Т1 (опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань). Помимо глубины инвазии, большое значение в отношении прогноза эффективности лечения и продолжительности жизни имеет степень дифференцировки опухоли, обозначаемая G и измеряющаяся в баллах от 1 до 4.

Сложность диагностики рака мочевого пузыря на начальных стадиях объясняется бессимптомной картиной заболевания. У большинства пациентов причиной обращения к урологу служит гематурия, появляющаяся, чаще всего, на II-III стадиях заболевания. Помимо стандартного общего обследования, пациенты с подозрением на рак мочевого пузыря должны подвергаться специфическому обследованию, включающему цитологическое исследование мочи, иммунохроматографическое исследование на наличие гена опухоли мочевого пузыря в моче (BTA), иммуноферментный метод определения ядерных матриксных белков (NMP-22) и некоторые другие, менее распространенные неспецифические тесты. Самым информативным и точным диагностическим методом, тем ни менее, остается уретроцистоскопия с биопсией мочевого пузыря. Широко применяются также ультразвуковые и рентгенологические методы исследования. Все большую популярность завоевывает флуоресцентная цистоскопия с введением в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты.

Лечение больных поверхностным раком мочевого пузыря обычно начинают с трансуретральной резекции. Неоадъювантная химио- и иммунотерапия применяется редко. Операция носит лечебно-диагностический характер и призвана по возможности более радикально удалить опухоль. Основание опухоли удаляется, включая мышечный слой, и исследуется отдельно. Морфологическое исследование основания опухоли дает наиболее точное представление о глубине инвазии.

Поверхностные формы рака мочевого пузыря (Та,Т1,Тis) обладают выраженной тенденцией к рецидивированию: частота рецидивов колеблется от 50% до 95%. Группу высокого риска в отношении частоты рецидивов и возможного перехода в инвазивные стадии составляют больные с мультифокальным поражением мочевого пузыря, низкодифференцированными формами (G3), а также больные раком in situ. Так, при низкодифференцированном поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после проведенного лечения возникают у 80% больных, а почти у половины из них поверхностный рак переходит в инвазивные формы (Koch, 1996). Рак in situ мочевого пузыря прогрессирует в инвазивные формы у 54% больных (Lamm, 1992).

“Золотым стандартом” в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря во всем мире признается трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с последующей (адъювантной) внутрипузырной химио- или иммунотерапией.

Из наиболее известных препаратов для химиотерапии следует упомянуть тиотэф, адриамицин и митомицин С. В последние годы популярность химиотерапии при поверхностном раке мочевого пузыря значительно уменьшилась за счет широкого распространения иммунотерапии. Из всех химиотерапевтических препаратов лишь митомицин С может сравниться по эффективности с иммунотерапией, но стоимость его на курс лечения значительно выше.

Адъювантная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 г. Morales и соавторы впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины БЦЖ с целью профилактики продолженного роста и рецидивов опухоли. Базовый курс лечения БЦЖ подразумевает выполнение 6 инстилляций с периодичностью в одну неделю. Многими исследованиями доказано повышение эффективности проводимого лечения при пролонгации курса до 12, а в отдельных случаях и до 26 инстилляций за последующие 3 года. (Lamm et al., 1997).

Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленными исследованиями показано, что в его основе лежит локальная иммунная реакция, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов.

Рецидивы поверхностного рака TaG1 после ТУР мочевого пузыря и адъювантной иммунотерапии наступают в среднем у 6,5% больных (Kulkarni с соавт., 1997). Однако частота рецидивов рака после аналогичного лечения больных в стадии Т1G3 остается сравнительно высокой и составляет 39,7% (de Paula с соавт., 1997). В этой связи у 1/3 пациентов, страдающих раком мочевого пузыря в стадии Т1G3, альтернативой ТУР в сочетании с внутрипузырной иммунотерапией, по мнению Webster с соавт.(1997), Palou с соавт. (1997) и др., является цистэктомия. Тем не менее, подобная точка зрения на тактику лечения больных поверхностными формами рака мочевого пузыря остается дискуссионной.

Несколько сравнительных исследований эффективности сочетания монотерапии БЦЖ и комбинированной терапии БЦЖ с химиотерапевтическими препаратами выявило отсутствие статистически значимых различий.(Witjes et al., 1998). По этой схеме инстилляции БЦЖ предварялись 4-х кратным введение митомицина С.

