Что такое абсцесс мочевого пузыря

Абсцесс мочевого пузыря – это скопления гноя, образовавшиеся в зависимости от заболеваний одного или нескольких отделов мочеполового аппарата. Сюда относят некоторые околопочечные абсцессы, обусловленные травматическим разрывом почки, прободением ее камнем или вскрытием почечного гнойника, некоторые нагноения тазовой клетчатки (околопузырные флегмоны и др.) и, наконец, большинство абсцессов, находящихся в связи со стенками уретры. Последнюю группу составляют абсцессы мочевого пузыря в тесном смысле этого слова, уретральные и периуретральные абсцессы.

Причины и условия возникновения

В большинстве случаев причиной возникновения абсцессов мочевого пузыря является нарушение целости тканей, из-за чего происходит дальнейший занос инфекции. Во всех тех случаях, когда в мочевых путях находятся возбудители воспаления и нагноения, они могут переходить в соседние ткани и вызывать аналогичные процессы; это всегда наблюдается при поступлении болезнетворных агентов в окружающие ткани вместе с мочой через разрыв стенки. Здесь оказывают свое действие различные возбудители нагноения. Главную роль играет кишечная палочка, которую часто находят в чистой разводке. В периуретральных абсцессах нередко находят гонококки, но возможно, что в таких случаях имеется смешанная инфекция.

В качестве этиологического момента нужно прежде всего указать на сужения мочеиспускательного канала, но калибр стриктуры не всегда находится в непосредственном соотношении с развитием абсцесса мочевого пузыря. Решающее значение для образования абсцесса имеют изменения стенки уретры, связанные со стриктурой. За исключением тех случаев, когда абсцесс мочевого пузыря возникает благодаря мочевому свищу или инфильтрации и находится скорее в косвенной зависимости от стриктуры, этиологическую роль играют растяжение и истончение стенок уретры в части ее, расположенной позади стриктуры. В таких случаях поверхностное изъязвление вследствие фолликулярного некроза может очень легко повести к полной, хотя бы незначительной перфорации, причем случайной причиной может быть сильное натуживание при мочеиспускании или порывистое телодвижение; однако инфекция может развиться и без видимого, непосредственного повода.

Далее частой причиной абсцесса мочевого пузыря бывает действие травмы изнутри кнаружи при неосторожном проведении слишком остроконечного или толстого бужа через узкую стриктуру, прохождение обломка камня с острыми краями чрез уретру, находящуюся в состоянии раздражения, и т. п. Обусловленный этим разрыв тканей изнутри кнаружи нередко бывает лишь поверхностным, но часто сопровождается кровоизлияниями в подслизистую ткань, причем, особенно при одновременном существовании аммиачного разложения мочи, процесс не заживает, а переходит в нагноение.

Иногда абсцессы мочевого пузыря развиваются после внешних травм (падение, удар или толчок в область промежности), если даже последние ведут не к полному разрыву канала, а лишь к ограниченному кровоизлиянию. И в этом отношении особенно играют роль Куперовы железы.

Симптомы

Симптомы абсцесса мочевого пузыря находятся в зависимости, помимо их исходного пункта, от течения гнойного процесса. Последнее в большинстве случаев бывает острым или подострым. Вслед за действием одной из вышеуказанных случайных причин больной начинает чувствовать болезненную тяжесть в промежности или по близости заднего прохода.

С самого начала заболевания наблюдается лихорадка, сопровождающаяся время от времени познабливанием. При объективном исследовании под нормальными мягкими покровами промежности прощупывается в глубине довольно резко отграниченное, чувствительное при давлении затвердение, плотно-тестоватой консистенции, которое постепенно увеличивается. Обычно проходит не меньше 7-8 дней, пока абсцесс мочевого пузыря, при усилении всех симптомов, дойдет до поверхности. Только в исключительных случаях, например при сужениях пещеристой части уретры и при гонорейных периуретральных гнойниках, абсцесс расположен подкожно, над поверхностной фасцией. Точно также абсцесс мочевого пузыря редко локализуется в клетчатке позади так называемого глубокого листка средней промежностной фасции, то есть по ту сторону lig. triangulare, при повреждениях заднего отдела перепончатой части уретры.

