Затруднено мочеиспускание после брахитерапии
С начала применения брахитерапии до сегодняшнего дня соотношение радикальной простатэктомии (РПЭ) к брахитерапии в пользу последней увеличилось в десять раз (Tward et al., 2006). Так, в Соединенных Штатах Америки с 1994 по 2003 гг. количество брахитерапий увеличилось с 4 до 52 тыс. в год. Результатами брахитерапии является безрецидивная выживаемость от 66 до 95% при сроках наблюдения 5-12 лет (Beyer,
1997; Ragde, 2000). Это современные результаты применения малоинвазивного способа лечения рака предстательной железы (таблица 1).
Таблица 1. Результаты брахитерапии
| автор, год | кол-во больных | сроки наблюдения, месяцы | безрецидивная выживаемость, % | (годы) |
|---|---|---|---|---|
| Beyer (1997) | 489 | 34 | 67-95 | – |
| Grado (1998) | 392 | 30 | 80 | (5) |
| Blasko (2000) | 230 | 41,5 | 83,5 | (9) |
| Ragde (2000) | 147 | 93 | 66 | (12) |
| Stone (2005) | 279 | 72 | 78 | (10) |
| Potters (2005) | 1148 | 82 | 81 | (12) |
| Kupellian (2004) | 950 | 47 | 75 | (7) |
Однако при любом способе лечения имеются осложнения. И при брахитерапии эти осложнения связаны с предоперационным наличием обструктивных симптомов и увеличенной предстательной железой, которая приводит к этим симптомам. На основании многоцентровых исследований разработана классификация расстройств мочеиспускания после брахитерапии, которые включают три степени нарушений. Первая степень – это ранняя обструктивная симптоматика, требующая приема альфа-адреноблокаторов. Вторая степень нарушений мочеиспускания требует интермиттирующей катетеризации. При третьей степени – требуется либо оперативное лечение, либо, в меньшей степени, цистостомия и бужирование уретры (Wehle М. et al., 2004).
Патофизиология расстройств мочеиспускания после брахитерапии состоитв повышенной частоте гиперактивности детрузора, высокой частоте склероза простаты (ш ейки мочевого пузыря) и стриктур бульбозно мембранозного отделов уретры (Blaivas J. et al., 2006).
Осложнения брахитерапии и способы их устранения
Патогенез осложнений у пациентов после брахитерапии представляет собой следующее. Ранние осложнения – острая задержка мочи (таблица 2) и хроническая задержка мочи – обусловлены, при отсутствии нарушений показаний к данному методу лечения, отеком предстательной железы, лучевым простатитом и лучевым уретритом, вследствие высокой дозы облучения этих структур. Все это требует катетеризации, а значит, потенциально опасно развитие стриктуры или облитерации уретры. Если после операции наложена эпицистостомия, то есть имеет место пустой мочевой пузырь, это также увеличивает степень лучевого поражения. Ранние осложнения, классифицированные до 12 месяцев – это, в основном, ирритативные расстройства мочеиспускания, острая задержка мочеиспускания (в среднем, 14%), стриктуры уретры, проктит (Stone N, Stock R., 2002). Так, частота острой задержки мочеиспускания после брахитерапии составляет от 5 до 22% случаев по данным разных авторов при достаточном количестве проведенных исследований (Terk, 1998; Vijverberg, 1993).
Частота ОЗМ после брахитерапии
| автор | кол-во больных | частота ОЗМ (%) |
|---|---|---|
| Blasko (1995) | 196 | 7 |
| Vijverberg (1993) | 46 | 22 |
| Wallner (1996) | 92 | 14 |
| Storey (1999) | 206 | 11 |
| Terk (1998) | 251 | 5 |
| Radge (2000) | 152 | 10 |
| Merrick (2000) | 170 | 6 |
| Benoit (2000) | 1409 | 14,5 |
| Machtens (2002) | 452 | 8,5 |
Интересно отметить, что по результатам масштабных исследований выявлена корреляция наступления расстройств мочеиспускания с показателем IPSS, объемом остаточной мочи, размером предстательной железы, Qmax . При этом никакой корреляции не выявлено с возрастом пациента, со стадией Т, с суммой баллов по Глисону, проводимой неоадъювантной лучевой и гормонотерапией, а также видом вводимого изотопа и количеством зерен (Wehle М. et al., 2004).