Еще одним методом иммунотерапии рака мочевого пузыря является внутрипузырное введение интерферонов. Наиболее популярным препаратом этой фармакологической группы является интерферон-a. Интерфероны обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но эффективность их применения уступает терапии БЦЖ. Единственное исследование комбинированного применения БЦЖ и IFN-a-2b у 12 пациентов показало хорошую переносимость и 75% эффективность лечения. (Stricker et al., 1996).

Помимо БЦЖ и интерферона-a, еще одним препаратом с иммуномодулирующим действием, заслуживающим упоминания, является интерлейкин-2. Первый опыт его применения принадлежит Pizza и соавторам (1984). Немногочисленные результаты его применения свидетельствуют о более низкой по сравнению с БЦЖ эффективности лечения.

Существует мнение, что трансуретральная резекция мочевого пузыря может привести к диссеминации опухолевого процесса (Soloway, 1980; Pode с соавт., 1987; Doster с соавт., 1993) и поэтому необходимы внутрипузырные инстилляции химиопрепаратов или БЦЖ непосредственно после завершения операции. Это положение является дискутабельным и требует убедительных доказательств, тем более что Teran с соавт. (1997), изучив иммуноцитохимическим методом клеточный состав периферической крови у 10 больных до и через 1 час после ТУР мочевого пузыря по поводу поверхностного рака, не выявили признаков диссеминации опухолевого процесса.

В нашей клинике принят следующий алгоритм лечения поверхностных форм рака мочевого пузыря:

За период с 1995 по 2001 гг. в урологической клинике МГМСУ прошли лечение 172 больных поверхностным раком мочевого пузыря, которым была выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ. Средний возраст пациентов составил 44,7 года, мужчин было 148, женщин – 24. Стадия рТа была диагностирована у 94 пациентов, а рТ1 – у 78. Терапия проводилась по схеме Morales: после стандартного инициального курса проводилась поддерживающая терапия в виде ежемесячных инъекций в течение полугода.

Исследование носило параллельный характер: у 62 больных (средний возраст 47,1 года; 25 больных со стадией рТа и 37 – со стадией рТ1) по аналогичной схеме выполнялись инстилляции доксорубицином в дозе 40 мг. У 13 больных (средний возраст 52,4 года) со стадией pТ1 после ТУР мочевого пузыря проведен курс адъювантной химиотерапии (у 9 пациентов использовался адриабластин, а у 4 – митомицин С).

Для объективной оценки принятой в клинике тактики лечения больных поверхностными формами рака мочевого пузыря были изучены результаты лечения 17 больных (16 мужчин и 1 женщина), которым была выполнена только ТУР мочевого пузыря без адъювантной терапии. Средний возраст больных в группе сравнения составил 54,3 года, стадия заболевания – рТа-рТ1.

Длительность наблюдения составила 36 мес. За это время рецидив рака мочевого пузыря диагностирован у 39% пациентов из группы БЦЖ терапии и у 71% пациентов из группы лечения доксорубицином. В группе, в которой проводилось лечение митомицином С, рецидивы развились у 25% больных. В группе терапии адриабластином рецидив рака мочевого пузыря зафиксирован у 54% пациентов. В группе сравнения (у пациентов, не получавших адъювантную терапию после ТУР мочевого пузыря) рецидив рака зафиксирован у 78%.

Побочных эффектов, выходящих за рамки клинических проявлений цистита, отмечено не было. Дизурия явилась причиной отказа от проведения поддерживающей терапии у 6 больных группы терапии БЦЖ и у 11 пациентов, получавших инстилляции Доксорубицином.

У 76 пациентов (средний возраст 64,2 года) с поверхностным раком мочевого пузыря при локализации опухолей в труднодоступных участках (дно, верхушка и передняя стенка мочевого пузыря) трансуретральная резекция выполнялась в сочетании с трансуретральной вапоризаций тканей по “бутербродной” методике. У 34 пациентов из этой группы проведен курс адъювантной иммунотерапии препаратом IFN-a-2b. Срок наблюдения составил 22 мес. За это время рецидив рака мочевого пузыря наступил у 59,2% пациентов, получивших только хирургическое лечение, и у 27,4%пациентов, у которых проводилась адъювантная иммунотерапия.

Таким образом, адъювантная внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ и IFN-a-2b значительно снижает вероятность развития рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР. Ее эффективность сравнима с эффективностью внутрипузырной химиотерапии митомицином С. Вместе с тем, частота рецидивов рака мочевого пузыря при использовании в качестве адъювантной химиотерапии адриабластина и доксорубицина существенно ниже и практически не отличается от таковой при применении для лечения поверхностного рака только трансуретральной резекции.

Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Источник