Мочекаменная болезнь и сахарный диабет 2 типа

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. В последние годы опубликована масса работ, свидетельствующих о том, что значимым фактором риска развития мочекаменной болезни (МКБ) является сахарный диабет 2 типа (СД2). Цель исследования: сравнить биохимические показатели крови и мочи, а также химический состав мочевых камней, выявленных у пациентов с МКБ в среднем по популяции и у пациентов, страдающих одновременно уролитиазом и СД2. Материалы и методы. Работа была выполнена в два этапа. Первым этапом проведен анализ химического состава мочевых камней у пациентов с МКБ в среднем по популяции (n=5669) и у пациентов, страдавших одновременно уролитиазом и СД2 (n=350), вторым этапом – анализ биохимических показателей крови и мочи пациентов с МКБ в среднем по популяции (n=101) и пациентов, страдавших одновременно уролитиазом и СД2 (n=350). Результаты. В общей популяции пациентов, страдающих уролитиазом, по частоте встречаемости доминируют оксалатные камни (56,8%), реже встречаются фосфатные (24,9%) и уратные (17,4%). В субпопуляции пациентов, страдающих МКБ и имеющих сопутствующий СД2, по встречаемости преобладает мочекислый уролитиаз (74,3%), существенно превосходя оксалатный (15,1%) и фосфатный (10,6%). В общей популяции пациентов с МКБ гиперкальциурия выявлялась в 60,4% случаев, гиперурикурия – в 42,6%, гиперурикемия – в 26,7%, гипомагниурия – в 43,5%. При сопутствующем СД2 гиперкальциурия наблюдалась у 9,4% больных, гиперурикурия – у 26,7%, гиперурикемия – у 42,5%. У 60,3% пациентов с МКБ и СД2 отмечалась резко кислая реакция утренней порции мочи (pH

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест в структуре урологической заболеваемости. По оценкам разных исследователей, МКБ встречается у 1-15% населения планеты в зависимости от региона проживания [1-4]. Заболеваемость уролитиазом неуклонно растет как в Российской Федерации, так и в мире в целом [5, 6].

В настоящее время большое внимание уделяется коморбидности МКБ. Некоторые авторы относят МКБ к группе системных заболеваний [7-11]. Прослеживается патогенетическая связь уролитиаза с атеросклерозом, гипертонической болезнью, метаболическим синдромом, инфарктом миокарда, инсультом [12, 13]. Также в последние годы опубликовано довольно много работ, свидетельствующих о том, что еще одним значимым фактором риска развития МКБ является сахарный диабет 2 типа (СД2) [14-16]. Показано, что абдоминальное ожирение, гипергликемия и СД2 независимо коррелируют с повышенным риском уролитиаза [17]. Это связано с одновременным действием двух групп факторов: метаболическими нарушениями, ведущими к развитию инсулинорезистентности и гипергликемии, а также изменениями в составе мочи, способствующими камнеобразованию вследствие действия тканевого воспаления, и молекулярными нарушениями, влияющими на транспорт метаболитов в мочу [18].

По мнению J. P. Haymann et al. [19], выявление камней в почках может рассматриваться как почечное проявление СД2 и метаболического синдрома, а их наличие должно учитываться при назначении консервативного лечения больным с так называемым идиопатическим уролитиазом.

Таким образом, у больных СД2 имеются предпосылки к развитию МКБ, обусловленные развитием ряда метаболических нарушений, влияющих на функцию почек и состав мочи, основные из которых – гипергликемия и инсулинорезистентность. В то же время эти больные, как правило, получают противодиабетическую терапию, направленную на контроль уровня сахара в крови, стимуляцию секреции инсулина поджелудочной железой и повышение чувствительности инсулиновых рецепторов к этому гормону (т.е. снижение инсулинорезистентности), что потенциально может влиять на риск развития МКБ как в положительную, так и в отрицательную сторону.

С учетом всего вышесказанного целью нашей работы было сравнить биохимические показатели крови и мочи, а также химический состав мочевых камней, выявленных у пациентов с МКБ в среднем по популяции и у пациентов, страдавших одновременно уролитиазом и СД2.

Материалы и методы. Работа была проведена в два этапа.

Первый этап – анализ химического состава мочевых камней у пациентов с МКБ в среднем по популяции и у пациентов, страдавших одновременно уролитиазом и СД2.