В зависимости от исходного IPSS величивается частота острой задержки мочеиспускания после выполнения брахитерапии. Так, при IPSS менее 10 острая задержка мочеиспускания развивается в 2%. Методы коррекции обструктивной осложненной брахитерапии:
- Интермиттирующая катетеризация, бужирование уретры + α-блокаторы.
- Троакарная цистостомия.
- Внутренняя уретротомия.
- Имплантация простатического стента.
- Трансуретральная инцизия простаты (шейки мочевого пузыря).
- Трансуретральная резекция простаты.
Последние два метода лечения являются более радикальными и их выполнение не очень желательно. Это связано с тем, что при удалении тканей удаляются зерна препарата и снижается эффективность самого метода. Также при резекции и коагуляции тканей еще более нарушается их кровоснабжение, что значительно повышает вероятность развития осложнений. И, наконец, заживление так называемой облученной раны значительно затруднено. Отсюда период безопасности выполнения ТУР простаты – не менее 6-8 месяцев после брахитерапии (Stone N., Stock R., 2002).
Что касается имплантации простатического стента при острой задержке мочеиспускания – «идеальная» профилактика нарушения
оттока мочи (рисунок 1). Необходимо добиться отсутствия контакта с внешней средой, а значит, снижения потенциального риска инфекционно воспалительных осложнений. Имплантация простатического стента – довольно простая процедура. Выполняется уретроскопия, имплантируется тот или иной вид стента. В частности, довольно широко применяется биорастворимый полигликолевый стент, который имеет определенную скорость растворения и поддерживает заданный просвет простатической уретры в течение шести месяцев. Имплантация простатического стента – также один из способов лечения поздних осложнений. В данном случае не
удаляются радиоактивные зерна, невысокий риск недержания мочи. Однако вновь возникает проблема неэффективности вследствие наличия средней доли. Также возможен риск миграции протеза в случае короткой задней уретры. Кроме того, подобное лечение достаточно дорогостоящее.
Рисунок 1. Клинический случай: больной С., 68 лет, 3 недели после брахитерапии, ХЗМ, установлен простатический стент «Memokath»
Поздние осложнения после брахитерапии (более 12 месяцев посл еоперации) – это уже более выраженные расстройства мочеиспускания. К ним относятся (Stone N., Stock R., 2002):
- расстройства мочеиспускания 3 степени – 29% к 12 месяцам, 14% – к 24 месяцам;
- недержание мочи – 5-6%;
- недержание мочи после ТУР простаты – 13%;
- гематурия – 1-2%;
- стриктура уретры – 1-2%;
- проктит – 1-3%;
- эректильная дисфункция – 4-14% по классификации, третьей степени.
Частота ТУР после брахитерапии – от нуля и практически до 9% случаев (Storey, 1999; Wallner, 1996).
Трансуретральная резекция после брахитерапии имеет свои особенности. Прежде всего, к ним относятся:
- удаление средней доли, «паллиативная» ТУР;
- щадящее удаление апикальных тканей для профилактики недержания мочи;
- минимальная коагуляция тканей.
Трансуретральная инцизия простаты после брахитерапии является потенциально менее опасным осложнением, так как:
- практически не удаляются зерна;
- практически нет риска недержания мочи.
Однако, возможна неэффективность при формировании клапана в виде средней доли. Но, используя электрохирургию или гольмиевый лазер можно восстановить адекватный отток мочи, не нарушая воздействия интерстициальног о лечения рака предстательной железы.
