Затруднение мочеиспускания при рассеянном склерозе

Дисфункция мочевого пузыря является одним из самых распространенных симптомов рассеянного склероза (РС), однако, вместе с тем это нарушение реже всего обсуждается пациентами.

Давайте честно признаемся, что одно дело пожаловаться на покалывание, шаткость, а совсем другое – заставить себя пожаловаться на недержание мочи или другие проблемы мочеиспускания.

Дисфункция мочевого пузыря – достаточно веская причина для многих ограничений в повседневной жизни.

Тем не менее, несмотря на «неловкость» этой проблемы, очень важно при появлении подобной симптоматики сразу же обращаться за помощью к специалистам, а не пытаться справиться с ней самостоятельно.

Осложнения, которые могут возникнуть вследствие подобных проблем могут не только привести к очередному обострению, но и существенно повлиять на ход заболевания в целом.

На сегодняшний день в арсенале врачей существует множество препаратов для лечения различных дисфункций мочевого пузыря, также специалистами разработаны диетические и поведенческие подходы, которые могут существенно уменьшить эти симптомы.

Распространенность дисфункции мочевого пузыря

Дисфункцией мочевого пузыря страдают около 80% больных рассеянным склерозом. По некоторым оценкам, около 96% пациентов, которые страдают РС более 10 лет, в различные периоды заболевания испытывают проблемы с мочеиспусканием.

Причины дисфункции мочевого пузыря

Причины дисфункции мочевого пузыря при РС кроятся в блокировке нервных импульсов, поступающих из центральной нервной системы к мочевому пузырю и обратно.

В норме накопление мочи происходит посредством поддержания расслабленного состояния детрузора (мышечного слоя мочевого пузыря) и тонического сокращения внутреннего сфинктера. Стволовой (понтинный) центр контроля мочеиспускания обеспечивает постоянное тормозящее влияние на сигналы о наполнении, которые поступают от рецепторов мочевого пузыря. Достижение порога адаптации этого центра сопровождается появлением позыва к мочеиспусканию. Теперь дальнейшее удержание мочи контролируется уже корковыми центрами головного мозга, которые обеспечивают произвольное сокращение наружного сфинктера уретры. Опорожнение мочевого пузыря обеспечивается за счет нервных путей на уровне крестцового отдела спинного мозга. В момент мочеиспускания происходит одновременное сокращение детрузора и расслабление сфинктеров мочевого пузыря.

В зависимости от того, в каком из отделов центральной нервной системы, отвечающих за мочеиспускание, происходит повреждение, вызванное воспалением и демиелинизацией, возникает дисфункция мочевого пузыря.

В большинстве случаев, у пациентов, страдающих рассеянным склерозом, подобные нарушения проявляются в виде недержания мочи, императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию, отсутствия позывов к мочеиспусканию при наполненном мочевом пузыре, неполного опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика дисфункции мочевого пузыря

Скорее всего, ваш лечащий врач порекомендует вам пройти простое обследование на наличие инфекции мочевыводящих путей (клинический анализ мочи, а также, возможно еще несколько лабораторных анализов). В случае, если эти обследования подтвердят наличие инфекции, вам будет назначен курс терапии антибиотиками и вполне возможно, что симптомы исчезнут (некоторые инфекции вызывают нарушения функций мочевого пузыря). В том случае, если инфекции отсутствуют, возможно, понадобится проведение ряда диагностических процедур для уродинамической оценки. Их результаты позволят врачу назначить необходимое лечение, а также дать некоторые поведенческие рекомендации и ознакомить с некоторыми приемами самопомощи.

Лечение и управление дисфункцией мочевого пузыря

Лекарственная терапия дисфункции мочевого пузыря зависит от нарушений уродинамики, приводящих к затруднениям в опорожнении мочевого пузыря и может включать в себя:

• спазмолитические релаксанты,
• препараты, уменьшающие сократимость мочевого пузыря
• препараты, снижающие/повышающие тонус сфинктеров/детрузора.

Поведенческая терапия включает регуляцию сроков приема жидкости, а также мочеиспускание на регулярной основе (через определенные промежутки времени), а не при появлении позывов. Диетические рекомендации включают в себя ограничение употребления кофеина, алкоголя и апельсинового сока.
В некоторых случаях может быть рекомендована регулярная самостоятельная катетеризация (введение тонкой одноразовой трубки в мочевой пузырь через уретру).

Отсутствие лечения дисфункции мочевого пузыря может вызвать необратимые повреждения мочевыводящих путей. Моча, оставшаяся в мочевом пузыре в случае его неполного опорожнения – идеальное место для размножения бактерий, а минералы, содержащиеся в этой моче, со временем могут привести к образованию камней.

Дополнительные советы

Не пытайтесь самостоятельно лечить различные дисфункции мочевого пузыря или пить меньше жидкости! Это может привести к запорам или инфекции мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей, которые распространены у пациентов с дисфункцией мочевого пузыря, могут привести к обострению. Не допускайте их, выпивая большое количество жидкости и включая в свой ежедневный рацион стакан клюквенного сока.

Источник:Foster, Harris E. Bladder Symptoms and Multiple Sclerosis. Multiple Sclerosis Quarterly Report.

Расстройства мочеиспускания и дефекации при рассеянном склерозе

Есть много способов лечения, позволяющих ослабить симптомы рассеянного склероза; некоторые лекарства способны замедлять прогрессирование болезни. Лечение назначается индивидуально. Кроме того, существуют методы, помогающие при конкретных осложнениях рассеянного склероза, например при расстройствах мочеиспускания или дефекации. 

Некоторые самые распространенные симптомы рассеянного склероза: 

• недержание мочи;
• задержка мочи;
• недержание кала;
• физические ограничения; 
• усталость; 
• когнитивные нарушения. 

Обычно у больного рассеянным склерозом наблюдаются только некоторые симптомы из этого списка. Эта болезнь по-разному влияет на возможности каждого больного. Ее проявления зависят от того, сколько нервов повреждено и где именно.

Многие больные рассеянным склерозом страдают нейрогенными расстройствами мочеиспускания, т. е. у них нейрогенный мочевой пузырь. Эти расстройства проявляются ограниченной способностью больных контролировать работу своего мочевого пузыря. Некоторым больным приходится чаще мочиться, другие не могут долго терпеть позывы к мочеиспусканию, третьим трудно опорожнить мочевой пузырь или остается чувство неполного его опорожнения. У некоторых пациентов с рассеянным склерозом время от времени случаются эпизоды недержания мочи.

Без лечения расстройства мочеиспускания могут сильно ухудшить течение болезни и качество жизни. 
Приведенные ниже симптомы могут быть первыми признаками рассеянного склероза, но могут появляться также по мере развития заболевания.

Симптомы недержания мочи:

• подтекание мочи;
• неожиданное или не предваряющееся позывом к мочеиспусканию подтекание небольшого или большого объема мочи;
• непроизвольное подтекание мочи во время чихания, кашля, смеха или занятий спортом;
• внезапный позыв немедленно помочиться;
• потребность вставать для мочеиспускания дважды за ночь или чаще (ноктурия).

Симптомы задержки мочи:

• затрудненное начало мочеиспускания, больному трудно начать мочиться;
• острый позыв к мочеиспусканию при неспособности начать мочиться;
• частые посещения туалета;
• подтекание, обусловленное недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря;
• слабый поток мочи;
• вздутие нижней части живота; 

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей при рассеянном склерозе опасны и могут даже способствовать рецидиву заболевания. Когда организм борется с инфекцией, он повышает свою иммунную активность. Это приводит к усилению демиелинизации (разрушение миелиновой оболочки нервов).  Вот почему очень важно регулярно опорожнять мочевой пузырь: это позволяет предотвратить инфекции мочевыводящих путей.

Нарушение дефекации при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз протекает у всех людей по-разному, поэтому характер нарушений дефекации и их выраженность у разных больных очень отличаются. Считается, что около 34 % людей с рассеянным склерозом страдают настолько выраженными нарушении дефекации, что они отражаются на качестве жизни больных. 

Нормальная дефекация

Для нормальной дефекации требуется правильная работа следующих функций:

• рефлексы и сокращения мышц;
• нервные сигналы между мозгом и кишечником, позволяющие контролировать работу кишечника.

Рассеянный склероз может нарушать работу обеих этих функций организма.

Нарушения дефекации развиваются при нарушении рефлексов или работы нервов, соединяющих прямую кишку и мозг. В этом случае развиваются нейрогенные нарушения дефекации. Их симптомы включают понос, запор и недержание кала. При рассеянном склерозе часто встречается сочетание запора и недержания кала.

Запор 

Обычно запором считается состояние, при котором число дефекаций не превышает двух в неделю. Считается, что запорами страдает почти половина больных рассеянным склерозом. Кроме того, при рассеянном склерозе возможны эпизоды недержания кала. Вероятность запора могут также повышать некоторые лекарства от рассеянного склероза. Лечить запор очень важно. Вначале следует попробовать диету и физические упражнения. Если эти способы не работают, нужно обратиться к врачу: невылеченный запор не только ухудшает качество жизни, но может, кроме того, привести к серьезным осложнениям.

Недержание и подтекание кала

При запоре возможны эпизоды недержания и подтекания кала. Недержание кала состоит в потере контроля над работой кишечника. Это нейрогенное расстройство дефекации. Больной, страдающий таким расстройством, не всегда может добежать до туалета. Недержанию кала способствует злоупотребление слабительными.

Нарушения функции контроля мочевого пузыря встречаются по меньшей мере у 80% больных рассеянным склерозом. При рассеянном склерозе проведение сигналов к головному мозгу и от него прерывается или замедляется. Таким образом, искажаются и электрические импульсы, поступающие к мышцам, участвующим в акте опорожнения мочевого пузыря.

Эти нарушения бывают связаны с серьезной эмоциональной нагрузкой, а зачастую и с чувством неловкости. Однако существует ряд методов, позволяющих контролировать проблемы с мочеиспусканием.

Каковы наиболее распространенные расстройства функции мочевого пузыря?

1. Императивный позыв. Пациенты, страдающие этим нарушением, испытывают частые и неотложные позывы к мочеиспусканию. Чувство напряжения и давления в мочевом пузыре, в норме напоминающее нам о том, что пора посетить туалет, у них бывает чрезмерно интенсивным. При императивном позыве к мочеиспусканию нервные сигналы, координирующие функцию выделения мочи, искажаются, и человек испытывает неудержимую потребность в мочеиспускании вплоть до недержания мочи.

2. Недержание мочи означает утрату контроля над функцией мочевого пузыря. Иногда при рассеянном склерозе нервные сигналы, поступающие к органам, контролирующим мочеиспускание, искажаются настолько, что выделение мочи происходит непроизвольно.

3. Никтурия. Людям, страдающим этим расстройством, приходится несколько раз за ночь вставать и идти в туалет. Этот тип недержания может возникать по разным причинам, но у больных рассеянным склерозом оно может быть связано с нарушением проведения мозговых импульсов, передаваемых вдоль позвоночного столба и координирующих процесс мочеиспускания.

4. Вялое мочеиспускание. Характеризуется затрудненным началом мочеиспускания. При рассеянном склерозе эта проблема может быть связана с нарушением проведения мозговых импульсов, контролирующих этот этап процесса мочеиспускания.

Что происходит при отсутствии лечения?

Нелеченные расстройства функции мочевого пузыря могут приводить к другим нарушениям здоровья, например:

• рецидивирующие инфекции мочевых путей и мочевого пузыря или нарушение функции почек

• проблемы, связанные с личной гигиеной

• нарушение нормальной жизнедеятельности, социальная изоляция.

Как лечатся расстройства функции мочевого пузыря?

Лечение расстройств функции мочевого пузыря требует индивидуального подхода. Нередко при этом необходимо участие узкого специалиста (уролога), имеющего опыт в лечении недержания мочи. Врач может рекомендовать какие-либо из следующих мер:

• Соблюдение диеты, снижающей риск недержания мочи

• Изменения в образе жизни

• Прием лекарственных средств

• Использование технических приспособлений, помогающих контролировать отток мочи

• Периодическая или постоянная катетеризация (введение в уретру и мочевой пузырь тонкой трубки для отвода мочи)

Изменения в диете

Изменения в диете, которые могут способствовать уменьшению проявлений расстройства функции мочевого пузыря, включают:

• Снижение объема выпиваемой жидкости (при употреблении более 1900 мл жидкости в день)