В работе проанализировано две группы пациентов.

В первой группе были изучены данные 5669 пациентов, страдавших МКБ, из которых 3240 мужчин и 2429 женщин в возрасте от 16 до 74 лет, находившихся на лечении в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал НМИЦ радиологии Минздрава России с 2010 по 2013 г. Результаты указанной работы опубликованы ранее [20].

Во вторую группу были включены 350 пациентов, страдавших одновременно МКБ и СД2, из них 146 мужчин и 204 женщины в возрасте от 30 лет до 61 года.

Для определения химического состава использовали мочевые камни, удаленные оперативно, отошедшие самостоятельно или фрагментированные с помощью дистанционной литотрипсии. Минеральный состав мочевых конкрементов или их фрагментов определяли методом инфракрасной спектроскопии на спектрофотометре Nicolet iS10 («Thermo Fisher Scientific Inc.», США).

Идентификацию минерального состава осуществляли с помощью специального программного обеспечения (Kidney Stones Analysis) для качественного и количественного анализа мочевых камней с использованием встроенной библиотеки спектров и специального алгоритма для идентификации компонентов камней.

Отнесение камней смешанного состава к тому или иному типу (кальций-оксалатные, уратные, кальций-фосфатные, цистиновые) проводили по главному преобладающему минеральному компоненту (более 50% всей минеральной основы). Такой подход к классификации типов мочевых конкрементов наиболее распространен.

Второй этап – анализ биохимических показателей крови и мочи у пациентов с МКБ в среднем по популяции и у пациентов, страдавших одновременно уролитиазом и СД2.

В сыворотке крови определяли уровень кальция, мочевой кислоты, в суточной моче – показатели экскреции кальция, натрия, фосфора, магния, мочевой кислоты, pH мочи.

Определение биохимических показателей проводили на автоанализаторе ADVIA 1200 («Bayer-Siemens», Германия) c использованием наборов реагентов той же фирмы в пробах сыворотки венозной крови, взятой натощак, и в пр…

М.Ю. Просянников, Э.К. Яненко, С.К. Яровой, С.А. Голованов, О.В. Константинова, Н.В. Анохин, О.В. Джалилов, А.В. Сивков, О.И. Аполихин

Источник

Для начала минутка анатомии. Моча образуется в почке, далее по тонкой трубочке, мочеточнику, она поступает в мочевой пузырь. Когда достаточное количество мочи скапливается в мочевом пузыре, при нашем непосредственном усилии моча выводится из организма через трубочку номер два – уретру. У женщин уретра короткая и расположена близко к влагалищу, что облегчает попадание инфекции в мочевые пути. Из-за этой анатомической особенности инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Какими бывают инфекции мочевыводящих путей?

Инфекции нижних мочевых путей – воспаление уретры (уретрит) или мочевого пузыря (цистит). Симптомы: болезненное мочеиспускание, задержка мочи или частые позывы к мочеиспусканию, боли внизу живота.
Инфекции верхних мочевых путей – воспаление ткани почки (пиелонефрит). Симптомы: повышение температуры, боли в пояснице.

Как протекают инфекции мочевыводящих путей у людей с диабетом?

При сахарном диабете инфекции мочевыводящих путей встречаются чаще, чем у людей без сахарного диабета, например, риск пиелонефрита при диабете выше в 4 раза. На то есть причины:

Сниженная активность иммунной системы;
Неполное опорожнение мочевого пузыря, что бывает при автономной нейропатии. В результате, у микроорганизмов достаточно времени, чтобы успешно расти и размножаться в мочевых путях;
Глюкоза, часто выявляемая в моче при сахарном диабете, является отличной пищей для возбудителей инфекции. При диабете 2 типа применяют ингибиторы SGLT-2 типа – лекарства, снижающие сахар крови за счет выведения глюкозы с мочой. Доказано, что использование этих препаратов несколько повышает риск возникновения инфекций нижних мочевых путей. Поэтому ингибиторы SGLT-2 типа не рекомендуют принимать людям с хроническими ИМП.