Одним из самых сложных поздних осложнений брахитерапии являются стриктуры уретры (рисунок 2) и склероз простаты (шейки мочевого пузыря). Это осложнение обычно проявляется сочетанием обструктивной и выраженной ирритативной симптоматики, и вовлечением наружного и внутреннего сфинктера. Все это сопровождается длительной дизурией после эндоскопической коррекции, что обусловлено не самой эндоскопической операцией, а выраженной гиперактивностью детрузора.
При лечении поздних осложнений брахитерапии применяются различные эндоскопические виды лечения:
- внутренняя уретротомия;
- реканализация уретры;
- трансуретральная инцизия простаты (шейки мочевого пузыря);
- трансуретральная резекция простаты (шейки мочевого пузыря);
- эндопротезирование простаты (уретры);
- цистолитотрипсия (рисунок 3);
- эндокоагуляция свищей уретры.
Рисунок 3. Клинический случай: больной П., 72 лет. 6 лет после брахитерапии, склероз шейки мочевого пузыря, камень мочевого пузыря – цистолитотрипсия + лазерная инцизия простаты
Выводы
Данные малоинвазивные операции имеют довольно высокую эффективность и позволяют пациентам с развившимися тяжелыми поздними осложнениями после брахитерапии восстановить нормаль-
ное мочеиспускание, социально их адаптировать и значительно повысить качество жизни.
Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, осложения брахотерапии, эндоскопическое лечение, ТУРП.
Keywords: proe cancer, brachytherapy, complications of brachytherahy, endoscopic treatment, TURP.
Источник
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Экспериментальная и клиническая урология», 2010, №3, с. 70-75
А.В. Сивков, В.Н. Ощепков, Н.Г. Кешишев, О.В. Шкабко
НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва
α1-Blockers Efficiency Evaluation in Patients with Proe Cancer after Radiation Treatment
A.V. Sivkov, , V.N. Oshhepkov, N.G. Keshishev, O.V. Shkabko
Most frequent proe cancer radiation therapy complications are radiation, proitis cystitis and proctitis, with dysuria of different degree of manifeing. It can be also complicated by infravesical obstruction. α1-Blockers are used for nonsurgical treatment of dysuria and infravesical obstruction. The purpose of our clinical re was to evaluate efficiency of neoadjuvant and adjuvant therapy with α1-blockers in patients with proe cancer underwent corporal radiation treatment or brachytherapy.
80 patients took part in re, randomly divided into 2 groups. First group took α1-blocker Tamsulosin (Tulosin, “Aegis”) 0.4 mg per day once as a neoadjuvant therapy for 3 months before radiation therapy, for 3 months during treatment and for 3 months after the treatment. Control group took placebo in the same scheme. Clinic evaluation was made before α1-blockers treatment(V0), directly before radiation treatment(V2), and 3 months after the treatment in a period of radiation reactions(V3).
Neoadjuvant therapy led to ificant IPSS score decrease in both groups, Qmax increase and residual volume decrease.
Adjuvant therapy with α1-blockers in both corporal and interstitial radiation therapy led to ificant improvement in urodynamics, IPSS score decrease, Qmax increase, residual volume decrease and quality of life improvement.
Analysis made due to this re shows that using α1-blockers (Tulosin) in patients undergoing radiation therapy ificantly improve symptoms and voiding disorders.
Из побочных эффектов и осложнений лучевой терапии рака предстательной железы (РПЖ) наиболее частыми являются лучевые реакции: простатит, цистит, уретрит и проктит. Осложнения со стороны мочевых путей встречаются в 80% случаев после лучевой терапии и клинически проявляются в виде дизурии различной степени выраженности и длительности, в среднем до 1 года [1].
