Атония мочевого пузыря при склерозе

Склероз шейки мочевого пузыря – это рубцовая деформация уретро-везикального перехода, обусловленная травматическими воздействиями, воспалительными процессами. Проявляется затруднением мочеиспускания, вялостью струи мочи, дизурическими явлениями. Диагностируется при помощи урофлоуметрии, ретроградной и микционной уретрографии, УЗИ мочевыводящих органов, МСКТ цистоуретрографии, задней уретроскопии, цистоскопии. Лечится оперативно путем трансуретральной резекции склерозированного участка. Хирургическое вмешательство дополняют антибактериальной и противовоспалительной терапией, при выраженной обструкции или обтурации предваряют эпицистостомией.

Общие сведения

По результатам исследований в сфере клинической урологии, склеротическая деформация с сужением просвета мочепузырно-уретрального сегмента выявляется у 0,4-1,5% пациентов, перенесших операцию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Менее распространены случаи заболевания, обусловленные другими причинами. Вероятность развития склероза зависит от способа выполнения аденомэктомии. Реже всего рубцовая деформация возникает после ТУР гольмиевым лазером и биполярной плазменно-кинетической резекции, чаще всего – после чрезпузырной аденомэктомии. Обычно заболевание диагностируют у мужчин в возрасте после 45 лет, идиопатическая врожденная форма болезни может проявляться даже у младенцев.

Склероз шейки мочевого пузыря

Причины

Заболевание имеет полиэтиологическую основу, может быть как приобретенным, так и врожденным. Склеротические процессы в области шейки пузыря обычно вторичны, развиваются на фоне другой урологической патологии или под действием различных повреждающих факторов. Непосредственными причинами возникновения склероза в зоне мочепузырного треугольника являются:

Хирургическое лечение урологических заболеваний. Обычно склеротические изменения выявляются у пациентов, перенесших открытые и эндоскопические операции по поводу аденомы предстательной железы. Реже интенсивное склерозирование начинается после лучевой терапии рака мочевого пузыря или простаты.
Воспаление органов мочевыделительной системы. Вероятность склероза в области мочепузырно-уретра льного перехода увеличивается при хронических простатитах и циститах. В таких случаях регенеративная фаза воспаления принимает патологический характер, в пораженных участках формируется плотная соединительная ткань.
Дизэмбриогенез. Идиопатическая форма склероза мочепузырной шейки носит название болезни Мариона. Патология встречается редко, характеризуется кольцевидным фиброзом подслизистого и мускульного слоев на выходе из мочевого пузыря. Факторы, способствующие возникновению врожденного склероза, пока не установлены.

Анатомической предпосылкой к развитию заболевания являются особенности строения стенки пузыря в области мочепузырного треугольника. Соединительная ткань собственной пластинки под уротелием этой зоны отличается меньшей рыхлостью, из-за чего слизистая оболочка менее растяжима и практически не имеет складок. В результате склеротические изменения плохо компенсируются и быстро проявляются клинически.

Патогенез

Механизм склерозирования шейки мочевого пузыря основан на чрезмерном разрастании соединительнотканных элементов при патологической регенерации поврежденных тканей. Как правило, предрасполагающими факторами к появлению склеротических изменений являются нарушение энергетического метаболизма в стенке органа, локальная воспалительная реакция, клеточная дистрофия, микроциркуляторные нарушения, характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Иногда процесс провоцируется действием прямых повреждающих факторов (операционной травмы, лучевого излучения).

Склероз мочепузырной стенки формируется поэтапно. Сначала после фагоцитоза разрушенных клеток и коллагеновых волокон макрофагами в зоне повреждения происходит активная пролиферация фибробластов, усиливается синтез коллагена. В условиях ишемии, посттравматического воспаления, дисциркуляторных явлений нарушается баланс между коллагеногенезом и коллагенолизисом с нарастанием избытка соединительной ткани, преобладанием массы волокон над клеточными элементами, уменьшением количества специализированных клеток. В результате шейка мочевого пузыря подвергается фиброзированию, склерозированию или рубцеванию с частичным сужением (стриктурой) или полным перекрытием (облитерацией) просвета, что проявляется соответствующей клинической картиной.

Симптомы

Основным клиническим признаком заболевания является нарастающее ухудшение оттока мочи вплоть до ее полной острой задержки. На начальных этапах патологического процесса пациенты жалуются на затруднения при мочеиспускании, отмечают вялость мочевой струи. По мере прогрессирования склероза и увеличения количества остаточной мочи в полости органа у больных появляется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. О присоединении воспаления свидетельствуют частые позывы к мочеиспусканию, болезненное отхождение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Нарушение оттока мочи постепенно приводит к увеличению ее остаточного объема и застою в вышерасположенных органах мочевыделительной системы. В крайних случаях расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы завершается развитием двухстороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует восходящему распространению уроинфекций с возникновением уретерита, пиелонефрита.

На фоне мочепузырного застоя мочи чаще наблюдаются хронические циститы, могут сформироваться микродивертикулы. У некоторых пациентов происходит сморщивание мочевого пузыря. Длительное нарушение мочеиспускания способствует появлению невротических расстройств, депрессии, социальной дезадаптации пациентов.

Диагностика

Обследование мужчин с подозрением на склероз шейки мочевого пузыря включает инструментальные методы, позволяющие выявить признаки сужения участка пузырно-уретрального перехода, исключив другие причины обструкции. Важную роль в диагностическом поиске играет связь патологического процесса с проведенной операцией на простате, лучевой терапией тазовых органов, урологическими инфекциями. Наибольшей информативностью обладают:

Уродинамические исследования. При сохраненном мочеиспускании пациентам обычно назначают урофлоуметрию. Длительное нарастание и уменьшение объемной скорости тока мочи подтверждает обструкцию нижних отделов мочевыделительной системы, однако не позволяет выявить точное место стеноза. Поэтому методика обычно предваряет проведение других инструментальных исследований.
Уретрография. Рентгенологический метод дает возможность обнаружить препятствие току мочи в области перехода мочевого пузыря в уретру, при этом уретральный канал остается полностью проходимым. Чаще применяется ретроградная уретрография, визуализирующая заполнение мочеиспускательного канала рентген-контрастным раствором, реже – микционное исследование процесса мочевыделения.
Эхография. С помощью УЗИ мочевого пузыря оценивают анатомические особенности строения органа, в том числе пузырно-уретрального сегмента, определяют его вместимость и объем остаточной мочи, который при склерозе шейки обычно превышает 20 мл. Дополнительное ультразвуковое исследование почек, мочеточников, простаты (при ее наличии), уретры позволяет установить другие причины нарушения мочеиспускания.
Мультиспиральная компьютерная томография. МСКТ цистоуретрография, обеспечивающая создание трехмерной модели пораженной области – один из наиболее точных неинвазивных методов диагностики склероза. Используя МСКТ, можно точно определить место стриктуры нижних мочевыводящих путей, выраженность склеротических изменений, толщину стенки везикально-уретрального перехода.
Эндоскопия. Визуализация пораженной области при уретроцистоскопии дает возможность не только выявить участок стриктуры, но и оценить состояние слизистой оболочки, степень рубцовых изменений. При достаточном для прохождения эндоскопа просвете шейки осматривается полость мочевого пузыря. Обследование может дополняться биопсией для гистологического исследования тканей.

Общий анализ мочи при склерозе мочепузырной шейки играет вспомогательную роль, направлен на выявление возможных сопутствующих воспалительных процессов. Заболевание дифференцируют с аденомой предстательной железы, ложным ходом из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, предпузырем мочевого пузыря, склерозом простаты, злокачественными и доброкачественными опухолями мочевого пузыря. По показаниям врач-уролог может назначить консультацию онколога, андролога.

Лечение склероза шейки мочевого пузыря

Эффективная консервативная терапия заболевания не предложена. Единственный метод восстановления проходимости уретро-везикального сегмента – хирургическое иссечение рубцовой ткани. Эффект от ликвидации стриктуры с помощью бужирования временный, проведение этого вмешательства зачастую приводит к возникновению различных осложнений.

На этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде пациенту проводится антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. При наличии признаков воспаления и болевого синдрома возможно дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных средств. Для быстрой разгрузки мочевыделительной системы при значительной обструкции шейки предварительно может выполняться открытая или троакарная эпицистостомия.

Наиболее эффективным и наименее травматичным вмешательством для восстановления нормального пассажа мочи является ТУР шейки мочевого пузыря. При трансуретральной резекции склерозированные ткани полностью удаляются лазерными либо электрокоагуляционными ножами, что позволяет устранить обструкцию. Открытые инвазивные операции на мочепузырной шейке из-за травматичности и высокого риска осложнений в настоящее время практически не применяются.

Прогноз и профилактика

Эффективность хирургического лечения склеротической деформации мочепузырной шейки достигает 91%, однако при значительном сужении ее просвета возрастает риск послеоперационных рецидивов. Профилактика склероза направлена на адекватную своевременную терапию урологических заболеваний, щадящее выполнение аденомэктомии, других вмешательств на простате и мочевом пузыре. Для предотвращения рецидива обструкции после ТУР рекомендовано использование современных высокоэнергетичных генераторов, работающих в режиме менее травматичного биполярного резания и коагуляции.

Источник

Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

Пароксизмальная дизартрия и атаксия наблюдаются в виде отдельных приступов, которые обычно длятся менее 1 минуты, но могут повторяться до нескольких раз в сутки. У некоторых больных эти приступы провоцируются волнением или гипервентиляцией. Вследствие атаксии больные падают. Дизартрия может достигать такой выраженной степени, что речь больного становится полностью неразборчивой. У больных, страдающих дизартрией и атаксией, могут наблюдаться такие сопутствующие симптомы, как диплопия, онемение или слабость.

Почти всегда хороший лечебный эффект оказывает карбамазепин, но некоторые больные реагируют только на фенитоин или ацетазоламид.

Диплопия может сопутствовать появлению дизартрии и атаксии или же наблюдаться самостоятельно. Изолированная диплопия обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут и может возникать до 100 раз в сутки. Препаратом выбора является карбамазепин.

К другим пароксизмальным расстройствам относятся акинезия, слабость, пароксизмальная гемиатаксия и перекрестные парестезии. Акинезия наблюдается в одной или нескольких конечностях, длится несколько секунд и часто повторяется в течение дня. Слабость возникает обычно в руке или ноге, длится от 10-20 с до нескольких минут и вызывает неожиданные падения больного или выпадение предметов из рук.

дисфункция мочевого пузыря

Лечение боли при рассеянном склерозе.

Боль редко является самостоятельным симптомом PC, однако хотя бы однажды болевые пароксизмы развиваются в течение заболевания у 50% больных. Пароксизмальные болевые синдромы лучше всего поддаются лечению препаратами противосудорожного ряда, которые уже обсуждали выше. Гораздо чаще при PC развиваются хронические болевые синдромы. К ним относятся болезненные дизестезии, боль в спине и болезненные спазмы ног. Типичные дизестезии с болью или жжением могут поддаваться лечению антидепрессантами, например, амитриптилином или имипрамином. В целом указанный вид боли трудно поддается контролю и большинство больных резистентны к лечению даже при дозировках препаратов 100 мг/сут.

При хронической боли в спине комбинация усиленной физиотерапии и ЛФК с нестероидными противовоспалительными средствами обеспечивает некоторое облегчение болевых ощущений у большинства пациентов. Кроме этого, может потребоваться дополнительное лечение антидепрессантами. Больным, страдающим сильными болями, резистентными к лечению, рекомендовано интратекальное введение морфина, фенола или* проведение таких нейрохирургических операций, как дорзальная ризотомия.

Лечение дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

На определенной стадии заболевания у больных PC часто развивается нейрогенный мочевой пузырь. У большинства из них нарушения мочеиспускания сохраняются длительно, что вызывает серьезные социальные проблемы. Дисфункция мочевого пузыря при PC часто имеет сложный характер и может быть следствием нарушения накопительной или сократительной его функций. При нарушении накопительной функции симптомы, как правило, носят ирритативный характер и обусловлены гиперрефлексией детрузора. При нарушении сократительной функции, «вялом мочевом пузыре» симптомы главным образом обструктивные. Нередко симптомы сочетаются, а в их основе могут лежать противоположные типы дисфункции.

Поэтому только клинических данных бывает недостаточно для назначения адекватного лечения, которое может быть диаметрально противоположным при разных типах дисфункции. Для точной диагностики необходимо урологическое обследование.

Гиперрефлексия детрузора. Пациенты с «расторможенным» мочевым пузырем и снижением его накопительной способности испытывают частые позывы на мочеиспускание. Временной мерой, используемой в крайних случаях, может быть ограничение приема жидкости. Для того, чтобы частые мочеиспускания не осложнились недержанием, больным обычно рекомендуют придерживаться выработанного режима мочеиспускания, например, опорожнять мочевой пузырь каждые 3-4 часа. Из лекарственных средств чаще всего применяют антихолинергические препараты. Прием пропантелина начинают с 15 мг 4 раза в сутки и постепенно увеличивают дозу до достижения эффекта или появления побочных эффектов.

К последним относятся нарушение аккомодации, сухость во рту, запоры, седативный эффект, спутанность. Другой препарат с аналогичным действием и побочными эффектами, – оксибутинин (дриптан). Его назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в сутки, постепенно доводя до максимальной дозы 5 мг 4 раза в сутки1. Можно также назначать препараты, антихолинергические свойства которых относятся к их побочным эффектам, например, трициклические антидепрессанты. Они применяются для одновременной терапии нейрогенного мочевого пузыря, болевых синдромов и/или поведенческих расстройств. Кроме вышеперечисленных средств, также применяется десмопрессин (адиуретин-СД) и мапротилин (мапротибене, людиомил).

При лечении антихолинергическими средствами следует помнить о том, что они могут вызвать задержку мочи, поэтому лечение проводится под контролем остаточного количества мочи в мочевом пузыре. При большом остаточном объеме мочи используют периодическую катетеризацию. Катетер Фолея, кондомный катетер для мужчин или супрапубитальный постоянный катетер устанавливают больным, которые не могут выполнять периодическую самокатетеризацию и рассчитывать на помощь ухаживающих лиц.

Задержка мочи («вялый» нейрогенный мочевой пузырь) встречается при PC несколько реже. Больные должны стараться посещать туалет каждые 3-4 часа. Для более полного опорожнения мочевого пузыря могут потребоваться две или три попытки. Пациентам рекомендован прием холинергических средств (карбахол и бетанеколхлорид), но их эффективность ограничена из-за детрузорно-сфинктерной диссинергии, а также спастичности наружного сфинктера уретры. Кроме того, их применения избегают при гипертрофии предстательной железы. В некоторых случаях помогает комбинированный прием холинергических антагонистов с а-адреноблокаторами, например, феноксибензамином или противоспастическими средствами, например, диазепамом, баклофеном, тизанидином или хлорпромазином.

К сожалению, для многих пациентов вышеперечисленные методы неэффективны и оптимальным решением проблемы является периодическая катетеризация с интервалом в 4-6ч. Если самостоятельная катетеризация или помощь ухаживающих лиц невозможна, устанавливают постоянный катетер.

Инфекции мочевых путей. У больных с нейрогенным мочевым пузырем часто наблюдается такое осложнение, как инфекции мочевых путей. Инфекционный процесс может усилить симптомы со стороны мочевого пузыря, а также парезы и спастичность нижних конечностей, что может быть ошибочно расценено как обострение PC. У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение, высокий риск развития мочевого сепсиса – состояния, угрожающего жизни. Для снижения вероятности инфицирования больным рекомендуется обильное питье для «промывания» мочевого пузыря. Следует стремиться к полному опорожнению мочевого пузыря, т. к. при остаточном объеме мочи более 50 мл в три раза возрастает частота бактериурии. Лечение антибиотиками проводится после определения чувствительности флоры, т. к. эмпирическое лечение может привести к появлению резистентных микроорганизмов.

Больным с повторными инфекциями мочевых путей требуются курсы превентивной терапии. Существует несколько способов достижения бактериостаза. Во-первых, это подкисление мочи, которое достигается приемом витамина С (1 мг 4 раза в сутки) или клюквенного сока. Цитрусовых соков, в том числе и апельсинового, следует избегать, т. к. они повышают рН мочи. Во-вторых, можно назначить метенамин (метенамина гиппурат или метенамина манделат) для образования формальдегидных солей. Если эти методы не помогают, рекомендовано профилактическое лечение антибактериальными препаратами, например, сульфаметоксазолом или триметопримом.

– Также рекомендуем “Лечение мозжечковой дисфункции при рассеянном склерозе. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза.”

Оглавление темы “Рассеянный склероз. Лечение рассеянного склероза.”:

1. Ишемический инсульт. Течение и прогноз ишемического инсульта.

2. Рассеянный склероз. Эпидемиология рассеянного склероза. Патогенез рассеянного склероза.

3. Формы рассеянного склероза. Прогноз при рассеянном склерозе. Диагностика рассеянного склероза.

4. Дифференциальный диагноз рассеянного склероза. Выявление рассеянного склероза.

5. Лечение рассеянного склероза. Симптоматическая терапия рассеянного склероза.

6. Лечение утомляемости и чувствительности к повышению температуры при рассеянном склерозе. Лечение поведенческих расстройств при рассеянном склерозе.

7. Лечение пароксизмальных нарушений при рассеянном склерозе. Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе.

8. Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.

9. Лечение мозжечковой дисфункции при рассеянном склерозе. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза.

10. Профилактика обострений и прогрессирования рассеянного склероза.

Источник