Цистэктомия мочевого пузыря выживаемость
При цистэктомии мочевого пузыря выживаемость составляет в среднем 95%. Однако большое значение имеет первоначальное заболевание, из-за которого проводится удаление органа. Зачастую методика рекомендуется при раке, поэтому риск рецидива — 25%. Цистэктомия — сложный и радикальный метод лечения, поэтому используется только в случае крайней необходимости.
Особенности цистэктомии
Радикальное хирургическое вмешательство подразумевает удаление у мужчин семенных пузырьков и предстательной железы, а у женщин — яичников, фаллопиевых труб и матки. Помимо этого, удаляется проксимальный сегмент мочеиспускательного канала и тазовые лимфатические узлы.
Перед началом работы хирурга проводится расширенный анализ крови, проверка ее свертываемости и содержание сахара, бактериологическая проба мочи. Также нужны инструментальные проверки: ультразвуковое обследование, цистоскопия, рентгенография и биопсия.
Процедура проводится под общим наркозом. Предварительно удаляются все паховые волосы. Надрез делается в брюшной полости. Орган отделяется от брюшной стенки и выводится наружу. Сосуды, подводящие кровь, блокируются и зашиваются. На проксимальный сегмент накладывается зажим. После этого происходит удаление необходимых тканей и создается искусственный отвод мочи.
Чтобы сохранить половую функцию у мужчин, выполняется нервосберегающая операция. Цель методики — сохранение пещеристых нервов, отвечающих за потенцию. Восстановительный период составляет 1-2 недели. Больному назначаются обезболивающие средства и антибиотики.
Показания к проведению операции
Цистэктомия — радикальная операция, поэтому ее используют только в таких случаях:
- множественные раковые очаги в пузыре или распространение онкологического процесса по всей его поверхности;
- поверхностный рак, который не поддается лечению с помощью адъювантного внутрипузырного лечения, химиотерапии и ТУР (трансуретральной резекции);
- низкодефференцированные новообразования (высокая вероятность рецидива);
- распространение опухоли на простатический отдел мочеиспускательного канала;
- инвазивные формы онкологии и образования, выходящие за пределы органа;
- саркома, сквамозно-клеточная карцинома или первичная аденокарцинома;
- в качестве паллиативной меры на поздних стадиях рака, чтобы улучшить качество жизни пациента, снизить болевые ощущения, устранить кровотечения и частые позывы к мочеиспусканию.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к проведению:
- онкологический процесс в шейке;
- нет возможности проводить самостоятельную катетеризацию;
- отдаленные метастазы;
- стрессовое недержание мочи 2 и 3 степени;
- вес больного свыше 120 кг;
- плохая свертываемость крови;
- общее тяжелое состояние здоровья;
- неврологические патологии, которые поражают мышечные ткани тазового дна и наружного сфинктера;
- положительный операционный край удаленного гистологического препарата.
Относительные противопоказания (можно выполнять хирургическое вмешательство после восстановительной терапии):
- сопутствующие заболевания, которые могут спровоцировать серьезные осложнения;
- недостаточность внутреннего сфинктера;
- рак в мочевом треугольнике;
- обнаружение одного метастаза в локальном лимфатическом узле, который не превышает 5 см или нескольких, но в разных лимфоузлах (нужна предварительная адьювантная химиотерапия);
- предельный порог запирательного давления находится не выше 30 см вод. ст.
Возможные осложнения после цистэктомии мочевого пузыря, выживаемость пациентов
Любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском негативных последствий. Удаление органа может привести к таким осложнениям:
- формирование стриктур в мочеточнике;
- внутреннее кровотечение;
- накопление жидкости в брюшной полости;
- попадание и распространение инфекции;
- образование тромбов;
- ухудшение половой функции;
- травма внутренних органов;
- аллергическая реакция на анестезию;
- недержание мочи;
- нарушение пищеварения при использовании определенного отдела кишечника для создания нового пути отвода мочи;
- формирование блокады оттока мочи из мочеточника.
По статистике, из-за сложности процедуры побочные эффекты возникают у 30% пациентов. Риск их появления увеличивают предыдущие операции в области таза или брюшной полости, радиотерапия в оперируемой зоне.
Инфекционными постоперационными проблемами считаются сепсис, пневмония и инфекционное поражение мочевыделительной системы. Чтобы этого избежать, нужна тщательная подготовка кишечного тракта к операции и назначение антибиотиков после ее окончания.
Среди ранних осложнений выделяют:
- инфекцию раны (у 11% пациентов);
- недостаточность межкишечного анастомоза (7%);
- затяжной парез кишечника (по разным данным от 6% до 70%);
- сепсис (2%);
- недостаточность анастомоза резерва уретры (17%).
Поздние последствия встречаются у 18% больных. По данным статистики летальный исход наступает в 3-27% случаев. Возобновление ракового процесса происходит у 5-33% людей. При цистэктомии мочевого пузыря выживаемость свыше 5 лет после лечения онкологии составляет 51-73%.
Источник
Опухоли мочевыделительной системы составляют свыше 3% всех новообразований. Патологии более подвержены мужчины. Опасность такого рака заключается в бессимптомном протекании на ранних стадиях.
Часто пациенты обращаются за медицинской помощью при обнаружении крови в моче. Это происходит на 3-4 степенях развития процесса. Удаление мочевого пузыря при раке на такой стадии является необходимостью. Только так можно продлить жизнь человека, избавить его от дальнейших грозных проявлений.
Рак мочевого пузыря: что говорит статистика
Опухоли мочевого пузыря разного вида агрессивности получают все большее распространение во всем мире. Они стоят на пятом месте по частоте среди всех онкологических проблем. Чаще всего раку подвержены мужчины старше 60 лет. Заболевание характеризуется высоким процентом рецидивов.
По статистике, если опухоль обнаружена на стадии, большей, чем первая, наилучшего терапевтического отзыва поможет достигнуть только удаление мочевого пузыря, при раке благоприятный прогноз для выживаемости возможен исключительно в этом случае. При иных методах лечения рецидив может составлять до 80% в зависимости от вида патологии.
Процедура удаления мочевого пузыря при выявленной раковой опухоли
При подтверждении рака ставится вопрос о цистэктомии. Она бывает частичной, когда иссекается фрагмент органа вместе с опухолью, и радикальной. Последняя проводится с удалением простаты, семенников у сильной половины. Женщинам удаляют матку с трубами и яичниками.
Также необходима эктомия тазовых лимфоузлов, прилегающего отдела уретры. На ранней стадии удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин может выполняться трансуретрально. Проводится эта манипуляция посредством специального прибора, который пропускают через канал. С его помощью удаляется новообразование, забирается материала на гистологическое исследование. Эффективно такое вмешательство только при обнаружении процесса на первой стадии.
Показания и цели операции
Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря показана на 3 и 4 стадиях заболевания при тотальном поражении органа. Этот метод помогает во многих случаях сохранить жизнь пациенту. В зависимости от опухоли, её агрессивности, места расположения речь о такой операции может вестись и при 2 степени развития процесса.
Рекомендуется удаление мочевого пузыря в следующих случаях:
- сморщивание органа;
- развитый папилломатоз;
- злокачественные новообразования;
- неопластические процессы.
Наиболее хороший результат будет достигнут при том случае, когда опухоль не дала метастазы или они находятся в близлежащих лимфоузлах, их также удаляют во врем оперативного вмешательства.
Важно знать! Есть и ряд факторов, при которых цистэктомия невозможна. Это тяжёлое состояние пациента, старческий возраст. При этом случае организм человека не перенесет продолжительный наркоз, существует высокий риск летального исхода в момент хирургического вмешательства.
Относительными противопоказаниями служат инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящей системы и низкая свертываемость крови. В этих случаях при коррекции состояния, нормализации показателей операция в дальнейшем может быть проведена.
Техника проведения
Операция является сложной, должна проводиться опытны урологом-онкологом, владеющим техникой восстановительной хирургии. При этом вмешательстве важно не только качественно удалить орган и при необходимости близлежащие ткани, но и создать резервуар для дальнейшего выделения мочи.
Перед началом вмешательства больному очень осторожно, избегая повреждения стенок, вводится в уретру катетер, обрабатывается операционное поле. Разрез проводится на высоте 2-3 пальцев над лобком в виде дуги или якореобразно. Перерезаются мочеточники, семявыводящие протоки, фиксируют простату у мужчин.
Далее иссекается орган, осматривается, отправляется для дальнейшего исследования. В брюшную полость вводится временный резервуар для сбора урины. Затем накладываются швы, стерильная повязка. Общая продолжительность операции составляет 6-8 часов.
Осложнения хирургического вмешательства
Удаление мочевого пузыря является сложным хирургическим вмешательством. Около 30% пациентов испытывают различные осложнения. Они могут возникать непосредственно во время выполнения манипуляции или быть отдалёнными по времени. При проведении операции наиболее 
распространёнными являются:
- аллергическая реакция на анестезию;
- большая кровопотеря;
- нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
- повреждение кишечника, крупных сосудов, нервных окончаний.
Могут возникнуть негативные проявления через несколько часов или дней после вмешательства. Встречается задержка мочеиспускания или непроизвольное отделение урины, нагноительные процессы как следствие попадания патогенных микроорганизмов. У пациента возрастает риск развития острого пиелонефрита, мочекаменной болезни, образования тромбов.
Важно знать! У мужчин часто снижается эректильная способность даже при сохранённой простате. Возможно в дальнейшем снижение функции печени, почек. Самым грозным осложнением является риск рецидива новообразования впоследствии.
Особенности послеоперационного периода
Операция по удалению мочевого пузыря сложная, пациент требует длительного восстановления. Сколько оно продлится, будет зависеть от многих факторов. После вмешательства его переводят в отделение интенсивной терапии, назначают оксигенацию увлажнённым кислородом. Через нос в желудок вставляют зонд для выведения содержимого. В первые дни питание производится с помощью внутривенных вливаний, не дают также пить.
Обязательно назначение по графику обезболивающих препаратов, наиболее эффективным это можно осуществить с помощью специальной помпы, которая делает поступление медикамента дозированным. С первого дня после вмешательства проводится профилактика застойных явлений в лёгких посредством дыхательных упражнений.
Важно не допустить и тромбообразование в конечностях. Это достигается с помощью различных методик. Ещё во время операции больному устанавливаются специальные дренажи, способствующие устранению излишков жидкости из брюшной полости. Их обязательно обрабатывают ежедневно, также проводят перевязки. Трубки извлекают накануне выписки из больницы.
Прогноз жизни после оперативного лечения
Дальнейшие жизненные перспективы при обнаружении опухоли в мочевом пузыре зависят от множества факторов. Одним из важных является соблюдение всех предписаний и рекомендаций лечащего врача.
Также следует учитывать следующее:
- стадия обнаружения патологии;
- разновидность опухоли;
- сопутствующие болезни;
- возраст, половая принадлежность;
- методы терапии;
- квалификация доктора.
Если пациент внимательно относится к своему здоровью, проходит профилактические обследования, заболевание будет выявлено на ранней стадии. Это позволит быстрее устранить опухоль, даёт более благоприятный жизненный прогноз, цена промедления может быть очень высокой.
Исход при разной структуре опухоли
Если опухоль поверхностная, степень её злокачественности низкая, то при своевременной терапии, соблюдении в будущем специальной диеты, здорового образа жизни прогноз оптимистичный. В первый год после лечения рецидивы наблюдаются у 15% пациентов, в последующие 5 лет – 30 процентов. Дальнейший риск прогрессирования патологии не превышает 1%.
При высокой агрессивности опухоли прогнозы менее благоприятные. В течение 12 месяцев после терапии 61 процент больных подвергаются повторной атаке заболевания, в следующую пятилетку эта цифра достигает 78. Если обнаруживаются метастазы, даже после цистэктомии, лучевого лечения, химиотерапии вероятность продолжительной жизни очень низкая.
Прогнозы лечения на разных стадиях
Дальнейшие жизненные перспективы в большой степени зависят от стадии обнаружения заболевания. Если онкологию получилось выявить на первом этапе развития, обычно после удаления опухоли и проведения лучевой или химиотерапии пациенты восстанавливаются полностью. При соблюдении всех рекомендаций, регулярных профилактических мониторингах более 95% людей живут дальше нормальной жизнью. Удаление органа в этом случае не проводится.
На следующем этапе развития патологии также цистэктомия назначается редко. Обычно проводят трансуретральную резекцию с дальнейшим консервативным лечением. В этом случае 5 и более лет переступают 70% больных.
На третьей стадии лечение рака проходит значительно сложнее. Мочевой пузырь важно удалять вместе с близлежащими тканями и лимфоузлами. При правильно подобранной терапии 5 и больше лет способны прожить приблизительно половина пациентов. Следует учитывать, что в этом случае очень высок риск рецидивирующего течения. Важным является наблюдение за состоянием здоровья, регулярные обследования.
Важно знать! При четвёртой степени развития процесса удаление органа помогает продлить жизнь, наладить отток мочи при его невозможности естественным путём, устранить сильный болевой синдром. Прогноз является неутешительным: выживаемость составляет менее 5%.
Выживаемость у женщин и мужчин
Заболевание раком мочевого пузыря у женщин встречается в несколько раз реже, чем у представителей сильного пола. При этом выживаемость у прекрасной половины ниже в любом возрасте.
Самый высокий процент приходится на промежуток от 50 до 70 лет, у молодых и пожилых летальный исход более вероятен. У мужчин выживаемость постепенно снижается к старости.
Как продолжить жизнь после удаления мочевого пузыря: памятка пациентам
Период восстановления после эктомии мочевого пузыря длится до 12 месяцев. Больному назначается специальная диета. Она должна быть с большим содержанием витаминов. Хорошо употреблять овощи, некислые фрукты, ягоды.
Ограничивают употребление клетчатки, количество выпиваемой воды не должно превышать 1 литра. Физическая активность обязана присутствовать, но в умеренном, рекомендованном врачом объёме. Не показаны сексуальные нагрузки. Постепенно происходит привыкание к своему новому состоянию, пациент учится опорожнять свой новый орган или адаптируется к мочеприёмнику.
Заключение
Операция по удалению мочевого пузыря при раковой опухоли проводится по жизненным показаниям. Являясь сложной как в медицинском, так и в психологическом плане, она служит единственной возможностью сохранить жизнь пациенту.
При своевременном лечении, соблюдении в дальнейшем диеты пациент постепенно привыкает к своему состоянию, переступает психологический барьер, возвращается к активному времяпрепровождению. Если человек с оптимизмом смотрит в будущее, он может благополучно жить ещё не один десяток лет.
Источник
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
К.М. Фигурин, Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, Б.Ш. Камолов, А.Д. Панахов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Хирургический метод имеет ведущее значение в лечении инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Все виды радикальных операций можно разделить на органосохраняющие и органо-уносящие. К первым относятся трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (МП) и трансвезикальная резекция мочевого пузыря (Рез. МП), ко вторым – цистэктомия (ЦЭ). Мы не будем останавливаться на ТУР МП, напомним лишь, что точки зрения различных авторов о показаниях к данному оперативному вмешательству при инвазивном РМП не совпадают. Цель настоящего выступления – обсудить результаты Рез. МП, которая до сих пор широко применяется в России и является едва ли не основным методом лечения инвазивного РМП, и ЦЭ – операции, которая широко применяется за рубежом и получает все большее распространение в различных регионах нашей страны.
Необходимо отметить, что рассматривать вопросы применения Рез. МП по опубликованным данным очень сложно, так как под этим термином подразумеваются различные объемы оперативных пособий: “обычная” Рез. МП, резекция с уретероцистонеостомией, гемирезекции, операции с пластическим замещением стенок МП окружающими тканями и т.д. Оценивать ЦЭ проще, так как техника выполнения этой операции в целом стандартизована. Сравнительная оценка различных показателей этих двух операций и результатов их применения у больных инвазивным РМП по опубликованным данным различных авторов представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика резекции мочевого пузыря и цистэктомии при раке мочевого пузыря.
| Показатель | Резекция МП | Цистэктомия |
| Сложность выполнения | Технически простая, за исключением обширных резекций типа нижней гемирезекции. | Технически сложная многочасовая операция, сопровождающаяся значительной операционной травмой и кровопотерей. |
| Послеоперационные осложнения | При “обычных” резекциях наблюдаются относительно редко (около 10%). После обширных резекций с реимплантацией мочеточников частота осложнений увеличивается. Например, по данным Ю.А. Семыкина [11] при нижней гемицистэктомии осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 76% случаев. | Осложнения раннего послеоперационного периода имеют место у 11-70% больных: длительный парез кишечника – 5,6-70%, недостаточность уретрорезервуарного анастомоза – до 19%, недостаточность межкишечного анастомоза – 4-11,7%; раневая инфекция – до 11%; сепсис – 1,7-3% наблюдений [8, 18, 19, 23, 25, 30]. Поздние осложнения наблюдаются у 12-23,4% больных [1, 7, 16, 29] |
| Послеопераци-онная леталь-ность | 1,2-8,3% [4, 9, 10, 11] По данным М.Ф. Поляничко [9] послеоперационная летальность составила 2,5% при экономной резекции мочевого пузыря и 12,6% – после выполнения пластических операций. | 2,3-26,9% [1, 2, 3, 6, 7, 12, 14, 15, 16, 24] |
| Радикальность | Остается мочевой пузырь – потенциальный источник рецидива рака, особенно с точки зрения РМП как болезни слизистой оболочки. | Удаляется пораженный орган с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами. |
| Локальные рецидивы | 56,0-65,5% [5, 6, 11] По данным М.Э. Ситдыковой и Э.Н. Ситдыкова [13] частота рецидивов составляет 31,5% при стадии Т2а и 70,1% – при T2b. По данным Ю.А. Семыкина [11] рецидивы в течение первого года после операции развились у 25,9% больных после верхней гемицистэктомии и у 54,5% – после нижней гемицистэктомии. | Локальные и локорегиональные рецидивы рака мочевого пузыря развиваются у 4,8-33% больных: в том числе в уретре – 5-10%, в верхних мочевых путях – 1-3% [16, 21, 22, 26, 28]. |
| Отдаленные результаты | Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2-Т3) после резекций мочевого пузыря различного объема составляет 32,5%-79,4%. [5, 6, 9, 11]. Также как и рецидивы заболевания, она зависит от стадии опухолевого процесса и вида выполненной операции. | 5-летняя выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии (без учета стадии заболевания) составляет 51-73% рТ2 – 47-70% рТ3 – 31-33% (до 53%) рТ4 – 19-28% N+ – 0-48% [6, 16, 17, 20, 26, 27, 28, 31, 32]. |
| Качество жизни | Сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция. Больные чувствуют себя полноценными членами общества. | При ЦЭ с формированием ортотопического мочевого пузыря мочеиспускание осуществляется естественным путем. Потенция, как правило, нарушается, но при нервосберегающих операциях возможно её сохранение. |
Таким образом, результаты резекции МП разнятся в зависимости от вида выполненной операции. Чем она сложнее и обширнее (а это определяется локализацией и распространенностью опухоли), тем хуже результаты. Поэтому существует ряд положений, ограничивающих показания к Рез. МП. К ним следует отнести локализацию опухоли в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, вблизи от устьев мочеточников, большие по размеру новообразования, то есть ситуации, при которых необходимы обширные резекции стенки мочевого пузыря, сопровождающиеся пластическим восстановлением непрерывности мочевых путей и объема МП, достаточного для удовлетворительного качества жизни пациента.
Одним из основных аргументов противников Рез. МП является то, что не удаляется орган, являющийся потенциальным источником рецидивов заболевания.
В связи с этим считается, что Рез. МП показана не более чем 10% больных. Операция может быть произведена в следующих клинических ситуациях:
- 1) при первичном поражении мочевого пузыря;
2) опухоль должна быть одиночной, локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 3 см;
3) размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре;
4) в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.
Во всех остальных случаях должна быть произведена ЦЭ.
Что касается ЦЭ, то основным аргументом ее противников является несовершенство существующих методов деривации мочи. Собственно говоря, это мнение возникло тогда, когда не были разработаны методики создания ортотопического мочевого пузыря, не имелось мочеприемников, обеспечивающих пациенту достаточно комфортную жизнь. После удаления МП пациент ощущал себя инвалидом, не имеющим возможности работать и находиться в обществе.
Разработка различных методов отведения мочи – это результат стремления к улучшению качества жизни больного после ЦЭ. В настоящее время широко применяются различные способы создания ортотопического мочевого пузыря (операции Hautmann, Studer, Padovana, Mainz pouch II), методы формирования “сухой” уростомы (операции Cock, Indiana pouch, Mainz pouch I). Однако у значительной части больных до сих пор применяется операция Bricker. Современные наклеивающиеся на кожу мочеприемники обеспечивают больному высокое качество жизни после этого способа отведения мочи.
Операция Bricker продолжает оставаться тем стандартом, с которым сравниваются результаты всех прочих методов деривации мочи после ЦЭ.
В отделении хирургической онкоурологии Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН в течение последних нескольких лет ЦЭ является основной операцией при инвазивном РМП. Резекция мочевого пузыря, широко применявшаяся ранее, выполняется сейчас не более чем 2-3 больным в год. Целью настоящего сообщения является сравнение результатов этих двух операций.
Материал и методы. С 1977 г. по настоящее время цистэктомия была произведена 251 больному раком мочевого пузыря. Из них у 191 при гистологическом исследовании удаленного МП была выявлена инвазивная опухоль. Переходноклеточный рак обнаружен у 174 (91,1%) человек, плоскоклеточный – у 10 (5,2%), аденокарцинома – у 2 (1,1%) и недифференцированный – у 5 (2,6%).
Деривация мочи осуществлялась посредством операции Брикера у 118 человек (61,8%), ортотопический илеальный мочевой пузырь был сформирован у 29 (15,2%) больных, у 32 пациентов (16,7%) произведена уретерокутанеостомия, у 12 (6,3%) применялись другие способы деривации мочи. Следует отметить, что уретерокутанеостомию применяли в 70-х – начале 80-х гг. у ослабленных больных.
Резекция МП была произведена 133 больным со стадией заболевания рТ2 и выше, в том числе Рез. МП с наложением артифициального уретероцистоанастомоза была выполнена у 59 (44,4%) пациентов. Сравнительная характеристика больных в обеих группах представлна в табл. 2.
Таблица 2.
Общая характеристика больных.
| Признак | Рез. МП | ЦЭ |
| Количество больных | 133 | 191 |
| Мужчин | 120 (90,2%) | 171 (89,5%) |
| Женщин | 13 (9,8%) | 20 (10,5%) |
| Средний возраст в годах | 60 (32-82) | 55,5 (25-73) |
| Первичных больных | 110 (82,7%) | 135 (70,7%) |
| до 5 рецидивов | 22 (16,5%) | 49 (25,7%) |
| более 5 рецидивов | 1 (0,8%) | 7 (3,7%) |
| до 5 рецидивов | 22 (16,5%) | 49 (25,7%) |
| Гидронефроз: – нет- односторонний- двухсторонний | 110 (82,7%) 22 (16,5%) 1 (0,8%) | 103 (53,9%) 56 (29,3%) 32 (16,8%) |
| ХПН | 9 (6,8%) | 72 (37,7%) |
| Одиночная опухоль | 119 (89,5%) | 112 (58,6%) |
| Множественная опухоль | 14 (10,5%) | 79 (41,4%) |
| Размер опухоли: – до 5 см- более 5 см | 109 (82%) 24 (18%) | 126 (66,0%) 65 (34,0%) |
| Неоадъювантная химиотерапия | 25 (18,8%) | 59 (30,9%) |
| Лучевая терапия до операции: – неоадъювантная- по радикальной программе | 59 (44,4%) 16 (12,0%) | 18 (9,4%) 32(16,8%) |
Из представленных данных видно, что более тяжелый контингент больных представлен в группе цистэктомии. У 29,3% больных была рецидивная опухоль, у 46,1% имел место одно- или двусторонний гидронефроз, ХПН была выявлена у 37,7% пациентов, у 41,4% имелось множественное поражение мочевого пузыря, у 34% больных размеры опухоли превышали 5 см (различия показателей между группами статистически значимы). То есть цистэктомия выполнялась, как правило, вынужденно, когда другие методы лечения не могли помочь больному.
Распределение больных инвазивным раком мочевого пузыря по стадиям заболевания представлено в табл. 3. Учитывая, что установление стадии РМП по результатам клинических обследований сопровождается значительной долей ошибок, для сравнения отобраны только те пациенты, у которых наличие инвазивной опухоли подтверждено результатами гистологического исследования удаленного во время операции материала (рТNM).
Таблица 3.
Стадии заболевания больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых резекции мочевого пузыря или цистэктомии.
| рTNM | Рез. МП | ЦЭ | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| T2aN0M0 | 47 | 35,3 | 61 | 31,9 |
| T2aN1-2M0 | 2 | 1,0 | ||
| T2bN0M0 | 43 | 32,3 | 36 | 18,8 |
| T2bN1-2M0 | 8 | 4,1 | ||
| T3aN0M0 | 12 | 9,0 | 11 | 5,8 |
| T3aN1-2M0 | 1 | 0,8 | 3 | 1,6 |
| T3bN0M0 | 24 | 18,0 | 14 | 7,3 |
| T3bN1-2M0 | 2 | 1,5 | 6 | 3,1 |
| T4aN0M0 | 25 | 13,1 | ||
| T4aN1-2M0 | 17 | 8,9 | ||
| T4bN0M0 | 2 | 1,5 | 1 | 0,5 |
| T4bN1-2M0 | 1 | 0,8 | 2 | 1,0 |
| T2-4N0-2M1 | 1 | 0,8 | 5 | 2,6 |
Представленные данные показывают, что среди больных, которым была произведена цистэктомия, чаще встречались местно-распространенные опухоли; метастазы в регионарные лимфатические узлы имели место у 19,7% пациентов этой группы.
Результаты. Операционная летальность в группе цистэктомии составила 0,5%: больной умер от острой сердечной недостаточности. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 92 (48,2%) больных после ЦЭ и у 40 (30,1%) пациентов после Рез. МП (р=0,001). Преобладали осложнения воспалительного характера (острый пиелонефрит). В то же время после ЦЭ значительно чаще имели место динамическая и механическая кишечная непроходимость, острая почечная и печеночно-почечная недостаточность и прочие осложнения, обусловленные травматичностью вмешательства.
Сроки наблюдения за больными после ЦЭ составили от 1 до 254 мес., после Рез. МП – от 1 до 215 мес.
Локо-региональный рецидив заболевания после цистэктомии имел место у 15 (7,9%) больных, у 62 (32,6%) появились отдаленные метастазы. Безрецидивное течение заболевания отмечалось у 113 пациентов (59,5%).
После Рез. МП локальный рецидив РМП развился у 18 человек (13,5%); у 8 (6,0%) пациентов отмечено появление отдаленных метастазов; одновременно местный рецидив и отдаленные метастазы были диагностированы у 7 больных (5,3%). У 100 (75,2%) пациентов отмечается безрецидивное течение заболевания (р=0,003). Отдаленные результаты лечения больных после ЦЭ и Рез МП представлены в табл. 4.
Таблица 4.
Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после хирургического лечения.
| Время наблюдения(месяцы) | Выживаемость (%) | |
| после ЦЭ | после Рез. МП | |
| 12 | 75,6±3,3 | 87,7±3,0 |
| 36 | 53,8±4,4 | 62,3±4,7 |
| 60 | 38,2±5,0 | 50,6±5,1 |
| 120 | 19,8±5,8 | 35,3±6,0 |
Таким образом, 3-х и 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после ЦЭ составила 53,8% и 38,2% соответственно. Эти результаты, учитывая тот факт, что более 40% больных имели местную распространенность опухоли рТ3 и более 19,7% пациентов имели метастазы в регионарных лимфатических узлах, а операция выполнялась практически как спасительная, полностью соответствуют литературным данным. На основании литературных данных и нашего опыта мы считаем, что цистэктомии принадлежит ведущее место среди методов лечения инвазивного РМП.
Что касается резекции мочевого пузыря, то эту операцию следует применять у больных инвазивным РМП в тех случаях, когда она может быть выполнена без нарушения онкологических принципов абластичности, а именно при первичной одиночной опухоли мочевого пузыря; не превышающей 5-6 см в наибольшем измерении, локализующейся на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоящей от шейки не менее чем на 3 см; в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений. При соблюдении этих условий, как показывает наш опыт, результаты Рез. МП не уступают результатам ЦЭ. Выполнение больших по объему операций с удалением половины пораженного органа и более, требующих пластического замещения обширных дефектов стенки мочевого пузыря, применение резекции мочевого пузыря при поражении треугольника Льето и шейки мочевого пузыря не оправдано из-за высокой частоты рецидивов заболевания и ухудшения отдаленных результатов. В этих случаях показана цистэктомия.
Список литературы:
1. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов А.И., Прохожев А.Ю. “Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря”. “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний”. Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 8-9.
2. Галеев Р.Х., Гайнетдинов И.М. “Функция артифициального кишечного мочевого пузыря”. “Урол. и нефрол.”, 1993, № 2, стр. 35-37.
3. Галеев Р.Х. “Илеоцистопластика при раке мочевого пузыря”. “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний”. Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 20-21.
4. Давидов М.И., Палагин П.М., Лядов А.А. и соавт. “Лечение рака мочевого пузыря”. “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний”. Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 22-23.
5. Колесников Г.П. “Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря”. “Рак мочевого пузыря”- матер. конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 41-42.
6. Матвеев Б.П., Фигурин К.М.. “Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря”. “Урол. и нефрол.”, 1997, № 2, стр. 25-28.
7. Митряев Ю.И. “Уретеросигмостомия после радикальной цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1996.
8. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. “Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря). “Урол. и нефрол.”, 2000, № 3, стр. 17-22.
9. Поляничко М.Ф. “Усовершенствование, диагностики и разработка восстановительных операций при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря” Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1980.
10. Поляничко М.Ф. “Варианты восстановления мочевого пузыря при различных объемах резекции”. “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний”. Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 53.
11. Семыкин Ю.А. “Аутопластика после расширенных резекций в хирургическом и комбинированном лечении глубокоинвазивного рака мочевого пузыря”. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск, 1991.
12. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. “Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря”. Казань, 1994.
13. Ситдыкова М.Э., Ситдыков Э.Н.. “Оценка эффективности органосохраняющих оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря”. “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний”. Матер. 2-й Всероссийской нау