Ситуация может также осложняться инфравезикальной обструкцией (ИВО), которая, по данным литературы, встречается более чем у 75% пациентов, страдающих РПЖ [2]. Развитие лучевых реакций при наличии признаков ИВО отягощает течение заболевания. Нередким осложнением лучевой терапии РПЖ является острая задержка мочеиспускания, которая, наблюдается от 2 до 34% случаев [3, 4]. В первую очередь, возникновение задержки мочеиспускания и дизурии обусловлено отеком предстательной железы в результате неспецифического воспаления у подавляющего большинства пациентов, перенесших лучевую терапию [5]. В значительной степени это характерно для брахитерапии, причем выраженность дизурии коррелирует с лучевой нагрузкой в области простатического отдела уретры. Особенно важно отметить усиление ИВО после брахитерапии, что связанно с имплантацией большого числа источников лучевой энергии в предстательную железу [6].
Проблема профилактики и лечения ИВО у пациентов перенесших лучевую терапию РПЖ до настоящего момента не решена. В качестве оперативного лечения чаще всего используют трансуретральную резекцию предстательной железы, которая в 10% случаев осложняется недержанием мочи [7, 8]. Для нехирургического лечения ИВО и дизурии, наиболее широко применяются препараты группы α1-адреноблокаторов (α1-АБ). Назначение вспомогательной терапии α1-АБ больным получающим лучевое лечение с целью профилактики дизурии, стало уже рутинной практикой, хотя оценка эффективности метода не проводилась [9].
Поэтому, целью предпринятого нами клинического исследования явилось изучение эффективности неоадъювантной и адъювантной терапии α1-АБ у больных РПЖ, получающих лучевое лечение в виде дистанционной лучевой терапии и брахитерапии.
Термины, «адъювантная» и «неоадъювантная» терапия широко применяются в онкологии для обозначения лечения противоопухолевыми средствами с профилактической целью после или до хирургического удаления или радиотерапии первичной опухоли, когда высока вероятность рецидива ее развития из-за имеющихся в организме человека микрометастазов. Однако, более широкое толкование этих терминов, происходящих от латинского «adjuvo» (помогать, поддерживать, содействовать, способствовать, благоприятствовать, усиливать, увеличивать, быть пригодным, полезным и т.п.), допускают их использование для характеристики вспомогательного метода терапии, предпринятого для предотвращения осложнений в определенные сроки относительно основного лечения. В настоящей работе указанные термины использованы нами касательно α1-АБ именно в этом значении.
Материалы и Методы
Всего в исследование было включено 80 больных РПЖ, рандомизированных на две группы в соотношении 1:1. Первая группа получала α1-АБ тамсулозин (Тулозин, «Эгис») в дозе 0,4 мг/сут. однократно в виде неоадъювантной терапии в течение 3-х месяцев и адъювантной терапии в период прохождения лучевого лечения и еще 3х месяцев после его завершения. Другая группа, принимавшая плацебо по аналогичной схеме, составила группу сравнения. Оценку клинических показателей осуществляли до начала применения α1-АБ (V0), непосредственно перед началом лучевой терапии (V1) и через 3 мес. после нее – т.е. в момент протекания лучевых реакций (V2).
В качестве лучевого лечения 29 больным была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе в дозе 65-72 Гр. Из них 19 пациентов вошли в контрольную группу. Оставшимся больным была выполнена интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) с перманентной имплантацией источников 125I в дозе 150-160 Гр. Из них 30 человек были включены в основную группу, а 21 – в контрольную.
Средний возраст мужчин составил 70,9 лет (SD = 8,58): в основной группе – 68,1 (SD = 8,63), а в контрольной – 73,8 лет (SD = 7,59). Стадия РПЖ была установлена как T1-3N0-XM0. Подавляющая доля больных (76%) в группах дистанционной и интерстициальной лучевой терапии имели стадию заболевания T2.