• Ограничение или исключение из рациона напитков, содержащих кофеин (кофе, чай, газированные напитки)

• Ограничение употребления алкоголя (не более одной порции в день)

Изменение образа жизни

Уменьшить проявления расстройств функции мочевого пузыря можно также с помощью ряда изменений в образе жизни, например:

Тренировка мочевого пузыря. Тренировка мочевого пузыря, называемая также «ретренингом мочевого пузыря», используется в лечении моторного (ургентного) недержания мочи (неконтролируемые сокращения мочевого пузыря, выталкивающие мочу наружу). Тренировка мочевого пузыря заключается в попытках удлинить промежуток времени между мочеиспусканиями. Устанавливают определенный режим опорожнения мочевого пузыря; больного обучают сопротивляться первому позыву и воздерживаться от мочеиспускания до установленного времени. Интервал между посещениями туалета постепенно увеличивают до тех пор, пока пациент не выработает способность обходиться без посещения туалета (т.е. удерживать мочу) в течение нескольких часов.

Мочеиспускание по графику. Мочеиспускание, регламентированное по времени (называемое иначе «тренировкой навыка») помогает в лечении функционального недержания мочи. Функциональное недержание мочи возникает, когда человеку в силу каких-то обстоятельств (в том числе инвалидности) затруднительно вовремя дойти до туалета или воспользоваться им. В этом случае пациент привыкает посещать туалет в строго определенное время – по «графику», составленному с учетом его собственных привычек. При этом не ставится цель увеличивать время между посещениями туалета или сопротивляться позыву к мочеиспусканию.

«Мочеиспускание по подсказке». Эта методика также используется в лечении функционального недержания мочи. Обученная сиделка напоминает пациенту, страдающему недержанием мочи, о необходимости посещения туалета. Цель состоит в снижении вероятности неприятных инцидентов путем периодических предупреждений о необходимости помочиться. Этот метод в сочетании с методом «мочеиспускания по графику» используется обычно в тех случаях, когда больной плохо отдает себе отчет в своих физиологических потребностях.

Упражнения Кегеля. Эти упражнения направлены на укрепление мышц тазового дна, что может способствовать улучшению контроля над функцией мочевого пузыря. Врач расскажет вам, как выполнять эти упражнения.

Абсорбентные изделия – это специальные изделия, впитывающие мочу – например, мини-прокладки, фиксируемые к нижнему белью, или памперсы на пластиковой подложке. Большинство имеющихся в продаже сорбирующих изделий одноразовые (например, «Depends» или «Attends»), хотя некоторые люди могут использовать влагопоглощающие пеленки, которые можно стирать и использовать повторно.

Абсорбентные изделия можно использовать для коррекции любых форм недержания мочи.

Медикаментозное лечение

Если «поведенческие» методики не дают достаточного эффекта, для лечения любых форм недержания мочи, в том числе моторного (ургентного) недержания мочи, могут использоваться медикаментозные методы лечения. Нередко медикаментозное лечение проводится в сочетании с изменением образа жизни.

При лечении моторного (ургентного) недержания мочи (неконтролируемые сокращения мочевого пузыря, выталкивающие мочу наружу), могут использоваться следующие лекарственные средства:

• Дитропан

• Дитропан XL

• Тофранил

• Детрол

• Антиспаз

• Бентил

• Цитоспаз

• Левсин

• Урисед

Технические приспособления

При расстройствах функции мочевого пузыря, вызванных рассеянным склерозом, может использоваться ряд технических приспособлений, в том числе:

• Катетеры: тонкая, гибкая полая трубка для отвода мочи (катетер) вводится в мочевой пузырь через уретру (естественная трубка, по которой моча выводится из организма). Существует несколько различных типов катетеров.

• Уретральный вкладыш. Тонкая, сплошная гибкая трубка вводится в уретру, препятствуя оттоку наружу мочи, подтекающей из мочевого пузыря.

• Наружный уретральный барьер. Самоклеящаяся накладка, помещаемая над мочеиспускательным отверстием.

• Хирургические методы. Для лечения некоторых видов недержания мочи могут использоваться хирургические методы лечения, однако к ним прибегают лишь в качестве «последнего средства» (когда все другие методы не дают результата).