Как лопается мочевой пузырь

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря – следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
паление с высоты (кататравма);
производственные травмы:
уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными – повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное – часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря – результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря – неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Источник

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря – 5-15% всех травматических повреждений. У детей – 4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения – более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.

Клиническая картина – сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак – гематурия.

• Раннее проявление внебрюшинных повреждений – возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом – боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно – притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.

• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.

• Открытое повреждение – выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря – моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод – оперативный.

Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях – срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях – полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3-5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря – благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Код вставки на сайт

• Раннее проявление внебрюшинных повреждений – возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• Открытое повреждение – выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод – оперативный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Источник

1.Общие сведения

Под травмой мочевого пузыря, уретры и других отделов мочеполовой системы обычно подразумевается травма тупая, непроникающая (в противном случае чаще всего говорят о ранении). Однако особенностью данных органов и структур является то, что практически любое травмирующее воздействие на них (ушиб, сотрясение, сдавление и пр.) оказывается очень болезненным и, кроме того, опасным в плане дальнейшего утяжеления клинической картины, развития осложнений и серьезных последствий. Таким образом, травма мочевого пузыря и уретры – почти всегда травма тяжелая и подлежащая немедленному медицинскому вмешательству.

Достаточно сказать, что при закрытой травме (сильный удар или ушиб) разрыв мочевого пузыря отмечается, по разным оценкам, в 65-85% случаев. Травма задних участков уретры наблюдается, как правило, при тяжелых политравмах с переломами тазовых костей, причем анатомические различия обусловливают значительное преобладание уретральной травмы у мужчин.

2.Причины

Согласно имеющейся статистике, наиболее частой причиной травматизации мочевого пузыря и/или уретры являются дорожно-транспортные происшествия. К другим распространенным причинам относятся, в частности, спортивная травма (столкновение или удар в контактных и/или игровых видах, падение с ударом промежностью в гимнастике и т.п.), ушиб или ножевое ранение в драке. Применительно к мужчинам следует отметить также столь специфическую причину, как слишком интенсивный половой акт, при котором происходит перелом полового члена с одновременным разрывом или повреждением передней уретры. Наконец, уретра иногда травмируется при катетеризации, производимой по медицинским показаниям.

3.Симптоматика, диагностика

Клиника, динамика и прогноз при такого рода травмах определяются рядом факторов – прежде всего, силой и характером воздействия, его локализацией, наличием или отсутствием разрывов, повреждениями или сохранностью смежных органов, вторичным инфицированием и т.д. Так, существенно различается внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; многое зависит от количества излившейся мочи, своевременности оказания помощи (предотвращение перитонита).

Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль в надлобковой области, где может наблюдаться также видимая гематома. Для травматических повреждений уретры типично появление крови в моче (гематурия), особенно в начальной порции. При частичном или полном блокировании просвета уретры наблюдаются выраженные в той или иной степени (вплоть до полной невозможности) нарушения и болезненность мочеиспускания.

Диагностика начинается сбором подробного анамнеза, внешним осмотром и пальпацией. Стандартом инструментального обследования являются контрастные рентгенологические методы – цистография, ретроградная уретрография. В более тяжелых случаях или на этапе предоперационной подготовки может быть целесообразным эндоскопическое исследование. При подозрении на комбинированную травму с переломом лонных костей и/или повреждением смежных органов назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В отдельных случаях показана ультразвуковая диагностика.

4.Лечение

Первым шагом медицинского вмешательства при травме мочевого пузыря и/или уретры становится, как правило, противошоковая и анальгезирующая терапия. Профилактика острого инфекционно-воспалительного процесса требует превентивного назначения антибиотиков, которые тем более необходимы при появлении первых же симптомов инфекции. Как правило, проводится катетеризация для эвакуации мочи из пузыря или для восстановления проходимости уретры.

При любых таких травмах, включая относительно легкие, – когда есть обоснованные шансы ограничиться консервативной терапией, – необходимо строгое соблюдение постельного режима. Так, даже при разрыве мочевого пузыря вероятность естественного заживления образовавшегося дефекта, – с условием своевременной и правильной организации дренирования, – достигает, по современным данным, 80-85%. В более сложных и тяжелых случаях производится реконструктивное хирургическое вмешательство.

В заключение необходимо снова подчеркнуть критическую важность фактора времени: травматизация мочеполовой системы характеризуется высокой летальностью, поэтому во всех случаях помощь должна быть оказана как можно скорей (не позднее, чем в первые сутки по получении травмы). Любые попытки самолечения, особенно бесконтрольный и «интуитивный» прием противовоспалительных, обезболивающих, мочегонных препаратов, равно как и применение «народных» методов, – в данном случае приобретают, по сути, суицидальный характер.

Источник