Все пациенты проходили стандартизированное обследование перед лечением, включавшее оценку симптомов по шкале IPSS/QoL и урофлоуметрию с определением объема остаточной мочи. Из участия в исследовании исключали мужчин, получавших препараты, влияющие на функцию мочеиспускания и пациенты, индекс Карновского которых был более 3 баллов.
Все пациенты обеих групп получали неоадъювантную и адъювантную гормональную терапию аналогами ЛГРГ на протяжении всего исследования.
Результаты
Неоадъювантное лечение
До начала лечения все наблюдаемые пациенты предъявляли характерные жалобы на расстройство мочеиспускания той или иной степени. Исходные значения изучаемых клинических параметров в основной и контрольной группах статистически не различались. Неоадъювантная терапия α1-АБ привела к достоверному уменьшению выраженности симптомов по шкале IPSS в обеих группах (р Подобная тенденция отмечена и в отношении объективных параметров мочеиспускания. Как в основной, так и контрольной группах был зарегистрирован рост максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и уменьшение объема остаточной мочи (Vres). Прирост Qmax у пациентов получавших Тулозин составил 14% (+1,9 мл/с.), в то время как в контрольной группе – 10% (+0,6 мл/с.). Изменения носили статистически значимый характер: р Рисунок 1. Эффективность неоадъювантной терапии α1-АБ (%)
Адъювантное лечение
В различные сроки после проведения лучевой терапии все пациенты отметили появление симптомов раздражения и/или обструкции. В группе получивших курс ДЛТ, появление дизурии было зарегистрировано через 2-5 недель. После брахитерапии появление симптомов лучевых реакций наблюдали в сроки от 3 до 8 недель после имплантации. Важно отметить, что прием α1-АБ никак не повлиял на время появления этих симптомов.
Среди пациентов принимавших плацебо, зарегистрировано 6 случаев острой задержки мочеиспускания: 3 – в группе ДЛТ (10%) и 3 – после брахитерапии (6%). Среди участников исследования получавших Тулозин, случаев острой задержки мочеиспускания не было.
В целом, независимо от характера приложения лучевой энергии, у больных, получавших α1-АБ, наблюдалась общая положительная динамика: после периода ухудшения – быстрое симптоматическое улучшение, по крайней мере, до исходного уровня. В то же время, в группе плацебо отмечалась стойкая прогрессирующая дизурия.
Дистанционная лучевая терапия. Среди пациентов, перенесших ДЛТ и адъювантную терапию Тулозином, отмечено достоверное (р = 0,006), практически двукратное, снижение показателя шкалы IPSS на 44% по сравнению с исходным значением, в то время как в группе контроля наблюдался достоверный (p В группе ДЛТ, получавшей адъювантную терапию Тулозином, было зарегистрировано незначительное и статистически недостоверное (р = 0,896) изменение пиковой скорости мочеиспускания Qmax, составившее 1% (-0,2 мл/с.), в то время как в контрольной группе это ухудшение носило достоверный характер (p Уменьшение объема остаточной мочи Vres у пациентов, перенесших ДЛТ и принимавших Тулозин, составило 39% (-14,1 мл), что носило достоверный характер (р = 0,012). В отличие от проградиентного улучшения на фоне неоадъювантной и адъювантной терапии α1-АБ в основной группе, среди пациентов получавших плацебо проведение лучевой терапии привело к значительному приросту объема остаточной мочи на 96% или на 21,2 мл (рисунок 2).
