Двойное опорожнение мочевого пузыря

• 2019

Частота мочеиспускания может означать, что человек просыпается много раз за ночь, желая пойти в туалет. Иногда они могут идти, только чтобы почувствовать, что им нужно идти снова, всего через несколько минут.

Это лишь некоторые из проблем, связанных с частотой мочеиспускания.

Хотя количество раз, когда человек может отказаться от мочи, может варьироваться, общее правило составляет от 6 до 8 раз в день. Для тех, кто ходит в туалет чаще, чем этот, есть методы, которые он может попробовать, чтобы они могли опорожнить мочевой пузырь более полно.

Одним из таких примеров является двойное опорожнение. Это может сократить чувство мочеиспускания, которое могут испытывать люди.

Важно отметить, что человеку следует проконсультироваться со своим врачом, прежде чем пытаться применять какие-либо методы опорожнения мочевого пузыря, так как частота мочеиспускания иногда обусловлена ​​инфекцией мочевых путей. Если есть инфекция, ее следует лечить антибиотиками.

Что такое двойное мочеиспускание?

Существует несколько подходов к улучшению опорожнения мочевого пузыря. Двойное опорожнение в одном из самых распространенных.

Двойное мочеиспускание предполагает сидение в идеальном положении для мочеиспускания, а затем ожидание мочи в течение 20-30 секунд.

Этот метод особенно эффективен для людей, которые чувствуют, что их мочевой пузырь не пуст, или которые быстро возвращаются в туалет после мочеиспускания.

Шаги для двойного опорожнения заключаются в следующем:

• удобно сидеть на унитазе и слегка наклониться вперед
• положив руки на колени или бедра, что оптимизирует положение мочевого пузыря для мочеиспускания
• мочеиспускание как обычно, сосредоточив внимание на максимально возможном опорожнении мочевого пузыря
• оставаясь на унитазе, ожидая где-то от 20 до 30 секунд
• немного наклонившись вперед и снова помочившись

Люди могут также извлечь выгоду из покачивания из стороны в сторону, поскольку это может привести к лучшему опорожнению мочевого пузыря. Однако человеку не следует раскачиваться из стороны в сторону, если он не может безопасно расположиться на унитазе.

Существуют дополнительные варианты двойного мочеиспускания, которые могут использовать люди. Одним из примеров является встать и ходить в течение 10 секунд, прежде чем вернуться в туалет. Тем не менее, человек никогда не должен напрягаться при мочеиспускании, так как это может повлиять на мышцы тазового дна.

Согласно одному исследованию, у людей, которые использовали технику двойного мочеиспускания, было меньше случаев бактерий в моче, чем у тех, кто этого не делал.

Дополнительные техники

Есть и другие методы, помимо двойного мочеиспускания, которые человек может использовать для опорожнения мочевого пузыря и уменьшения частоты мочеиспускания.

Маневр для зачистки предполагает сидение на унитазе и наклонение немного вперед перед мочеиспусканием. Человек должен положить каждую руку над лобковой костью, слегка прижать внутрь к животу и начать мочиться. Они должны продолжать давить на мочевой пузырь, поскольку они пустые. Это может помочь увеличить количество мочи, выделяемой из мочевого пузыря.

Дополнительные методы включают в себя:

• Проточная вода: Прослушивание проточной воды может улучшить способность человека опорожнять мочевой пузырь.
• Перкуссия мочевого пузыряПостукивание по мочевому пузырю при небольшом давлении может вызвать сокращения, которые помогут мочеиспусканию. Человек должен продолжать постукивать в течение нескольких секунд даже после того, как мочевой пузырь кажется полностью опорожненным.
• Стимулирующая терапия: Касание определенных областей тела может стимулировать мочеиспускание. Методы стимуляции могут включать вытягивание волос на лобке, массаж нижней части живота или внутренней поверхности бедер.
• Вибрационная терапия: Вибрационная терапия включает удерживание вибрирующего устройства на нижней части живота. Вибрации могут стимулировать мочевой пузырь и способствовать опорожнению.

В дополнение к этим методам, человек должен помнить важность своего окружения при мочеиспускании. Тихая обстановка, в которой кто-то не чувствует себя спешащим, очень важна для полного опорожнения мочевого пузыря.

Важность опорожнения мочевого пузыря

Осложнение неполного опорожнения мочевого пузыря может увеличить риск инфекций мочевыводящих путей.

Неполное опорожнение мочевого пузыря не только увеличивает частоту мочеиспускания; это может также иметь другие воздействия на организм. Вот почему такие методы, как двойное опорожнение, могут быть такими важными.

Одним из осложнений, связанных с неполным опорожнением мочевого пузыря, является его чрезмерное растяжение. Когда мочевой пузырь чрезмерно растянут, он может не “отскочить” назад так же эффективно. Это приводит к дальнейшим трудностям с полным мочеиспусканием.

Другое осложнение – больший риск инфекций мочевыводящих путей. Когда моча остается в мочевом пузыре слишком долго, бактерии могут накапливаться. В результате человек подвергается повышенному риску инфекции мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей являются болезненными и могут привести к образованию рубцов в мочевом пузыре, а также к повреждению почек, если их не лечить. Когда это возможно, может помочь предотвращение инфекции мочевыводящих путей с помощью двойного мочеиспускания или другие методы, снижающие частоту мочеиспускания.

лечение

В дополнение к методам улучшения опорожнения мочевого пузыря, существуют другие методы лечения, доступные для уменьшения нежелательных эффектов неполного опорожнения мочевого пузыря.

Изменения образа жизни

Если кто-то имеет избыточный вес, потеря веса может помочь снизить частоту мочеиспускания. Избегание потребления слишком большого количества жидкости, особенно перед сном, может сократить частоту просыпания людей ночью, чтобы сходить в туалет.

Также может помочь принятие мер по предотвращению запоров, когда это возможно. Примеры этого включают увеличение количества клетчатки в рационе и выполнение упражнений не менее 30 минут в течение большинства дней недели. Это стимулирует работу кишечника и может помочь уменьшить запор.

Питье достаточного количества воды также важно для предотвращения запоров, и люди не должны пренебрегать питьем в достаточной мере в надежде, что они уменьшат количество посещений туалета.

упражнения

Упражнения для мышц тазового дна для укрепления мышц вокруг мочевого пузыря могут снизить частоту недержания мочи, а также улучшить мочеиспускание. Примеры этих упражнений включают Кегельса.

лекарственные препараты

Врачи могут назначать лекарства для лечения неполного мочеиспускания. Примеры этого включают в себя:

• оксибутинин (дитропан)
• Толтеродин (Детрол)
• троспиум (святилище)
• солифенацин (везикар)

Врачи также могут выполнять инъекции ботулинического токсина (БОТОКС) в мочевой пузырь, чтобы уменьшить частоту возникновения спазмов мочевого пузыря, а также стимулировать полное мочеиспускание.

Хирургия и имплантируемые устройства

Неполное опорожнение мочевого пузыря, а также недержание мочи иногда можно устранить с помощью имплантируемых устройств. Некоторые из них обеспечивают электрическую стимуляцию для укрепления мышц мочевого пузыря, которые могли ослабнуть.

Хирургические подходы также доступны для лечения мочевого пузыря и окружающих органов малого таза. Примерами могут быть процедуры подвешивания шейки мочевого пузыря или слинг мочевого пузыря. Тем не менее, хирургическое вмешательство всегда должно рассматриваться как последний подход к лечению частоты мочеиспускания.

Лечение больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря является насущной проблемой нейроурологии. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработано эффективных и этиопатогенетически обоснованных методов лечения таких больных.

Выделяют нейрогенные, миогенные (миопатии) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы, лежащие в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Нейрогенные нарушения и повреждения — основная причина таких нарушений. В отсутствие причины функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует думать об идиопатических формах заболевания.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи, функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря — это результат недостаточной функции мочевого пузыря, гиперактивности уретры или следствие комплексного воздействия обоих нарушений [1]. Недостаточная функция мочевого пузыря возникает вследствие снижения или отсутствия сократительной способности детрузора (арефлексия), которые встречаются при локализации повреждения или неврологического поражения в области фронтальных долей и моста головного мозга, сакрального отдела спинного мозга, при повреждении волокон конского хвоста, тазового сплетения и нервов мочевого пузыря, а также при рассеянном склерозе. Гиперактивность уретры — это следствие наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) или нерасслабляющегося (спастического) поперечно-полосатого (п/п) сфинктера уретры, также может проявиться как вариант синдрома Фоулера у женщин. При этом наружная ДСД наблюдается при супрасакральном уровне поражения спинного мозга.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о распространенности функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Так, P. Klarskov и соавт., оценивая обращаемость в лечебные учреждения Копенгагена, выявили, что ненейрогенные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются в среднем у 7 женщин на 100 000 населения [2]. По данным T. Tammela и соавт., после оперативных вмешательств на органах брюшной полости нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у 2,9 % пациентов, а после проктологических операций — у 25% больных [3]. Многие авторы считают данную проблему особенно значимой у неврологических больных.

Клиническим проявлением снижения сократительной способности детрузора и нерасслабляющегося п/п сфинктера уретры являются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, к которым относятся затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание, необходимость прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании с паралитическим состоянием п/п сфинктера уретры больные опорожняют мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутрибрюшное давление, что клинически проявляется мочеиспусканием слабой струей мочи. При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры в большинстве случаев самостоятельное мочеиспускание невозможно и отмечается хроническая задержка мочи.

Нерасслабляющийся п/п сфинктер уретры приводит к инфравезикальной обструкции с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Клинические проявления наружной ДСД (непроизвольное сокращение п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания или непроизвольного сокращения детрузора) включают два вида симптомов, а именно: нарушения опорожнения и накопления мочи в мочевом пузыре. Последние включают учащенное и ургентное мочеиспускание нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи и никтурией. Для наружной ДСД характерно неполное опорожнение мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таким образом, различные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря могут иметь во многом сходную клиническую картину. В связи с этим правильная и своевременная диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря является залогом успешного лечения.

Диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря складывается из сбора жалоб и анамнеза, урологического и неврологического обследования, а также дополнительных методов обследования, среди которых основное место занимает уродинамическое исследование. На начальном этапе обследования обязательна оценка симптомов нижних мочевых путей на основании вопросника I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Вопросник I-PSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется и в случаях проявления симптомов заболеваний нижних мочевых путей, вызванных различными факторами, в том числе и неврологического характера.

Для уточнения поведения детрузора и его сфинктеров в фазу опорожнения мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования больных является комплексное уродинамическое исследование.

Уродинамическими признаками наружной ДСД, характерной для надкрестцовой локализации патологического процесса, особенно в шейном отделе спинного мозга, являются регистрируемые с помощью электромиографии во время мочеиспускания «всплески» сократительной активности п/п сфинктера уретры и мышц тазового дна. Сокращение мышц тазового дна затрудняет или полностью прерывает поток мочи. Для нерасслабляющегося сфинктера уретры характерно отсутствие снижения электромиографической активности п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора уродинамически проявляется отсутствием плавного повышения детрузорного давления в ходе цистометрии или отсутствием позыва к акту мочеиспускания.

Следует подчеркнуть, что только уродинамическое обследование дает возможность достоверно установить форму нарушения функции нижних мочевых путей, приводящих к нарушению опорожнения мочевого пузыря, и во многом определить выбор метода лечения.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, также как и экскреторная урография, позволяет уточнить анатомическое состояние верхних мочевых путей и количество остаточной мочи в мочевом пузыре. По количеству остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (в норме до 50 мл) можно косвенно судить о функциональном состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции.

В таблице перечислены методы лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, из которых только медикаментозная терапия и дорзальная ризотомия с электростимуляцией передних корешков могут действительно считаться методами лечения, тогда как другие скорее являются способами опорожнения мочевого пузыря. При этом даже медикаментозная терапия во многом является симптоматическим методом лечения. Несмотря на это, назначение лекарственных средств представляет собой первый этап лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Выбор медикаментов зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей. Так, в случае нарушения сократительной способности детрузора применяют антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики, а при гиперактивности уретры — центральные миорелаксанты и α-блокаторы.

У 22 больных со сниженной сократительной способностью детрузора использовали дистигмина бромид (убретид) в дозе 5 мг через день за 30 мин до завтрака в течение 2 мес. При этом через каждые 2 нед делали 7-дневный перерыв в приеме препарата. Механизм действия дистигмина бромида заключается в блокировании ацетилхолинэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации ацетилхолина в синаптической щели и соответственно приводит к облегчению передачи нервного импульса.

У всех больных терапевтический эффект развивался в первую неделю приема препарата и выражался в снижении среднего балла I-PSS c 15,9 до 11,3, а количества остаточной мочи — с 82,6 до 54,3 мл. Субъективно пациенты отмечали усиление ощущения позыва и облегчение начала акта мочеиспускания.

Следует отметить, что до настоящего времени остается открытым вопрос о продолжительности лечения антихолинэстеразными средствами. По нашим данным, у 82% больных в разные сроки после окончания 2-месячного курса лечения отмечалось возобновление симптомов, потребовавшее повторного назначения препарата.

К сожалению, мы не накопили собственного опыта применения бетанехола у больных со сниженной сократительной способностью детрузора, так как данный препарат не зарегистрирован для клинического применения в нашей стране и соответственно отсутствует в аптечной сети. Механизм действия бетанехола аналогичен действию ацетилхолина на гладкие миоциты. Данные других авторов показывают, что бетанехол может применяться при лечении больных с легкой степенью нарушения сократительной способности детрузора [4, 5].

α1-адреноблокатор доксазозин (кардура) использовали в ходе лечения 30 больных с гиперактивностью уретры, в том числе 14 пациентов с наружной ДСД и 16 с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры. Доксазозин назначали в дозе 2 мг/сут на ночь.

Через 6 мес средний балл по шкале I-PSS у больных с наружной ДСД снизился с 22,6 до 11,4, количество остаточной мочи уменьшилось с 92,6 до 32,4 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,4 до 16,0 мл/сек.

Кроме того, через 6 мес у больных с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры средний балл I-PSS снизился с 14,6 до 11,2, количество остаточной мочи — с 73,5 до 46,2 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) являются центральными миорелаксантами. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность п/п мышц. По нашим данным, после применения баклофена в дозе 20 мг/сут и тизанидина в дозе 4 мг/сут не было выявлено существенной динамики субъективных и объективных симптомов как у больных с наружной ДСД, так и у пациентов с нарушением расслабления п/п сфинктера уретры. Выраженная слабость мускулатуры конечностей на фоне приема этих препаратов не позволяет увеличивать дозу препаратов, что существенно ограничивает их применение в клинической практике.

Следует отметить, что медикаментозная терапия эффективна у больных с начальными и легкими формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее ее целесообразно использовать в качестве первого этапа лечения. В случае недостаточной эффективности медикаментозной терапии необходимо искать новые пути решения проблемы адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Предложенная Lapides и соавт. в 80-е гг. прошлого столетия интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря до настоящего времени остается одним из основных методов опорожнения мочевого пузыря [6]. Однако этот метод имеет ряд осложнений, к которым относятся инфекции нижних мочевых путей, стриктуры уретры и, самое главное, значительное снижение качества жизни. При невозможности выполнения (неврологические больные с тетраплегией, больные с ожирением) или отказе пациента от аутокатетеризации, у лиц с наружной ДСД и нерасслабляющимся сфинктером уретры, а также со сниженной сократительной способностью детрузора для адекватного опорожнения мочевого пузыря применяют в последние годы имплантацию специальных стентов (производства фирм Balton, Mentor, МедCил) и инъекции ботулинического токсина в зону п/п сфинктера уретры.

Рисунок 1. Временный уретральный стент

Временные уретральные стенты имеют форму цилиндра, выполненного из проволочной спирали толщиной 1,1 мм, изготовлены они на основе полимолочной и полигликоликовой кислот с различным периодом разрушения (от 3 до 9 мес) посредством гидролиза (рис. 1). Механические свойства и время разрушения временных стентов зависят от степени поляризации, места и формы зоны имплантации.

Мы имеем опыт применения временных уретральных стентов у семи мужчин с наружной ДСД и у четырех пациентов, у которых отсутствовала сократительная способность детрузора. Временный уретральный стент устанавливали при уретроцистоскопии таким образом, чтобы он «шинировал» как простатический, так и мембранозный отделы уретры. Такое положение стента обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря.

У всех больных отмечалось восстановление самостоятельного мочеиспускания сразу после имплантации уретрального стента. Пациенты с наружной ДСД осуществляли мочеиспускание по позыву, а больные с отсутствием сократительной способности детрузора с интервалом 4 ч (6 раз в сутки) с использованием приема Креда. По данным ультразвукового сканирования, через 10 нед после установки стента у больных с наружной ДСД не отмечалось остаточной мочи, а у больных с отсутствием сократительной способности детрузора среднее количество остаточной мочи составило 48 мл и зависело от адекватности выполнения приема Креда. Очень важно, что у больных с наружной ДСД было выявлено снижение максимального детрузорного давления во время мочеиспускания в среднем с 72 до 35 см вод. ст. (профилактика развития пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Мы считаем, что временные уретральные стенты обеспечивают адекватное опорожнение мочевого пузыря и показаны тем больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, которым не может быть выполнена интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря или которые воздерживаются от нее по различным причинам. Временные стенты могут являться методом отбора больных для установки постоянных (металлических) стентов.

В последние годы в литературе появились сообщения об успешном использовании ботулинического токсина у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В нашей клинике ботулинический токсин применялся у 16 больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, в том числе у девяти с наружной ДСД, у трех с нерасслабляющимся п/п сфинктером уретры и у четырех с нарушением сократительной способности детрузора. Мы использовали ботулинический токсин типа А фармацевтической фирмы Allergan. Коммерческое название препарата — ботокс (Botox), он представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина типа А.

Рисунок 2. Введение ботулинического токсина у мужчин

Механизм действия ботокса заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе. Фармакологическим эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением — расслабление мышечных структур.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, лиофилизированный порошок разводили 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов (1 мл полученного раствора содержит 12,5 ЕД ботокса). Использовали трансперинеальную методику введения препарата. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, специальную иглу с изоляционным покрытием вводили в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального отверстия (рис. 2). У женщин иглу под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, вводили в точку на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5–2,0 см (рис. 3). Во всех случаях положение иглы контролировали электромиографически по характерному звуку динамика электромиографа. В каждую точку вводили по 50 ЕД ботокса.

Рисунок 3. Введение ботулинического токсина у женщин

У всех больных через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча и было отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи. Важно, что хемоденервация сфинктера уретры после инъекции ботокса у всех пациентов с нерасслабляющимся п/п сфинктером и наружной ДСД приводила к снижению детрузорного давления, а у больных с нарушением сократительной способности детрузора — к снижению максимального абдоминального давления, вызывающего выделение мочи из наружного отверстия уретры. Это наблюдение представляется крайне важным в отношении профилактики развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохранения функциональной способности почек. Только у одного больного клинический эффект после инъекции ботокса продолжал сохраняться на протяжении 16 мес, остальным пациентам потребовались повторные инъекции препарата с периодичностью 3–8 мес.

В отдельных случаях, при выраженной инвалидизации больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, используют трансуретральную инцизию или резекцию наружного сфинктера уретры, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или выполняют цистостомию.

Таким образом, нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием различных форм дисфункции нижних мочевых путей. Требуются проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров и выбор адекватного метода опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных.

Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук
М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва