Эпицистостома в мочевом пузыре
Нарушения в естественном процессе мочеиспускания, требуют порой, экстренной медицинской помощи. Уретральная катетеризация не всегда является панацеей. В сложных ситуациях, для отвода урины из МП прибегают к ургентному (экстренному) хирургическому вмешательству, используя метод установки интралюминарного дренажа. Эпицистомия, это одна из многих методик интралюминарного дренирования, применяемая сегодня в практике хирургической урологии.
Общие сведения о эпицистостомии
История эпицистомии имеет древние корни. Впервые (за 300 лет до н.э.) о ней упоминается в летописях Эразистрата. Проблемой отведения урины занимался известный врач и философ Ибн Сина (1037 г.), который детально описал технику выполнения операции и необходимые для нее инструменты. Первая операция была успешно проведена римско-германскому монарху венгерским доктором Бенедиктом.
В 1474 году французский монарх Людовик XI, покровитель «научных умов» предложил преступнику, осужденному на казнь, выбор – операцию, либо помилование. Врачи-экспериментаторы Толе и Кало успешно провели операцию. Оперированный преступник выздоровел и через две недели был отпущен на волю.
Более современная техника эпицистомии была описана Ф. И. Иноземцевым в 1836 г. Дальнейшие исследование и различные модернизации данного метода дренирования МП связаны с именами прославленных хирургов – Х. Х. Саломона, (1840), А. Г. Подреза (1896). С началом 19 века эстафету по исследованию методов дренирования мочевого пузыря подхватили Н. В. Склифосовский, Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, и др.
Благодаря многочисленным исследованиям, сегодня, кроме фармакологического лечения функциональных расстройств моче-пузырного органа, в консервативной терапии применяют интермиттирующее (периодическое) и постоянное дренирование МП. Те пациенты, у которых сохранены функции моче-пузырного органа, но нарушена уретральная проходимость, хорошо знают, что такое эпицистостомия.
Данная процедура представляет собой малотравматичный хирургический метод, обеспечивающий вывод урины из МП, методом формирования в надлобковой зоне живота искусственного моче-пузырного свищевого хода и установки в нем дренажной системы – эпицистомы. В определенных ситуациях эпицистостомия становиться единственным способом, при котором возможен экстренный вывод урины из полости МП.
В отличие от уретрального дренирования, которое может осложниться уретритом, данную систему можно устанавливать на длительное время. При правильной установке эпицистостомы, соблюдая все правила антисептики и асептики, риск развития осложнений – минимален. Кроме того, дренажная система отличается более устойчивой конструкцией, что исключает случайное ее выпадение. Она удобна в плане самостоятельного ухода, а при удалении не оставляет после себя ни шрамов, ни рубцов.
Показания к наложению эпицистомы
Оперативная эпицистомия показана при многих патологиях и состояниях, которые провоцируют длительный застой урины. Операция необходима:
- при отсутствии нормального тонуса моче-пузырного резервуара, спровоцированного хроническими процессами задержки урины;
- при развитии внутрипузырных конкрементов и новообразований, препятствующих оттоку мочи;
- при наличии острых состояний, вызванных тампонадой моче-пузырной полости (наличие сгустков крови, вследствие травм, операций и т. д.);
- при нарушении моче-пузырных стенок (медицинские манипуляции или травмы);
- при наличии нейрогенных дисфункций (пациенты-колясочники);
- при различном генезисе уретральной облитерации (частичное, либо полное заращение участков уретрального канала).
При эпицистомии используют различные катетеры.
Виды эпицистостомии
До недавнего времени для отвода мочи применялись два вида эпицистомии МП – открытый и троакарный. Сегодня успешно внедряется новый метод дренирования – без вскрытия моче-пузырной полости.
- Методика открытой эпицистомии предусматривает установку дренажной системы посредством высокого сечения МП и формирования свища в надлобковой зоне брюшины. Может применяться, как временная мера, в качестве подготовки к основному хирургическому лечению, так и в качестве постоянного дренирования.
- Троакарная эпицистомия, это формирование надлобкового моче-пузырного свищевого хода методом прокола передней стенки брюшной полости и установки дренажной системы при помощи специальных инструментов – троакара, либо полой иглы. Применяется для кратковременного дренажа МП. Что дает возможность тщательного обследования пациента в периоде предоперационной подготовки к отсроченным оперативным вмешательствам и исключает необходимость применения постоянного дренажа.
- Техника эпицистомии без вскрытия моче-пузырного резервуара позволяет вывести мочу, не нанося лишней травмы органу. Применяется у пациентов с моче-пузырными повреждениями, при наличии нейрогенной дисфункции МП или уретральных стриктур.
Рекомендуем ознакомиться:
- Цистотомия
- Цистэктомия
- Цистостомия
Подготовка к операции
Алгоритм подготовки пациента к эпицистомии ничем не отличается от подготовки к любому оперативному вмешательству. При плановом проведении операции пациент проходит ряд обязательных анализов – мониторинг мочи и крови, оценку системы гемостаза, методики аппаратного обследования тазовых органов, диагностическая оценка состояния организма в целом.
Отменяются ранее принимаемые ЛС, способные повлиять на свертываемость крови. Рекомендована консультация эндокринолога.
Исключением служит – экстренное вмешательство. В данной ситуации, для возможной коррекции дальнейшего лечения, необходимое обследование проводят после операции.
Техника операционных методик
Эпицистомия открытым доступом
При эпицистомии мочевого пузыря методом открытого доступа применяют местную, либо эпидуральную анестезию. Операция проводится при заполненной полости пузыря, начиная с подготовки доступа к моче-пузырной полости. На расстоянии 2-х см. выше лобка, по центру живота вдоль белой линии делается разрез. Осуществляется доступ к стенкам пузыря – плоские мышцы раздвигают тупым методом при помощи крючков, рассекается поперечная фасция и марлевым тампоном сдвигается брюшная складка, обнажая стенку МП.
К верхней его части крепятся держалки из капроновой нити. Между ними делают небольшой разрез. Содержимое пузыря удаляют вакуумным насосом, проводится пальцевая ревизия органа и в его полость устанавливается катетер, который плотно фиксируют к пузырю швами, для предотвращения затекания урины в залобковое пространство. Сам пузырь закрепляют двумя стежками к плоским мышцам живота.
Рану послойно ушивают до выпуска дренажной трубки, которая лигатурами фиксируется на коже. Проводится антисептическая обработка операционного поля и накладывается асептическая повязка. Параллельно устанавливается резиновый выпускник для дренажа предпузырного пространства, во избежание скапливания крови или мочи, попавших в эту зону в процессе хирургических манипуляций.
Техника троакарной эпицистомии
Установка эпицистостомы проводится под визуальным контролем, используя специальный набор инструментов для эпицистомии – троакара с тубусом и стилетом. При помощи камеры или цистоскопа все манипуляции выводятся на монитор. Операция начинается с инфильтрационной местной анестезии, наполнения пузыря дезинфицирующим составом и введения через уретру передающего устройства (камера или цистоскоп). Зона операционного поля обрабатывается антисептиком. На передней стенке брюшины делается небольшой, до 2-х см. разрез.
При помощи вращательных движений троакара с внутренним диаметром тубуса 16–20 мм прокалывают мышцы и сухожильные пластины (апоневроз) брюшины, контролируя с помощью видеонаблюдения давление на моче-пузырные стенки. Винтообразными движениями перфорируют стенку пузыря. После внедрения троакара в пузырную полость стилет троакара удаляют, а по просвету тубуса в пузырь вводится соответствующий катетер с баллонным фиксатором. Тубус удаляется, а катетер подтягивают до контакта баллончика со стенкой пузыря. Конец дренажа фиксируется лигатурами к коже брюшины.
Для эпицистомии применяют современные троакары.
Техника эпицистомии без вскрытия моче-пузырного резервуара
Данная методика позволяет оказать экстренную помощь пациентам с признаками дисфункции МП и наличием уретральных стриктур. Эпицистома накладывается путем формирования канала в МП через надрез в области пупка. В него устанавливается эпицистома и сквозь пупочное кольцо, по образованному каналу проводят в полость пузыря. Сформированный канал эпицистомы герметизируется, ушиванием брюшины вокруг пупочного кольца. Операционную рану послойно ушивают наглухо и проводят послеоперационную обработку.
Данная методика тем хороша, что полностью исключает инфицирование подкожной клетчатки и развитие послеоперационных осложнений.
Уход при эпицистостомии МП
Результативность эпицистомии зависит от правильного пользования дренажной системой и надлежащим за ней уходом. Все необходимые манипуляции с эпицистостомой должны проводиться после тщательного мытья рук. Минимизирует риск развитие осложнений:
- ежедневная гигиеническая обработка, прилегающей к катетеру кожи;
- регулярная очистка наружной части дренажной системы;
- надлежащий контроль за фиксацией катетера, во избежание его случайного выпадения из моче-пузырной полости;
- своевременная замена дренажа – через 1-1,5 месяца.
При проведении операции грамотным специалистом и соблюдении всех его рекомендаций, данные методики эпицистостомии позволяю пациентам вести полноценную жизнь, не испытывая постоянного дискомфорта, свободно передвигаться, заниматься спортом и не ограничивать себя даже в плане сексуальных отношений.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В случаях нарушения физиологического процесса мочеиспускания – при отсутствии возможности обеспечить опорожнение мочевого пузыря пациента путем уретральной катетеризации – проводится эпицистостомия. То есть, минуя уретру, через брюшную стенку непосредственно в мочевой пузырь устанавливают специальную мочевыводящую систему – цистостому, которая работает по принципу дренажа и может, в отличие от мочеточникового катетера, использоваться длительное время.
Показания
В перечне, включающем основные показания к проведению надлобкового дренажа мочевого пузыря (эпицистостомии), отмечаются:
- ишурия – острая и хроническая задержка мочеиспускания у пациентов с гиперплазией (аденомой) предстательной железы или аденокарциномой; [1]
- нарушения процесса мочеиспускания в случаях травматического повреждения мочевыводящих органов;
- состояние после оперативного вмешательства, например, удаления полипа уретры, расширения склерозированной шейки мочевого пузыря или его трансуретальной резекции;
- острые урологические инфекции с обструкцией мочеиспускательного канала;
- дисфункция мочевыводящих органов при повреждениях спинного мозга с развитием нижнего парапареза или паралича; [2] , [3]
- стриктуры уретры при камнях мочевого пузыря;
- тяжелые случая нейрогенного мочевого пузыря;
- врожденные уропатии, например, синдром инфравезикальной обструкции.
Описано применение модифицированной троакарной эпицистостомии в хирургическом лечении гипоспадии у детей. [4]
Подготовка
Если эпицистостомия плановая, то ее проведение назначается после соответствующего обследования и всех диагностических процедур. В ургентных случаях – при острой ишурии – особая подготовка пациента не требуется, и все необходимые исследования проводятся после установки цистостомы.
При проведении данной процедуры используются соответствующие инструменты для эпицистостомии: остроконечный скальпель, хирургические ножницы и пинцеты, шприцы, троакар.
Применяют специально укомплектованный стерильный набор для эпицистостомии, состоящий из троакара, катетера (Фолея или Пеццера), проводниковой иглы (интродьюсера), зажима, кожного фиксатора, мочеприемника. Существуют различные модификации таких наборов разных производителей.
Техника проведения эпицистостомии
По типу хирургического вмешательства операция по созданию стомы (искусственного отверстия) может проводиться как открытая эпицистостомия или как менее инвазивная троакарная эпицистостомия. [5]
При открытой эпицистостомии, которая предполагает необходимость в длительном отведении мочи, используется эпидуральная или общая анестезия и применяется техника проведения операции с широким доступом к мочевому пузырю – с рассечением всех слоев брюшины в 50 мм ниже пупка в вертикальном направлении и ее отведением, после чего хирург подтягивает мочевой пузырь и делает разрез на его стенке, через который внутрь пузыря вводит дренажный катетер. После этого производится ушивание разреза стенки мочевого пузыря (одновременного закрепляющее положение катетера в стоме) и всей операционной раны.
Надлобковая цистостомия является распространенной процедурой, применяется для лечения острой задержки мочи после неудачной катетеризации уретры и когда существует необходимость в длительной катетеризации. Данная процедура более эффективна, имеет меньше осложнений, чем уретральная катетеризация или открытая эпицистостомия. [6] , [7]
Когда эпицистостомия мочевого пузыря необходима на ограниченный период времени, то под местной анестезией проводится надлобковая троакарная эпицистостомия. Чтобы данное вмешательство прошло нормально, мочевой пузырь должен быть полным, для чего пациенту перед операцией дают небольшое количество жидкости. Если это невозможно, мочевой пузырь наполняется воздухом.
В ходе этой операции в 30 мм выше лобковой кости стенки брюшной полости и подлежащего мочевого пузыря прокалываются стилетом троакара, в образовавшееся небольшое отверстие под УЗИ контролем по тубусу троакара вводится катетер. [8] Если используется катетер Фолея, снабженный баллоном, то путем его раздувания происходит фиксация катетера внутри отверстия. После троакар извлекается, а проходящая через стому дренажная трубка фиксируется на поверхности кожи.
Описан паховый подход для установки цистостомической трубки в мочевом пузыре с минимальным расслоением мягких тканей. [9]
Противопоказания к проведению
Основными противопоказаниями к проведению эпицистостомии урологи считают злокачественную опухоль мочевого пузыря, острое воспаление мочеточника, аномальную локализацию мочевого пузыря, дисфункцию его сфинктеров, наличие у пациента перелома костей таза, спаек в нижней части брюшной полости, а также высокой степени абдоминального ожирения и выраженного снижения свертываемости крови.
Осложнения после процедуры
Возможные послеоперационные последствия проявляются в виде боли, раздражения кожи вокруг искусственного свища, расхождения швов, кровотечения, инфицирования тканей в месте установки катетера с образование гнойных выделений и повышением температуры тела.
Осложнения после процедуры эпицистостомии включают:
- выпадение катетера из стомы или его закупорка;
- подтекание мочи, а также ее попадание во внутрибрюшное пространство;
- спазм мочевого пузыря и уретры;
- гематурию; [10]
- вторичное инфицирование мочевого пузыря через эпицистому с развитием цистита; [11]
- описан случай острого гнойного кавернита и простатита у больного сахарным диабетом после эпицистостомии; [12]
- травма кишечника, как сообщалось, имела место у 2,2% пациентов. [13]
Уход после процедуры
В первую неделю после процедуры, когда в зоне цистостомы накладывается стерильная марлевая салфетка, проводится антисептическая обработка кожи; в дальнейшем достаточным будем использование воды с мылом.
Любые действия по смене повязки и обработке трубки катетера проводятся только чистыми руками (в первый месяц – лучше в стерильных перчатках), так как соблюдение правил гигиены играет очень важную роль в профилактике осложнений.
Каждый пациент получает подробные инструкции врача-уролога по уходу после процедуры, в частности:
- необходимости своевременного опорожнения мочеприемника и его еженедельной замене;
- замене самого катетера каждые один-два месяца (в зависимости от типа катетера);
- относительно правильного ношения мочеприемника (фиксируя его ниже уровня мочевого пузыря – на внешней поверхности бедра, а ночью – на кровати, ниже положения тела).
Людям с эпицистомой рекомендуется чаще принимать душ; максимально ограничить употребление алкогольных напитков и пить меньше крепкого чая, кофе и газированной воды, которые могут раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря. Но чтобы избежать застойных процессов, в течение дня рекомендуется выпивать не менее полутора литров чистой воды.
Отзывы
Отзывы некоторых пациентов после данной операции свидетельствуют о возможности появления интенсивной боли в месте установки цистостомы, гиперемии и отека кожи, а также выделения мутной мочи и появления неприятного запаха. Со всеми проблемами, связанными с перенесенной эпицистостомией, следует безотлагательно обращаться к своему урологу.
Источник
Автор venerolog-ginekolog На чтение 5 мин. Опубликовано 26.04.2018
В случае невозможности вывести мочу щадящими способами — пациенту могут устанавливать мочевыводящий катетер, который фиксируют в мочевом пузыре. Речь идет о такой процедуре как цистостома — установке специального надлобкового дренажа, эпицистостома. В отличие от уретрального катетера — дренаж вводят через разрез в передней стенке брюшины, но никак не через уретру, что менее травматично для пациента.
Что такое эпицистостома мочевого пузыря
Эпицистостомия представляет собой оперативную методику установки надлобкового катетера — именно с его помощью и проводится естественный отток мочи из мочевого пузыря при невозможности установить уретральный тип катетера.
Применение мочевого катетера
Катетеризация представляет собой процесс выведения мочи из мочевого пузыря посредством специальной трубки — в зависимости от общего состояния пациента, а также целей процедуры может быть установлен постоянная или же временная система выведения жидкости.
Причины введения эпицистостомы
Показаниями для проведения данной процедуры врачи называют следующие:
- Закупорка мочеиспускательного канала при течении мочекаменной болезни.
- При диагностировании опухоли, доброкачественной или же злокачественной, органов и систем малого таза.
- Оперативное вмешательство на мочевыделительной системе, приведшая к невозможности последней нормально функционировать.
- При послеродовой травме уретры, а также ее разрыве в случае травмы мочевыделительной системы.
- При нарушении регулятивной функции сфинктера и застоя мочи в мочевом пузыре.
Какие осложнения использования цистостомы возможны для женщин
Возможные осложнения использования цистостомы у женщин практически идентичны осложнениям, развивающимся у мужчин. В отношении возможных осложнений — врачи называют такие моменты:
- Перфорация стенок уретры и внутренние, внешние кровотечения.
- Отрыв части катетера при неправильной его постановке и последующем уходе.
- Инфицирование тканей и органов, а при отсутствии своевременного лечения — провоцировать течение цистита и уретрита, пиелонефрита.
- Прободение прямой кишки при установке эпицистостомы — это случается, если предварительно мочевой пузырь не был наполнен.
Реже показывает себя воспаление тканей в области введения катетера и аллергия на сам материал, из которого сделан сам катетер.
Уход за катетером в домашних условиях: инструкция
В соответствии с инструкцией цистостома подлежит периодической замене — первую проводят спустя 6–8 недель, далее каждые 4–6 недель. В период между сменой — обязательно проводить ежедневный уход. Все манипуляции проводят чистыми руками и заключаются они в следующем:
- Ткани вокруг установленной трубки обрабатывают каждый день перекисью водорода или иными антибактериальными составами, смазывают специальными послеоперационными мазями.
- На кожу вокруг трубки накладывают после обработки пластырем либо же стерильными салфетками, а когда воспаление спало — повязку на используют.
- Каждый раз проводить промывание трубок, опорожнять мочеприемник — те которые насчитаны на 2 литра объема, опорожняют с интервалом раз в 7–8 часов, при объеме до 1 литра — с интервалом в 2–3 часа.
- При надлобковом свище — запрещено принимать ванну и посещать бассейн, не париться в бане, а при принятии душа — дренаж стоит пережимать.
- Сам мочеприемник располагают ниже уровня разреза, введенного дренажа в дневное время, а в ночные часы отдыха — оптимально крепить его к кровати, а не ложить на пол.
Алгоритм промывания
Как промывать цистостому? Промывание мочевого пузыря и установленной дренажной системы — обязательная, ежедневная процедура. Методика промывания катетера мочевого пузыря при цистостоме:
- Отсоедините мочеточник и медленно влейте через цистостому 40–50 мл. антисептического или же физиологического раствора в полость мочевого пузыря.
- Далее вылейте жидкость из самой стомы в прозрачный сосуд — так проводят несколько раз, промывая полость мочевого пузыря до получения прозрачной и истой жидкости.
Также стоит помнить и тот факт, то периодической замены катетера — меняют его раз в неделю или же раз в месяц, а вот мочеприемник — каждые 1–2 дня, но не реже раза в 5–6 дней.
Процесс мочеиспускания
Отток мочи может проводиться одним из таких способов:
- Постоянный отток мочи — в этом случае из мочевого пузыря она сразу поступает в мочеприемник.
- Перекрытие системы клапаном — в этом случае сам катетер и трубка зажимается специальными клапанами. В этом случае моча собирается в мочевом пузыре, который и опорожняется при посещении туалета.
Читайте также: экстирпация матки: показания к применению и ход операции.
Что такое опсоменорея, ее причины, симптомы и лечение. Ответ смотрите здесь.
Аднексэктомия: https://venerolog-ginekolog.ru/gynecology/diseases/adneksektomiya.html
Если есть необходимость в длительном ношении цистостомы — рекомендовано установить клапанный тип катетера. Это не только удобно, но и позволит тренировать мышцы мочеполовой системы, в частности стенок мочеточника, наполняя и опорожняя его.
Плюсы и минусы цистостомы
Преимущества цистостомы мочевого пузыря врачи называют следующие:
- При закупорке наружной выделительной трубки — можно применить иной метод выведения мочи, в частности через уретральный канал.
- Надежность установки, которая крепится снаружи и не позволяет инструменту выпасть, травмировать мочевыделительные пути.
- Применение цистостома не мешает вести активно половую жизнь, не влияет на либидо и потенцию.
- В ежедневном уходе цистома не доставляет особых проблем — она отмечена простотой и удобством.
Тем не менее, сама система имеет и ряд недостатков:
- В месте крепления цистомы на животе чувствительная кожа часто раздражается.
- При излишнем весе такая процедура противопоказана, а при длительном ее ношении — повышается в разы риск закупорки просвета солевыми отложениями.
- Трубка может непроизвольно выводиться из отверстия, да и само внешнее отверстие может часто намокать, потому часто приходиться менять повязку.
- Цистома может спровоцировать развитие спастического синдрома, а при неправильной постановке трубки — спровоцировать воспаление.
- При длительном использовании системы оттока мочи — цистомы, пациент теряет способность сам производить мочеиспускание.
В каждом отдельно взятом случае все за и против постановки цистомы согласуется с лечащим врачом.
Видео – уход за цистостомой мочевого пузыря: алгоритм действий в домашних условиях.
Источник