Рисунок 2. Динамика IPSS, Qmax и Vres при адъювантной терапии α1-АБ по сравнению с уровнем до ДЛТ (%)
Интерстициальная лучевая терапия. Среди пациентов, перенесших брахитерапию, в группе активного лечения был отмечен недостоверный (р = 0,146) и относительно незначительный прирост на 14% выраженности симптомов по шкале IPSS (с 3,1 до 4,2 баллов). Тем не менее, этот результат на 56% достоверно (p Как и в группе ДЛТ, при анализе объективных параметров мочеиспускания было отмечено их достоверное ухудшение после брахитерапии. Так, снижение максимальной скорости мочеиспускания носило достоверный характер и в основной и в контрольной группах (p Увеличение объема остаточной мочи у пациентов, перенесших брахитерапию и получавших Тулозин, было и незначительным (1,7 мл или 21%) и недостоверным (р = 0,665). Одновременно в контрольной группе зарегистрированный прирост носил достоверный характер (р = 0,011) и составил 99% (+12,9 мл). По изменению этого параметра между группами установлено достоверное (р = 0,003) различие (рисунок 3).
Рисунок 3. Динамика IPSS, Qmax и Vres при адъювантной терапии α1-АБ по сравнению с уровнем до брахитерапии (%)
Положительная динамика симптомов и показателей мочеиспускания не могла не сказаться на улучшении качества жизни (QoL) пациентов, принимавших Тулозин. Если до начала лечения в основной и контрольный группах показатель QoL был примерно одинаков (3,7 и 3,6 баллов соответственно), то после курса неоадъювантной терапии у больных получавших α1-АБ наметились более выраженные и достоверные позитивные сдвиги, по сравнению с принимавшими плацебо: -38% против -19% (до 2,3 и 2,9 баллов).
Лучевая терапия привела к ухудшению качества жизни у пациентов обеих групп. Однако, у больных получавших Тулозин, отрицательные последствия носили менее выраженный характер, чем в контрольной группе. Так, показатель QoL, у получавших α1-АБ, увеличился на 26% – с 2,3 до 2,9 баллов, а у пациентов группы сравнения – с 2,9 до 4,3 баллов или на 48%. Характерно, что это увеличение у пациентов основной группы не достигло исходного значения QoL и было статистически незначимым, тогда как в контрольной группе – оказалось достоверным и превысило инициальный показатель качества жизни (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика QoL на этапах неоадъювантной и адъювантной терапии (в баллах)
Обсуждение
При анализе PubMed нами было найдено всего несколько публикаций о применении α1-АБ при лучевой терапии РПЖ, несмотря на то, что эта группа препаратов широко назначается в клинической практике. Показательно, что подавляющее большинство работ касаются исключительно тамсулозина.
Еще в 1999 г. группа авторов из Бостона (США) доложила результаты пилотного исследования тамсулозина с целью купирования лучевого уретрита у 26 пациентов, перенесших конформную ДЛТ РПЖ. Клинический ответ составил 60-62%, а достаточный контроль симптомов был достигнут у 77% пациентов [11].
Коллектив исследователей из Виржинии (США) в 2002 г. опубликовал материалы сравнения профилактического применения α1-АБ и их назначения по показаниям у больных перенесших 103Pd или 125I брахитерапию РПЖ. Из 234 наблюдавшихся пациентов, 142 – начали прием препарата до операции (в среднем, за 1 мес.) и продолжали его в течение периода, потребовавшегося для возврата симптомов (IPSS) к исходному уровню. Остальные 92 мужчины или не получали α1-АБ вовсе, или лечение им было назначено после появления симптомов нарушенного мочеиспускания. Ряд пациентов получали неоадъювантную гормонотерапию. Авторы показали, что у больных обеих групп выраженность симптомов (IPSS) после имплантации резко возрастала, достигая максимума через 1 мес.
При этом, лица профилактически принимавшие α1-АБ возвращались к исходному уровню симптомов, в среднем, через 4 мес. после операции (медиана – 3 мес.), тогда как не получавшие такого лечения – только через 10 мес. (медиана – 6 мес.). Случаев задержки мочеиспускания и возникновения необходимости в оперативном лечении у пациентов группы α1-АБ не было [9].
В 2005 г. группа канадских специалистов при наблюдении за 86 пациентами после брахитерапии и 76 – после конформной ДЛТ (СОД 75,6 Гр) продемонстрировала, что, как и в нашем исследовании, состояние больных после брахитерапии характеризовалось более выраженной симптоматикой со стороны нижних мочевых путей. При этом, для коррекции симптомов после брахитерапии, пациенты получали тамсулозин в течение 6 мес. (78%), одного года (55%) и 2-х лет – 27%. Задержка мочеиспускания, развившаяся в первые полгода после интерстициального облучения и потребовавшая интермиттирующей самокатетеризации, отмечена у 5% больных [12].
В этом же году другая группа исследователей из Кливленда (США) представила данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования профилактического применения тамсулозина (0,8 мг/ сут.) у 126 больных РПЖ, перенесших брахитерапию с имплантацией источников 125I. После рандомизации соотношение пациентов в группах α1-АБ и плацебо составило 58:60. Лечение начинали за 4 дня до операции и продолжали в течение 60 дней после нее. Оценку симптомов по шкале IPSS проводили до начала приема препарата и еженедельно до 8 недель наблюдения. Исходные показатели в группах статистически не отличались. Задержка мочеиспускания развилась у 17% пациентов группы плацебо и 10% принимавших тамсулозин (p = 0,3161), причем у подавляющего большинства (88%) пациентов она возникла в течение первых 2-х недель после имплантации. Соответственно, выраженные симптомы со стороны нижних мочевых путей также наблюдались в первые 2 недели после брахитерапии. На 5-й неделе лечения авторами был продемонстрирован симптоматический эффект тамсулозина, достоверно (p = 0,03) превосходящий плацебо [13].
В отличие от приведенных выше исследований, в настоящей работе изучалась как неоадъювантное, так и адъювантное применение α1-АБ против плацебо в группах пациентов подлежащих ДЛТ и брахитерапии 125I. Нам удалось показать, что в неоадъювантном режиме тамсулозин (Тулозин) достоверно превосходил плацебо по влиянию на симптомы и показатели мочеиспускания у больных РПЖ. При адъювантном применении, и в случае дистанционной и интерстициальной терапии, несмотря на различия в выраженности симптомов после лучевого воздействия, назначение α1-АБ приводило к более выраженной достоверной позитивной динамике основных симптомов и параметров мочеиспускания.
Показательно, что в этом исследовании у пациентов, получавших Тулозин в течение 3-х месяцев до облучения, задержек мочеиспускания не было, тогда, как в контрольной группе они имели место у 10% после ДЛТ и 6% после брахитерапии. В этом наши данные аналогичны результатам Merrick G.S. et. al. (2002). Более высокая частота задержек мочеиспускания, наблюдавшаяся в работе Elshaikh M.A. et al. (2005), вероятно, связана с тем, что в нем прием α1-АБ пациенты начинали лишь за 4 дня до облучения, тогда как в нашем исследовании, они проходили 3х месячный курс неоадъювантной терапии и, кроме того, находились в состоянии андрогенной депривации.
Заключение
- Включение в схему неоадъювантного лечения, проводимого пациентам РПЖ перед лучевой терапией, α1-АБ (в нашем исследовании Тулозина), наряду с андрогенной депривацией, позволяет существенно уменьшить выраженность симптомов и нарушений мочеиспускания у этой категории больных.
- Неоадъювантный и адъювантный прием α1-АБ позволяет существенно снизить риск возникновения острой задержки мочеиспускания после лучевого лечения.
- Адъювантная терапия α1-АБ способствует уменьшению дизурии, связанной с операционной травмой и возникновением лучевых реакций, а также сокращает время возврата к исходному уровню симптомов после облучения.
- Неоадъювантное и адъювантное назначение α1-АБ (возможно в сочетании с гормонотерапией) может расширить показания к выполнению лучевой терапии пациентам с умеренными проявлениями инфравезикальной обструкции, которая относится к относительным противопоказаниям и, на сегодняшний день, является наиболее частой причиной отказа от брахитерапии РПЖ, при наличии прочих показаний.
Препарат Тулозин (тамсулозин) в настоящем исследовании показал себя эффективным средством коррекции симптомов и нарушений мочеиспускания у пациентов, проходящих дистанционную или интерстициальную лучевую терапию РПЖ.
Ключевые слова: рак предстательной железы, лучевая терапия, α1-адреноблокаторы, тамсулозин, Тулозин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kleinberg L., Knisely J.P., Heitmiller R., Zahurak M., Salem R., Burtness B., Heath E.I., Forastiere A.A. Mature survival results with preoperative cisplatin, protracted infusion 5-fuorouracil, and 44-Gy radiotherapy for esophageal cancer//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 56. № 2. P. 328-334.
2. Hindley R.G., Mostafd A.H., Brierly R.D., Harrison N.W., Tomas P.J., Fletcher M.S. Te 2-year symptomatic and urodynamic results of a prospective randomized trial of interstitial radiofrequency therapy vs transurethral resection of the proe//BJU Int. 2001. Vol. 88. № 3. P. 217-220.
3. Blasko J.C., Ragde H., Grimm P.D. Transperineal ultrasound-guided implantation of the proe: morbidity and complications // Scand. J. Urol Nephrol. 1991. Vol. 137. Suppl. P. 113-118.
4. Locke J., Ellis W. , Wallner K., Cavanagh W. , Blasko J. Risk factors for acute urinary retention requiring temporary intermittent catheterization afer proe brachytherapy: a prospective study//Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. Vol. 52, № 3. P.712-719.
5. Kucway R., Vicini F., Huang R. Proe volume reduction with androgen deprivation therapy before interstitial brachytherapy //J. Urol. 2002. Vol. 167. № 6. P.2443-2447.
6. Desai J., Stock R.G., Stone N.N., Iannuzzi C., DeWyngaert J.K. Acute urinary morbidity following I-125 interstitial implantation of the proe gland//Ra-diat. Oncol. Investig. 1998. Vol. 6. № 3. P.135-141.
7. Kollmeier M.A., Stock R.G., Cesaretti J., Stone N.N. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the proe afer brachytherapy // J. Urol. 2005. Vol. 173. № 3. P. 808-812.
8. Kleinberg L., Wallner K., Roy J., Zelefsky M., Arterbery V.E., Fuks Z., Harrison L. Treatment- symptoms during the frst year following trans-perineal 125I proe implantation // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994. Vol. 28. № 4. P. 985-990.
9. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E., Lief J.H., Galbreath R.W. Prophylactic versus therapeutic alpha-blockers afer permanent proe brachytherapy // Urology. 2002. Vol. 60. № 4. P.650-655.
10. Whittington R., Broderick G.A., Arger P. , Malkowicz S.B., Epperson R.D., Arjomandy B., Kassaee A. Te efect of androgen deprivation on the early changes in proe volume following transperineal ultrasound guided interstitial therapy for localized carcinoma of the proe // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. Vol. 44. № 5. P.1107-1110.
11. Prosnitz R.G., Schneider L., Manola J., Rocha S., Lofredo M., Lopes L., D’Amico A.V. Tamsulosin palliates radiation-induced urethritis in patients with proe cancer: results of a pilot study. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. Vol. 45. № 3. P. 563-566.
12. Tsui G., Gillan C., Pond G., Catton C., Crook J. Posttreatment complications of early-stage proe cancer patients: brachytherapy versus three-dimensional conformal radiation therapy // Cancer J. 2005. Vol. 11. № 2. P. 122-132.
13. Elshaikh M.A., Ulchaker J.C., Reddy C.A, Angermeier K.W., Klein E.A., Che-hade N., Altman A., Ciezki J.P. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing proe 125I brachytherapy for proe carcinoma: fnal report of a double-blind placebo-controlled randomized study //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. Vol. 62, N 1. P. 164-169.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник