Задачи про мочекаменной болезни

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 20.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с пиелонефритами и МКБ (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

5. Ведение медицинской документации.  

Ситуационные задачи:

№ 1. Острый пиелонефрит …………………………………………………………………………………….  стр. 2

№ 2. Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ……………………………………………………………………………………. стр. 4

№ 3. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст. ……………… стр. 6

№ 4. Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек ……………………………………………………………………………………………… стр. 8

№ 5. Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика ……………………………………………………………………. стр. 10

Неотложная помощь:

1. Почечная колика

Манипуляции:

1. Оказание помощи пациентам различного возраста:

– при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии),

– синдроме нарушенного диуреза (дизурии,- олиго- и анурии, поллакиурии),

– отечном синдроме,

– болевом синдроме,

– гипертензивном синдроме.

Домашнее задание ………………………………………………………………………………………… стр. 11 !!!

Ситуационная задача № 1.

Больная 19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому назад вышла замуж.

При осмотре: состояние удовлетворительное; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин., ЧСС – 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания справа слабо положительный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 10,2×109/л, СОЭ – 28 мм/ч.

Биохимия крови: креатинин сыворотки крови – 92 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,012 г/л, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 0–1 в поле зрения, лейкоциты – 12–15 в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: выделена E. coli в концентрации 100000 микроорганизмов в 1 мл.

Диагноз: Острый пиелонефрит.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим

3. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

– общий анализ крови;

– общий анализ мочи;

– анализ мочи по Нечипоренко;

– биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С- реактивный белок, фибриноген);

– хромоцистоскопия;

– внутривенная урография;

– динамическая нефросцинтиграфия;

– УЗИ брюшной полости и почек;

– ЭКГ;

– компьютерная рентгеновская томография брюшной полости;

– МРТ почек.

4. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки.

5. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки – его иссечение или рассечение; при абсцессе – вскрытие и дренирование гнойной полости.

6. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия.

7. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции – макролиды и аминогликозиды; в слабокислой – Ампициллин, Ристомицина сульфат, Нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, Тетарциклины, Цефалоспорины, Палин, Фторхинолоны применяют при любом рН мочи.

8. Дезинтоксикационная терапия.

9. Диуретики.

10. Противовоспалительные препараты.

11. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал.

12. При болях в почке показаны тепловые процедуры.

13. Питье клюквенного морса.

Ситуационная задача № 2.

Больная А., 52 лет. Жалобы на тупые ноющие боли в пояснице справа, частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями, повышение температуры до 37,5°С, слабость, отсутствие аппетита. В последние полгода стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области.

Из анамнеза. В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд. в мин. АД 160/105 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренная болезненность над лобком. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон, температура 37,9°С.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: эритроциты- 3,5х1012/л, Нb – 125 г/л, лейкоциты- 10х109/л, СОЭ – 24 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок – 0,099 г/л, эритроциты – 0- 1 в поле зрения, лейкоциты-18-25 в поле зрения, эпителий плоский – единичный в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: 2700 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: эритроциты- 1000, лейкоциты- 7 000.

Диагноз: Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.

Назначено:

1. Постельный режим.

2. Диета 10. В период обострения ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ – до 4 г в сутки. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд.

3. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.

4. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

– проба Зимницкого (ожидаемые результаты – снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза);

– культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам);

– исследование мочи с целью определения азотовыделительной функции (для исключения ХПН);

– биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, остаточный азот);

– УЗИ брюшной полости и почек (позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы);

– экскреторная урография (ожидаемые результаты – обнаружение снижения тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенности и закругленности углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек).

5. Антибактериальная терапия с учетом микрофлоры.

6. Антиинфекционные препараты – уросептики, сульфаниламиды хинолоны.

7. Неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен). Они оказывают противовоспалительное действие и снижают реактивные явления, вызванные инфекционным процессом.

8. Препараты, улучшающие почечной кровоток (трентал, курантил, гепарин).