Дальнейшее увеличение абсцесса мочевого пузыря происходит совершенно в том же направлении, как и распространение мочевого затека, образовавшегося в данном месте, с той однако разницей, что в околопузырной клетчатке абсцесс очень редко распространяется настолько быстро, что он подходит к поверхности в области верхнего тазового отверстия или под брюшными покровами над симфизом. Напротив нагноение распространяется при этом преимущественно в клетчатке fossa recto-ischiadica и вскрывается вблизи заднепроходного отверстия. Здесь гной, исходя из fossa recto-ischiadica, выделяется обычно в очень большом количестве, особенно поражающем ввиду ничтожного наружного припухания собственно в области промежности. Поэтому при поверхностном исследовании весь процесс можно принять скорее за перипростатический, перипроктитический или тазовой абсцесс иного происхождения, чем за абсцесс мочевого пузыря.

В подавляющем большинстве случаев абсцессы мочевого пузыря, однако, не располагаются очень поверхностно и не распространяются по клетчатке fossa recto-ischiadica. Соответственно локализации большинства стриктур и наружных травм они исходят обычно от передней границы перепончатой части уретры, то есть от луковицы или в особенности от части уретры, расположенной непосредственно впереди него. Наибольшее припухание и, соответственно этому, место позднейшего вскрытия абсцесса находятся поэтому на самой промежности или на мошонке, реже еще несколько дальше кпереди. Обычно абсцесс мочевого пузыря вскрывается сам собой на многих смежных местах одновременно или же с небольшими перерывами, причем выделяется то более жидкий гной, имеющий запах аммиачной мочи, то более густой гной с примесью крови и клочьями ткани. Если абсцесс вскрывается сначала в просвет мочеиспускательного канала, то из наружного отверстия его выделяется масса густого, темно окрашенного гноя, как при очень вирулентной гонорее. Иногда до вскрытия наружу образуется разлитая инфильтрация клетчатки содержимым абсцесса; тогда могут происходить гнойные затеки, вскрывающиеся иногда относительно поздно и вызывающие, как мочевая инфильтрация, некрозы клетчатки.

Дальнейшими последствиями абсцессов мочевого пузыря могут быть общее септическое заражение и другие нередко смертельные осложнения злокачественного нагноения. С другой стороны исходом острых и подострых абсцессов мочевого пузыря могут быть:

• самопроизвольное рассасывание, наблюдаемое крайне редко;

• самопроизвольное заживление после опорожнения гноя в мочеиспускательный канал, которое наблюдается тоже редко;

• образование одного или нескольких мочевых свищей различной формы и с различными осложнениями, что наблюдается чаще всего.

Гораздо более редкая хроническая форма абсцесса мочевого пузыря отличается тем, что она развивается незаметно. Иногда в таких случаях находят туберкулез: к туберкулезному простатиту или эпидидимиту присоединяются на протяжении пещеристых тел припухания с размягчением, производящие впечатление обыкновенных абсцессов, между тем как при вскрытии находят творожистый гной с туберкулезными бациллами.

Диагностика

Диагноз абсцессов мочевого пузыря часто не представляет затруднений, если обращать внимание на указанные выше поводы к возникновению их. Распознать абсцесс бывает трудно, особенно в начале, только в том случае, когда гной распространяется преимущественно по направлению к fossa recto-ischiadica, или когда абсцесс лежит позади мошонки и присутствие его маскируется одновременной инфильтрацией, вызванной коллатеральным отеком.

Иногда очень трудно отличить абсцессы мочевого пузыря от других нагноений с той же локализацией, но не стоящих в непосредственной связи с просветом уретры; кроме того при отсутствии определенных этиологических моментов необходимо при дифференциальном диагнозе принимать во внимание исходную точку, способ возникновения и течение абсцесса.

Лечение

Лечение абсцесса мочевого пузыря нужно начинать как можно раньше. Прежде всего необходимо сделать разрез на месте распознанного гнойного скопления, во избежание множественных прорывов гноя и образования свищей. Разрез следует проводить точно по средней линии, даже если наибольшая выпуклость абсцесса находится сбоку; разрез делается послойно, так как, вследствие значительного коллатерального отека и воспалительной инфильтрации, стенки абсцесса весьма утолщены, а в зависимости от этого и глубина раны весьма велика. После вскрытия абсцесса мочевого пузыря необходимо продолжить разрез настолько, чтобы полость была обнажена на всем ее протяжении. Точно так же следует хорошо обнажить боковые пазухи, удалить оставшиеся и мешающие стоку соединительнотканные тяжи и в заключение ввести поперечный дренаж. Повязка накладывается по правилам антисептики. Окончательному заживлению способствует прохождение курса антибиотиков.

Особого внимания требует, с одной стороны правильное опорожнение пузыря после вскрытия абсцесса мочевого пузыря, с другой стороны лечение основной болезни (расширение стриктуры, удаление осколков камней и пр.). При достаточном разрезе и не очень значительной инфильтрации мягких частей промежности не требуется, впрочем, никаких особых мероприятий для опорожнения пузыря; иначе обстоит дело при отсутствии этих условий, следовательно, особенно при так называемых непроходимых сужениях; в таких случаях нужно дренировать непосредственно пузырь.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Источник

Парацистит — это острое или хроническое воспаление жировой клетчатки, окружающей мочевой пузырь. Проявляется дизурией, болями над лобком, гипертермией. При хроническом течении болевой и дизурический симптомы менее выражены, отмечается субфебрилитет. Парацистит диагностируется с помощью цистоскопии, цистографии, эхографии мочевого пузыря. В процессе лечения применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами и производными налидиксовой кислоты, рассасывающие средства, физиотерапию, проводят вскрытие и дренирование абсцесса, пластику мочевого пузыря.

Общие сведения

По данным исследований в сфере современной урологии, парацистит является сравнительно редким заболеванием, что связано с высокой эффективностью антибактериальной терапии цистита и совершенствованием техники инвазивных вмешательств. Заболеванию более подвержены женщины, у которых воспаление паравезикальной клетчатки обычно развивается на фоне предшествующей урогинекологической патологии или после операций на внутренних половых органах. У мужчин парацистит чаще провоцируется проведением трансуретральных эндоскопических процедур. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена возможностью его хронизации с развитием фиброзно-склеротических процессов.

Парацистит

Причины парацистита

Воспалительному поражению околопузырной клетчатки предшествует попадание в нее патогенных, условно-патогенных микроорганизмов из окружающих органов или отдаленных очагов инфекции. Наиболее распространенным возбудителем парацистита является кишечная палочка, реже заболевание вызывается стафилококками, протеем, синегнойной палочкой, кандидами. При проникновении в паравезикальную клетчатку микобактерий туберкулеза, гонококков, микоплазм, хламидий, трихомонад развивается специфическое воспаление. Инфицированию околопузырной жировой ткани способствуют:

Травмы при инструментальных манипуляциях. Самой частой причиной парацистита считается повреждение уретральной или уровезикальной стенки при проведении эндоскопического обследования или лечения, пункции мочевого пузыря, его катетеризации металлическим или полужестким катетером. Роль травматизма постоянно возрастает из-за увеличения количества и расширения объема трансуретральных хирургических вмешательств.
Заболевания органов малого таза. Второй по распространенности причиной парацистита являются некротические и гангренозные циститы, туберкулез мочевого пузыря с грубой деструкцией стенки органа. Реже паравезикальным воспалением осложняются заболевания соседних анатомических структур: остеомиелит тазовых костей, сальпингит, аднексит, простатит, везикулит, аппендицит и др. Возможно контактное инфицирование при параметрите, парапроктите, перитоните.
Операции на тазовых органах. Парацистит может развиться при интраоперационном поражении мочепузырной стенки во время грыжесечения, простатэктомии, ушивания разрывов мягких тканей после родов, кесарева сечения, экстирпации матки, других вмешательств на мочевом пузыре, простате, семенных пузырьках, прямой кишке, матке, ее шейке и придатках. При послеоперационных парациститах воспалению часто предшествует мочевой затек.
Гематогенное и лимфогенное инфицирование. Крайне редко парацистит развивается первично без контактного распространения возбудителя из окружающих тканей. Инфекционные агенты могут обсеменять околопузырную клетчатку гематогенным путем при сепсисе, осложнившем течение гнойных воспалений других органов. Возможно возникновение парацистита при лимфогенном распространении инфекции из кишечника или мочевого пузыря.

Патогенез

Начальные этапы развития парацистита зависят от способа инфицирования околопузырной клетчатки. При контактном распространении возбудителя первичная воспалительная альтерация возникает в участках жировой ткани, обсемененных микробным агентом. В ответ на действие эндо- и экзотоксинов патогена в зоне поражения начинают активно выделяться медиаторы воспаления, что приводит к локальным нарушениям микроциркуляции, экссудативному пропитыванию клетчатки жидкостью, выходящей из клеток и сосудов, инфильтрации лейкоцитами и макрофагами.

Из-за рыхлой структуры жировой ткани воспаление быстро распространяется на другие участки и может принять диффузный (флегмонозный) характер. При лимфогенном и гематогенном инфицировании обычно образуется сразу несколько воспалительных очагов, которые вскоре сливаются между собой. Недостаточность антибактериальной терапии способствует хронизации процесса с формированием осумкованных гнойников или фиброзно-липоматозным уплотнением жировой ткани.

Классификация

Систематизация клинических форм парацистита учитывает этиологический фактор, локализацию воспалительного процесса, особенности течения. Различают редко встречающееся первичное воспаление без предшествующих патологических процессов в малом тазу и брюшине, а также вторичный воспалительный процесс, осложнивший течение заболеваний мочевого пузыря и смежных органов. В зависимости от локализации парацистит бывает передним, задним, тотальным. Наиболее значимой для выбора терапевтической тактики является классификация по типу течения:

Острый парацистит. Самый частый вариант заболевания, с учетом стадии воспалительного процесса может быть инфильтративным и гнойным. Отличается бурной клинической симптоматикой с высоким риском возникновения осложнений. Требует незамедлительного проведения интенсивной антибактериальной терапии.
Хронический парацистит. Обычно является исходом острого недолеченного воспаления. С учетом морфологических изменений различают гнойную и фиброзно-липоматозную форму патологии. Клиническая симптоматика часто сглажена и неспецифична. Из-за терапевтической резистентности требуется продолжительное комбинированное лечение.

Симптомы парацистита

Клинические проявления острой формы заболевания – резкие нестерпимые боли в надлонной области, учащенное болезненное мочеиспускание с выделением малых порций мочи. При остром парацистите выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39-40° С, озноб, головные боли, миалгии, слабость. У больных с астеническим телосложением определяется болезненная припухлость над лобком.

В случае прорыва гнойника в полость пузыря при мочеиспускании наблюдается выделение значительного количества гноя с примесью крови, после чего общее состояние пациента зачастую нормализуется. Характерные симптомы позадипузырного парацистита – тянущие боли внизу живота, субфебрильная температура тела, незначительные дизурические явления. При наличии склеротических процессов наблюдается учащение мочеиспускания с отхождением небольших порций мочи.

Осложнения

Длительно протекающий парацистит может переходить в хроническую склерозно-фиброматозную форму, при которой околопузырная клетчатка замещается соединительной тканью. Это приводит к сдавливанию и деформации стенок органа, формированию сморщенного мочевого пузыря. На фоне сниженной реактивности организма воспалительный процесс прогрессирует с развитием паравезикальной флегмоны, что сопровождается изменением локализации боли, нарастанием признаков интоксикации, распространением воспаления на забрюшинную клетчатку с развитием паранефрита, в околоматочное пространство у женщин и в простатическое у мужчин.

Наиболее опасное осложнение парацистита – проникновение гноя в брюшную полость, вследствие чего может формироваться тазовый или разлитой перитонит, межпетлевой абсцесс. При ретровезикальной локализации существует риск прорыва абсцесса в прямую кишку, влагалище с последующим образованием свища.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет сложностей при наличии типичной клинической картины и сведений о воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей в анамнезе. Затруднения возникают в случае хронического течения с незначительной симптоматикой. Подозревать воспалительный процесс в околопузырной клетчатке следует при обнаружении припухлости или локальной болезненности в надлобковой области. План обследования пациента включает такие методы, как:

Цистоскопия. При трансуретральном введении гибкого эндоскопа удается визуализировать полость мочевого пузыря. Для парацистита характерно вдавление в просвет одной из стенок, буллезный отек и гиперемия слизистой оболочки в области гнойника. Иногда при цистоскопии определяется свищевой ход, через который выделяется содержимое абсцесса.
Рентген. Цистография позволяет выявить деформацию и сдавление мочевого пузыря, уменьшение его объема. Наблюдается выраженное ограничение подвижности уровезикальной стенки, вовлеченной в воспалительный процесс. Иногда при формировании свищей обнаруживают затекание контрастного вещества в паравезикальную жировую клетчатку.
Эхография. При гнойном парацистите в ходе УЗИ мочевого пузыря абсцесс просматривается в виде зоны пониженной эхогенности с отдельными гиперэхогенными включениями. При хроническом процессе определяются признаки склероза и фиброза. Женщинам для повышения точности метода рекомендована трансвагинальная сонография.

В клиническом анализе крови при парацистите выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса — лейкоцитоз с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи возможно появление пиурии или микрогематурии после вскрытия абсцесса в мочевой пузырь. Пациенту назначают вагинальное или ректальное исследование, при проведении которого обнаруживают инфильтрат или флюктуацию в ретровезикальной клетчатке. Помимо наблюдения уролога рекомендованы консультации гинеколога, проктолога, онколога, хирурга.

Дифференциальная диагностика парацистита осуществляется с острым и хроническим циститом, интерстициальным циститом, опухолями мочевого пузыря, пельвиоперитонитом, у женщин – с параметритом, субсерозной миомой и другими опухолями матки, аднекситом, абсцессом дугласова пространства. При флегмонозном течении необходимо исключить острый аппендицит, кишечную непроходимость, острый простатит, гнойный аднексит. Переднепузырный парацистит иногда дифференцируют с симфизитом, остеомиелитом и периоститом лонных костей.

Лечение парацистита

Выбор терапевтической тактики определяется клинической формой и этиологией воспалительного процесса. В остром периоде пациенту показан постельный режим, обильное питье, холод на нижнюю часть живота. Основой лечения парацистита является интенсивная антибактериальная терапия в комбинации с рассасывающими препаратами, физиотерапевтическими методиками (лазеротерапией, индуктотерапией, сеансами СВЧ- и УВЧ), хирургической санацией существующих гнойников. С учетом варианта воспаления рекомендованы:

При остром инфильтративном парацистите. Требуется активное лечение полусинтетическими пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами, комбинированными препаратами, в состав которых входят тетрациклины и макролиды. Антибиотики дополняют назначением сульфаниламидов, производных налидиксовой кислоты, нитрофуранов. Своевременная антибактериальная терапия зачастую обеспечивает рассасывание инфильтрата.
При остром гнойном парацистите. Лечение начинается со вскрытия и дренирования абсцесса или флегмоны околопузырной клетчатки. Доступ при ретровезикальном расположении гнойника осуществляется через промежность, при антевезикальном — через надлобковую область. После санации очага и определения чувствительности возбудителя назначается соответствующая антибактериальная терапия, рассасывающие препараты и физиопроцедуры.
При хроническом парацистите. Гнойная форма воспаления с осумкованными гнойниками служит показанием для их вскрытия, дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Ведущим методом лечения фиброзно-липоматозного парацистита является применение рассасывающих средств (ферментных препаратов, экстракта алоэ, глюкокортикоидов). При сморщивании органа возможно выполнение аугментационной цистопластики и кишечной пластики мочевого пузыря.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и комплексном лечении выздоровление наблюдается у 100% пациентов. Прогноз при парацистите считается благоприятным. Хронизация заболевания наблюдается в случае позднего обращения к врачу, неадекватной антибиотикотерапии, при тяжелых интеркуррентных патологиях. Хронические формы воспаления склонны к рецидивированию.

Профилактика парацистита заключается в раннем выявлении и лечении воспалительных процессов в органах мочевыделительной системы, санации хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит), соблюдении техники диагностических и лечебных инвазивных вмешательств, правил асептики при проведении катетеризации мочевого пузыря.

Источник