Кроме диабета и принадлежности к женскому полу факторами риска развития ИМП являются:

Использование мочевых катетеров
Пожилой возраст
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нефропатия

Для женщин выделяют дополнительные факторы риска:

Наличие половой жизни, новый сексуальный партнер, использование спермицидов в качестве противозачаточного средства
Инфекции мочевых путей в прошлом
Инфекции мочевых путей у матери
Наступление менопаузы

ИМП могут протекать остро и полностью проходить после своевременного лечения. В некоторых случаях они могут приобретать хроническую форму с периодическими обострениями. При отсутствии своевременного лечения, очень слабом иммунитете или очень сильном микробе инфекция в мочевых путях может приобретать осложненное течение. Важно знать, что только некомпенсированный сахарный диабет является риском осложненного течения ИМП. Вот и еще один повод держать уровень глюкозы под контролем!

Чтобы поставить диагноз необходимо:

Оценить имеющиеся симптомы: при сахарном диабете, наряду с типичными симптомами, необъяснимо высокий или низкий сахар в крови может оказаться признаком начинающейся инфекции;
Общий анализ мочи: более 10 лейкоцитов, обнаруженных врачом в 1 поле зрения микроскопа, укажет на высокую вероятность инфекции. Напомню, что перед сдачей анализа мочи требуется подготовка – тщательный гигиенический душ паховой области с мылом и получение средней порции мочи. Иначе возможно попадание в мочу бактерий с кожи, а в результате – не нужное вам лечение.
Посев мочи, который покажет рост достаточного количества виновников инфекции на специальной питательной среде и определит, к каким именно антибиотикам чувствительны эти микроорганизмы.
УЗИ почек при подозрении на инфекцию верхних мочевыводящих путей.

Дополнительные методы обследования могут потребоваться в случае осложненного течения заболевания.

Лечить или не лечить?

Инфекции мочевыводящих путей лечат антибиотиками, которые выводятся вместе с мочой и эффективно работают именно в мочевых путях. Чаще всего это фосфомицин, препараты из группы фторхинолонов и нитрофуранов. Для того, чтобы начать лечение, достаточно наличия типичных симптомов и обнаружения лейкоцитов в общем анализе мочи. Конечно, выбрать подходящий антибиотик может только ваш врач, желательно, уролог. В случае хронического течения ИМП урологом подбирается схема приема антибиотиков для профилактики обострений болезни.

При осложненном течении ИМП может потребоваться хирургическое лечение.

Стоит ли бояться бессимптомной лейкоцитурии?

И наконец, несколько слов о бессимптомной бактериурии. Это состояние (не заболевание!) при котором симптомов ИМП нет, но лейкоциты в моче повышены, а потенциальные возбудители при посеве мочи растут в приличном количестве. До 27% людей с сахарным диабетом переносят бессимптомную бактериурию. Но требует ли это состояние лечения?

По данным исследований лечение бессимптомной бактериурии не снижает риск развития ИМП и их осложнений, а так же вероятность наступления диабетической нефропатии у людей с хорошо контролируемым сахарным диабетом. Напротив, бессимптомное обитание бактерий в мочевых путях, вероятно, препятствует их заселению более агрессивными микроорганизмами.

Лечение бессимптомной бактериурии не рекомендовано также в пожилом возрасте, при нарушениях опорожнения мочевого пузыря и перед операциями (за исключением операций на мочевых путях). Важно понимать, что злоупотребление антибактериальными препаратами повышает устойчивость бактерий к лечению и может привести к более тяжелому течению инфекционных болезней в будущем.

Исключением является беременность. Лечение бессимптомной бактериурии во время беременности уменьшает риск развития инфекций мочевых путей. Поэтому большенство специалистов, в том числе из Британского национального института качества медицинской помощи (NICE) и Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендует обследовать беременных женщин на предмет бессимптомной бактериурии с последующим лечением антибактериальными препаратами.

Профилактика инфекций мочевыводящих путей:

Регулярное измерение уровня глюкозы, подсчет углеводов – берем под контроль сахарный диабет;
Соблюдение личной гигиены;
Направление движений спереди назад при мытье паховой области у женщин;
Нижнее белье из натуральных тканей;
Своевременное мочеиспускание, в том числе, после полового акта;
Отказ от использования спермицидов в качестве средства контрацепции;
Употребление достаточного количества жидкости.

Источник

Почему больных с сахарным диабетом направляют к нефрологу?

Дело в том, что примерно у половины больных сахарным диабетом I типа, и у трети пациентов при диабете II типа развивается диабетическая нефропатия. В структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности в развитых странах сахарный диабет прочно занимает первое, а в России – третье место. Кроме того у больных сахарным диабетом часто развиваются инфекции мочевыводящих путей, артериальная гипертензия, нефропатии, связанные с нарушением обмена веществ, сосудистые нефропатии. К сожалению, медицина пока не научилась излечивать сахарный диабет, мы лишь можем сводить к минимуму его симптомы. Это уже очень много, ведь до изобретения и внедрения в клиническую практику инсулина больные с диабетом погибали. И даже при применении современных высокоэффективных препаратов, тщательном подборе доз инсулина, скрупулезном соблюдении диеты и возможности постоянно контролировать концентрацию глюкозы и поддерживать ее уровень близким к норме, заболевание все-таки сохраняется и рано или поздно приводит к различным осложнениям.

Почему, несмотря на лечение диабета осложнения все же развиваются?

У здорового человека поджелудочная железа, так же как и другие наши органы, работает постоянно, и чутко реагирует на малейшие изменения уровня глюкозы в крови. Человек поел или поголодал, побегал или полежал на диване, понервничал или простудился, все это отражается на потребности организма в инсулине и на его выработке. А инъекции инсулина при лечении диабета производятся два-три раза в сутки при благополучном течении, и дробно, до 6-8 раз при декомпенсации заболевания. Такой ритм не в состоянии держать под контролем колебания глюкозы между инъекциями, поэтому уровень ее в крови все-таки неоднократно повышается в течение суток. Это и является основной причиной развития осложнений сахарного диабета. Однако это не означает, что лечение сахарного диабета бессмысленно – чем тщательнее выполняются назначения врача, тем длительнее период до развития осложнений и выше качество жизни больного.

Что происходит при поражении почек при сахарном диабете?

Сахарный диабет повреждает почки не каким-то специальным образом, а точно так же как глаза, ноги, сердце и другие органы. Причем у части больных эти повреждения развиваются параллельно, а у части преобладают поражения того или иного органа. Главным повреждающим фактором является повышенное содержание глюкозы в крови. Глюкоза в высоких концентрациях обладает прямым токсическим действием на сосуды почек (а также сетчатку и нервную систему). Кроме того, под воздействием повышенного уровня глюкозы происходит изменение свойств мембран различных клеток, в первую очередь клеток внутренней оболочки артерий. Артерии становятся менее эластичными. И, наконец, высокое содержание глюкозы в крови нарушает структуру гемоглобина, который является переносчиком кислорода (именно поэтому для более точной информации о состоянии контроля над сахарным диабетом рекомендуют определять не просто уровень глюкозы в моче и крови, а содержание гликозилированного, то есть поврежденного глюкозой гемоглобина – чем оно ниже, тем контроль над диабетом лучше). Вследствие всех этих процессов ткани, в частности почечная ткань, начинают страдать от недостатка кислорода. Вступают в действие механизмы, направленные на компенсацию кислородного голодания. Происходит выброс гормонов и других биологически активных веществ, способствующих расширению сосудов, чтобы доставить больше крови, а значит и больше кислорода к тканям. За счет этого организму какое-то время удается поддерживать питание тканей, но поскольку главный повреждающий фактор – повышенный уровень глюкозы – продолжает действовать, наступает предел компенсации, и в сосудах начинают развиваться необратимые изменения. Описанное выше расширение сосудов приводит к тому, что гломерула (почечный клубочек, представляющий собой сплетение сосудов), получает слишком много крови и испытывает постоянно повышенную нагрузку. Поэтому и основной происходящий в почке процесс – фильтрация – превращается в гиперфильтрацию. Гиперфильтрация, как всякая избыточная работа, приводит к преждевременному изнашиванию механизма. В биологических структурах процесс изнашивания, или старения, называется склерозированием. Таким образом, развивается повреждение клубочков, именуемое диабетическим гломерулосклерозом, то есть развивается диабетическая нефропатия.

Как человек может понять, что у него развилась диабетическая нефропатия?

Первые симптомы диабетической нефропатии незначительны и не вызывают никаких нарушений самочувствия – это всего лишь появление следов белка в моче (микроальбуминурия) – не потому что маленький белок-альбумин, а потому, что его мало выделяется поначалу. С течением времени количество белка в моче возрастает и может достигать высоких значений. Так формируется нефротический синдром, когда потери белка с мочой приводят к снижению уровня белка крови и образованию отеков. Одновременно почти во всех случаях присоединяется и артериальная гипертония. Как правило, больные диабетом попадают к специалисту-нефрологу именно на этой стадии, то есть довольно поздно.

Что можно сделать для предупреждения диабетической нефропатии? Как она лечится?

В первую очередь для предупреждения и лечения диабетической нефропатии, конечно, необходимо удерживать уровень глюкозы в пределах нормальных или почти нормальных концентраций. Но это касается не только собственно лечения поражения почек, но и коррекции течения диабета вообще, и известно каждому диабетику. Другое дело, что не всегда пациенты сознательно и ответственно относятся к своему заболеванию. Часто приходится слышать такие высказывания: “Ну, доктор, ну подумаешь, я съем кусочек торта, а потом подколю лишних четыре единички инсулина…”. Так вот – не “подумаешь”. Как мы уже говорили в первой части нашей беседы, в норме инсулин вырабатывается в нашем организме постоянно, и его количество все время меняется в зависимости от пищевых, физических, эмоциональных нагрузок, от условий жизни, состояния организма и многих других факторов. Количество вводимого в виде инъекций инсулина не может так же точно соответствовать сиюминутным потребностям организма, как количество собственного гормона у здоровых людей. Поэтому ваш “кусок торта” неизбежно вызовет хотя бы кратковременное неконтролируемое повышение уровня глюкозы. И описанные выше процессы будут продолжаться. Так что для успешного предотвращения развития и прогрессирования диабетической нефропатии и других осложнений – УСЛОВИЕ ПЕРВОЕ: ДЕРЖИТЕ ДИЕТУ. Не ешьте тортиков, конфет, и всего прочего, чего вам не разрешают эндокринологи, и тогда вам долго не будет угрожать встреча с нефрологом. Дозировки и регулярность инъекций инсулина и приема таблетированных сахаропонижающих препаратов мы здесь обсуждать не будем, это прерогатива эндокринологов. Но, само собой разумеется, плохо отрегулированное лечение самого диабета – это один из важных факторов развития осложнений.

Теперь второе. Для того чтобы бороться с гиперфильтрацией, о которой мы говорили выше, необходимо уменьшить нагрузку на клубочек. В нашем распоряжении имеется препарат, точнее группа препаратов, которые могут это сделать. Это ингибиторы АПФ. Раньше использовали в основном каптоприл (капотен), эналаприл (энап, энам, эднит), сейчас появилось множество препаратов этой же группы, но более более удобных и эффективных, которые можно принимать один раз в день – для диабетиков предпочтительными считаются моноприл и престариум. Если при диабете расширяются сосуды, доставляющие кровь к почкам (они так и называются – приносящие артериолы), то эти препараты расширяют сосуды, по которым кровь, пройдя через почечный клубочек, движется дальше (выносящие артериолы). Таким образом, давление внутри клубочка падает, и гиперфильтрация не происходит. Если длительно, практически постоянно, применять препараты этого ряда, прогрессирование диабетического гломерулослероза существенно замедляется. Важно знать, что ингибиторы АПФ, которые в настоящее время широко известны главным образом как “средства от давления”, на самом деле обладают очень широким спектром действия. Они применяются в нефрологии, кардиологии, диабетологии не только для снижения артериального давления, но и для улучшения состояния сосудов и сердечной мышцы. И могут и должны использоваться, даже если артериальное давление у пациента нормальное, разумеется, в небольших дозах, но постоянно. Поможет правильно подобрать дозу врач-нефролог, для этого он может своевременно назначить необходимые анализы чтобы своевременно избавить вас от побочных эффектов препаратов, если они разовьются. Эти препараты могут и должны применяться и в тех случаях, даже когда у больного с диабетической нефропатией имеется уже почечная недостаточность. Таким больным назначаются специальные дозировки, регулярно исследуется кровь на содержание калия и креатинина, и лечение оказывается эффективным и безопасным.

Обратиться за консультацией можно в отделения НЭС

Источник