Как вернуть чувствительность мочевому пузырю

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Важно помнить, что поздняя диагностика нейрогенного мочевого пузыря опасна необратимыми изменениями анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей, поэтому диагностику и последующее лечение нейрогенных нарушений функции нижних мочевыводящих путей следует начинать как можно раньше.

Обследование начинают с опроса и сбора анамнеза, выясняют жалобы пациента. Нередко неврологические пациенты вследствие речевых или когнитивных нарушений не могут достаточно ясно рассказать о своих жалобах и анамнезе заболевания. поэтому обязательно надо, кроме изучения медицинской документации, подробно расспросить родственников больного.

Полученные результаты, наряду с данными предшествующих неврологических обследований, исключительно важны, так как только невролог может квалифицированно установить неврологическое заболевание, провести топическую диагностику. определить распространенность поражения нервной системы и составить прогноз. Помимо этого, оценивают психическое состояние и интеллект пациента, память, внимание, отношение к собственному положению, возможность ориентироваться в пространстве и времени и т.п.

Для определения сохранности чувствительной иннервации проводят исследование кожной чувствительности в области промежности, перианальной области, задней поверхности бёдер в зоне дерматома S2 и в ягодичной области в зонах S3 и S4. Снижение или полная утрата кожной чувствительности свидетельствуют о генерализованной периферической нейропатии (вследствие сахарного диабета, алкогольной интоксикации, токсических воздействий), о поражении спинного мозга или нервных корешков.

Исследование сухожильных рефлексов позволяет получить полезную информацию о сегментарных и надсегментарных функциях спинного мозга. Повышение активности глубокого сухожильного рефлекса (рефлекс Бабинского) указывает на повреждение нервных путей от головного мозга до передних рогов спинного мозга выше уровня S1-S2 (верхний мотонейрон) и обычно сочетается с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Снижение активности этого рефлекса свидетельствует о повреждении нервных путей от передних рогов спинного мозга на уровне S1-S2 до периферических органов (нижний мотонейрон).

Определение анального и бульбокавернозного (или клиторного) рефлексов помогает оценить сохранность крестцового отдела спинного мозга. При воспроизведении этих рефлексов раздражение по афферентным волокнам пудендального и/или тазового нерва поступает в крестцовый отдел спинного мозга и возвращается по эфферентным волокнам полового нерва.

Анальный рефлекс определяют лёгким прикосновением к кожно-слизистому переходу заднего прохода, что в норме вызывает рефлекторное, видимое глазом. сокращение анального сфинктера. Отсутствие сокращения обычно свидетельствует о поражении крестцового нерва (исключение составляют пожилые люди, у которых его отсутствие не всегда служит патологическим признаком).

Бульбокавернозный (или клиторный) рефлекс определяют, фиксируя сокращение анального сфинктера и мыши тазового дна в ответ на сжимание клитора или головки полового члена пальцами. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса расценивают как следствие повреждения сакральных нервов или S2-S4 сегментов спинного мозга. Однако необходимо учитывать, что примерно у 20% людей в норме бульбокавернозный рефлекс может отсутствовать.

Важно оценить тонус анального сфинктера и его способность к произвольному сокращению. Наличие тонуса при отсутствии произвольных сокращении заднего прохода указывает на супрасакральное поражение нервных путей, при котором можно заподозрить нейрогенную дструзорную гиперактивность.

Часто неврологическое обследование включает определение вызванных потенциалов с заднего тибиального нерва для установления проходимости нервных волокон.

Урологическое обследование начинают с оценки симптомов, свойственных заболеваниям нижних мочевыволящих путей. Анализируют время их появления и динамику, что важно при определении причин нарушения акта мочеиспускания.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря могут возникнуть как непосредственно сразу после начала неврологическое заболевания (инсульт и другие) или повреждения нервной системы (травма спинного мозга), так и в отдалённый период. Примечательно, что примерно у 12% пациентов с рассеянным склерозом первым симптомом заболевания выявляют нарушение акта мочеиспускания.

Для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей используют дневник мочеиспусканий и международный вопросник по системе баллов IPSS. Ведение дневника мочеиспусканий предполагает регистрацию числа мочеиспусканий и эпизодов ургентных позывов, объёма каждого мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи на протяжении не менее 72 ч. Дневник мочеиспусканий важен в оценке жалоб больных с нарушением функции накопления мочевого пузыря.

Первоначально вопросник IPSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания при заболеваниях простаты, однако в настоящее время его успешно применяют для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей, вызванных другими болезнями, в том числе и неврологическими. Вопросник IPSS включает 7 вопросов, касающихся симптомов нарушения накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы, характерные для заболеваний нижних мочевыводящих путей, могут быть следствием не только неврологических болезней и нарушений, но и разных урологических нозологии, поэтому важно проводить полное урологическое обследование, особенно у мужчин.

Лабораторная диагностика нейрогенного мочевого пузыря включает биохимический и клинический анализ крови, анализ осадка мочи, бактериологический анализ мочи. Результаты биохимического анализа крови могут выявить повышение уровня креатинина и мочевины вследствие нарушения азотовыделительной функции почек. Часто причиной этого служит пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз у неврологических пациентов с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. При исследовании осадка мочи основное внимание обращают на наличие бактерий и количество лейкоцитов. Бактериологический анализ мочи позволяет определить вид микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам.

Ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты у мужчин и определение остаточной мочи – обязательный метод обследования всех пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Обращают внимание на анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей (уменьшение в размерах почек, истончение паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников), определяют объём мочевого пузыря и остаточной мочи. При выявлении у неврологических пациентов аденомы простаты важно определить доминирующую причину симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Рентгенологическая диагностика нейрогенного мочевого пузыря в виде экскреторной урографии и ретроградной уретроцистографии применяют по показаниям. Чаще используют ретроградную уретроцистографию для исключения стриктуры мочеиспускательного канала.

Основной современный метод диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей заключается в УДИ. Исследователи считают, что лечение данной категории больных возможно только после определения с помощью уродинамического обследования формы нарушения функции нижних мочевыводящих путей. За 48 ч перед УДИ необходимо отменить (если .это возможно) медикаментозные средства, которые могут оказывать влияние на функцию нижних мочевыводящих путей. Всем пациентам с повреждением шейного и грудного отделов позвоночника необходимо проводить мониторинг артериального давления во время исследования, так как у них повышен риск автономной дисрефлексии (симпатический рефлекс) в ответ на наполнение мочевого пузыря в виде головной боли, повышения артериального давления, покраснения кожи лица и потливости.

УФМ – неинвазивный уродинамический метод определения параметров потока мочи. УФМ, наряду с ультразвуковым определением объема остаточной мочи, служат основными инструментальными методами оценки нарушения функции нижних мочевыводящих путей. Для правильного определения параметров потока мочи и объёма остаточной мочи рекомендуют неоднократное их повторение в разное время суток и всегда перед выполнением инвазивных методов исследования. Для нарушения функции опорожнения мочевого пузыря характерны снижение максимальной и средней скорости потока мочи, прерывание потока мочи, увеличение времени мочеиспускания и времени потока мочи.

Цистометрия – регистрация взаимосвязи объёма мочевого пузыря и давления в нём во время наполнения и опорожнения. Обычно цистометрию выполняют с одновременной ЭМГ мышц тазового дна. Способность детрузора растягиваться в ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нём давление на достаточно низком уровне (не более 15 см вод.ст.), не вызывающем сокращение детрузора, называют адаптационной способностью детрузора. Нарушение этой способности встречается при супрасакральных повреждениях и приводит к фазной или терминальной детрузорной гиперактивности (повышение давления более чем 5 см вод.ст.).

При цистометрии наполнения определяют чувствительность мочевого пузыря в ответ на введение жидкости. В норме пациент, в ответ на наполнение мочевого пузыря, отмечает усиление позыва к акту мочеиспускания вплоть до выраженного и непреодолимого позыва, однако непроизвольные сокращения детрузора отсутствуют. Для повышенной чувствительности мочевого пузыря характерно появление первого ощущения его наполнения, а также первого и сильного позыва к акту мочеиспускания на уменьшенный от нормы объём жидкости, вводимой в мочевой пузырь. При пониженной чувствительности мочевого пузыря наблюдается ослабление позыва к акту мочеиспускания при наполнении мочевого пузыря вплоть до полного отсутствия.

Наиболее важный параметр цистометрии наполнения – детрузорное давление в точке утечки. Это наименьшее значение детрузорного давления, при котором отмечается утечка мочи по мочеиспускательному каналу в отсутствие абдоминального напряжения или детрузорного сокращения. При значении детрузорного давления в точке утечки более 40 см вод.ст. возникает большой риск пузырно-мочеточникового рефлюкса и повреждения верхних мочевыводящих путей.

Отсутствие увеличения электромиографической активности мышц тазового дна во время цистометрии наполнения, особенно при высоких объёмах введённой жидкости, а также при повышении абдоминального давления, свидетельствует об отсутствии сократительной активности поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала.

Исследование “давление/поток” заключается в одновременной регистрации внутрипузырного и абдоминального давлений (с автоматическим вычислением их разницы детрузорного давления), а также параметров потока мочи. У неврологических больных всегда одновременно записывают электромиографическую активность поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Исследование “давление-поток” позволяет оценить координацию между сокращением детрузора и расслаблением поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время акта мочеиспускания. По результатам исследования “давление-поток” определяют функцию детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. В норме при произвольном сокращении детрузора происходит расслабление поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна с последующим опорожнением мочевого пузыря без остаточной мочи. Для снижения детрузорной активности характерно сокращение детрузора уменьшенной силы или протяжённости во время опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие детрузорной активности проявляется в несокращении детрузора при попытке опорожнения мочевого пузыря. Нарушение функции поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала заключается в отсутствии адекватного расслабления последнего во время акта мочеиспускания (регистрируется электромиографическая активность). Только во время выполнения исследования “давление/поток” можно выявить такое уродинамическое состояние как наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия, т.е. непроизвольное сокращение поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время сокращения детрузора. Наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия проявляется повышенной электромиографической активностью во время опорожнения мочевого пузыря.

Видеоуродинамическое исследование позволяет регистрировать вышеперечисленные параметры фаз наполнения (цистометрия) и опорожнения («давление-поток» и ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна) мочевого пузыря с одновременным рентгенологическим изображением ВМП и нижних мочевыводящих путей. Во время видеоуродинамического исследования, в отличие от стандартного УДИ, можно выявить нарушение расслабления гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря (внутренняя детрузорно-сфинктерная диссинергия) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

По показаниям при УДИ выполняют специальные тесты: тест с холодной водой. Тест с холодной водой заключается в измерении детрузорного давления при быстром введении в мочевой пузырь охлаждённой дистиллированной воды. У пациентов с повреждением верхнего мотонейрона в ответ на быстрое введение охлаждённой жидкости возникает резкое сокращение детрузора, нередко сопровождающееся ургентным недержанием мочи.

Положительный результат теста указывает на поражение нижних сегментов спинного мозга или нервов мочевого пузыря.

Таким образом, уродинамические методы исследования позволяют выявить все существующие формы нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей. Цистометрия наполнения даёт возможность оценить фазу накопления мочевого пузыря и определить снижение или повышение чувствительности мочевого пузыря, снижение адаптационной способности (комплианс) детрузора, увеличение объёма мочевого пузыря, детрузорную гиперактивность и сфинктерную аконтрак-гильность.

«Давление-поток» с одновременной ЭМГ мышц тазового дна помогает оценить фазу опсрожнения мочевого пузыря и выявить снижение или отсутствие сократительной активности детрузора, наружную детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала.

Видеоуродинамическое исследование позволяет диагностировать внутреннюю детрузорно-сфинктерную диссинергию и нарушение адекватного расслабления шейки мочевого пузыря.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]