9. Антигипертензионная терапия (ингибиторы АПФ антогонисты кальция).

10. Фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный сок и т.д.

Одно из наиболее распространенных урологических заболеваний – уролитиаз, или мочекаменная болезнь. Патология проявляется формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. 

Основные причины образования отложений – нарушение обмена веществ и обезвоживание организма. Развиться мочекаменная болезнь может в любом возрасте, но в 70% случаев поражает людей старше 30 лет. Она редко протекает без осложнений, поэтому цена промедления диагностики и лечения достаточно высока.

Симптомы мочекаменной болезни

Первый и главный признак уролитиаза – почечная колика. Это сильная, схваткообразная боль в пояснице, отдающая в область живота, паха или половых органов. 

Основные симптомы заболевания зависят от формы, размеров, количества и локализации камней:

• нарушенное мочеиспускание (болезненное, учащенное, прерывистое, отсутствие мочевыделения);
• гематурия – наличие примесей крови в моче;
• помутнение мочи, ее зловонность;
• тошнота, рвота;
• ухудшение общего состояния: слабость, лихорадка, озноб и т.д.

У 13% больных заболевание развивается бессимптомно и проявляется лишь тогда, когда конкременты становятся подвижными.

Причины образования камней в мочевыводящей системе

Механизм образования камней в мочевыделительной системе еще плохо изучен. Но урологи четко выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию уролитиаза:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение обмена веществ;
• обезвоживание организма;
• малоподвижный образ жизни;
• особенности питания (избыток белка, перегружающий почки; употребление кислой и острой пищи, увеличивающей кислотность мочи);
• питье воды с повышенным содержанием кальциевых солей;
• дефицит витамина А и группы В;
• прием некоторых лекарственных препаратов (профицит витамина С, сульфаниламиды);
• тяжелые условия труда;
• аномалии развития органов мочевыделительной системы (наличие одной почки и т.д.);
• инфекционно-воспалительные заболевания мочевого тракта (пиелонефрит, цистит, уретрит);
• хронические патологии ЖКТ.

Камни при мочекаменной болезни

Диагностика при мочекаменной болезни

При подозрении на наличие камней поставить точный диагноз может только уролог. Диагноз, даже при характерной картине, ставится на основании комплексного обследования. 

Лабораторная диагностика мочекаменной болезни включает:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• бактериологический посев мочи на микрофлору.

Эти исследования играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушений, а также предопределяют тактику дальнейшего лечения.

Инструментальная диагностика может проводиться следующими методами:

• УЗИ малого таза и почек. Позволяет с высокой точностью выявить конкременты более 5 мм и оценить состояние мочевыводящих путей;
• Рентгенография. Показывает наличие отложений в 96% случаев. На обзорном снимке не видны лишь уратные, цистиновые, ксантиновые камни;
• Экскреторная урография. Обычно используется как дополнение к рентгену, дающее представление об анатомическом и функциональном состоянии почек, а также о расположении отложений;
• Компьютерная томография. Позволяет выявить конкремент любого вида, размера и локализации. Недостаток – невозможность оценить функцию почек;
• Радиоизотопные исследования. Для определения функционального состояния почек.

Клинические проявления мочекаменной болезни иногда схожи с симптомами острых заболеваний органов брюшной полости или малого таза: аппендицита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности. Тщательное физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют дифференцировать патологию и назначить соответствующую терапию.

УЗИ почек

Лечение камней в мочеполовой системе

Лечение уролитиаза включает консервативную терапию, физиотерапию, диету и хирургическое вмешательство. Его цель – удаление камней. Выбор метода зависит от вида, размеров и локализации конкрементов.

Консервативное лечение мочекаменной болезни

Этот подход эффективен, если камни имеют размер менее 5 мм или состоят из солей мочевой кислоты.

Обычно назначаются следующие препараты:

• для купирования болевого синдрома – анальгетики, спазмолитики;
• для выведения конкрементов из мочевыделительной системы – альфа-блокаторы, кортикостероиды, блокаторы кальциевых каналов;
• для растворения отложений – средства, изменяющие кислотно-основное равновесие крови и меняющие кислотность мочи. При подборе препарата учитывается тип конкрементов;
• при наличии сопутствующей инфекции, например, пиелонефрита – антибиотики;
• для нормализации обменных процессов и, соответственно, предотвращения дальнейшего увеличения камней, рецидивов заболевания – дифосфонаты, цитратные смеси, витамины и т.д. Выбор средства также зависит от типа отложений.

Физиотерапия

Физиотерапия служит дополнением к консервативному лечению. Она включает:

• электролечение (гальванизация, импульсные токи);
• магнитотерапию; 
• лазерную терапию;
• водолечение;
• тепловое лечение (парафин, озокерит, грязелечение);
• механическое лечение (массаж, мануальная терапия, ультразвук).

Эти методы снимают болевой синдром и отечность, улучшают кровообращение, питание тканей, повышают иммунитет.

Важную роль играет лечебная физкультура – выполнение специальных упражнений. В сочетании с частыми прогулками и обильным питьем она способствует безболезненному выходу мелких конкрементов и препятствует образованию новых.

Диета при диагностированных камнях в почках и мочевых путях

Цель ее соблюдения – предотвращение развития уролитиаза, увеличения размеров камней и профилактика рецидива. Рацион питания напрямую зависит от типа конкрементов.

Хирургическое вмешательство – удаление камней хирургическим путем

Разрушают камни посредством литотрипсии – с помощью ударных акустических волн. Выделяют несколько ее видов:

• дистанционная ударно-волновая – неинвазивный способ;
• контактная – путем подведения эндоскопического аппарата к камню через уретру и мочевой пузырь;
• перкутанная – прибор вводят в почку через разрез на поясничной области. Показания к использованию метода – гигантские и коралловидные камни.

При отсутствии возможности раздробить конкремент проводят операцию. Виды хирургических вмешательств:

• пиелолитотомия – удаление камня из почки удаляется через небольшой разрез лоханки;
• нефролитотомия – самая тяжелая процедура для пациента, так как разрез делают непосредственно через ткань почки. К ней прибегают в исключительных случаях, когда удаление другими методами невозможно;
• уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника. Применяется редко, поскольку такие отложения устраняются преимущественно с помощью эндоскопических методик.

Осложнения

Несвоевременное лечение мочекаменной болезни или злоупотребление народной медициной без консультации врача может спровоцировать развитие серьезных осложнений:

• инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы: цистит, уретрит, пиелонефрит;
• гидронефроз – стойкое нарушение оттока мочи из почки;
• почечная недостаточность – нарушение функций органа;
• полная атрофия почки;
• нефрогенная гипертония – устойчивое повышение артериального давления;
• карбункул и абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление;
• пионефроз – гнойно-некротический процесс в почке;
• некроз почечных сосочков (может привести к сепсису);
• нефросклероз – сморщивание почки, замена ее ткани соединительной.

Таким образом, промедление с обращением к урологу может стоить потери не только органа, но и даже жизни.

Профилактика

Предупредить развитие уролитиаза можно, соблюдая ряд рекомендаций:

• больше двигаться – заниматься спортом, пешими прогулками;
• отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков;
• пить достаточное количество воды (норма – около 30 мл на 1 кг веса);
• избегать стрессов и нервных перенапряжений;
• своевременно диагностировать и лечить заболевания мочевыделительной системы;
• следить за питанием: минимизировать употребление острого, соленого и кислого, контролировать количество белковой пищи, витаминов;
• избавиться от лишнего веса;
• не переохлаждаться.

Также важно регулярно проходить медосмотр, включающий общий анализ мочи и УЗИ почек, мочевого пузыря.

Поделиться ссылкой: