Задача на тему мочекаменная болезнь
Выполняется цистоскопия. Под визуальным контролем к камню через цистоскоп подводится электрод (в случае электрогидравлического дробления) или сонотрод (в случае ультразвукового дробления) или световод (в случае лазерного дробления) и проводится процедура контактной фрагментации камня с последующим удалением фрагментов специальным приспособлением.
Для механического дробления камня мочевого пузыря по уретре вводится цистолитотриптор, под визуальным контролем камень захватывается браншами и производится его дробление (рис.3-6).
Рис. 3-6. Дробление камня в мочевом пузыре при помощи механического цистолитотриптора
После элиминации конкремента из мочевой системы пациентам проводится метафилактика в зависимости от выявленных факторов риска образования конкрементов и нарушений метаболизма.
В результате изучения темы «Мочекаменная болезнь» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Факторы, способствующие камнеобразованию.
2. Клиническую картину почечной колики и оказание помощи больным.
3. Рентгенологические особенности диагноза камня почки.
4. Принципы современного хирургического лечения больных с камнями почки.
5. Принципы дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
6. Показания к дроблению камня мочевого пузыря.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Собрать анамнез у больного с мочекаменной болезнью.
2. Пальпировать почки.
3. Оценивать состояние мочевых путей по данным обзорной урографии и экскреторной урографии.
4. Трактовать эхоскопическую картину при конкрементах почки и мочевого пузыря.
Ситуационные задачи по теме
«Мочекаменная болезнь»
Задача 1. Больной С., 65 лет, жалуется на появление позывов к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что Вы предлагаете для его подтверждения?
3. Какую терапию предлагаете?
Ответ: 1. Можно предположить камень мочевого пузыря.
2. Для уточнения диагноза целесообразно выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, цистоскопию и обзорную урографию. Исследования позволят выявить камень в мочевом пузыря и доброкачественную гиперплазию простаты (аденому простаты)
3. При обнаружении камня мочевого пузыря традиционным методом лечения является цистолитотрипсия. При сочетании камня мочевого пузыря с ДГПЖ или склерозом шейки мочевого пузыря выполняется цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, т.к. эти заболевания затрудняют отток мочи и способствуют камнеобразованию. Может быть выполнена эндоскопическая операция: трансуретральная резекция простаты и трансуретральная цистолитотрипсия.
Задача 2. У больной С., 27 лет, внезапно появились острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро; поведение больной беспокойное, мочеиспускание учащено. Анализ мочи без патологических изменений.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Ваши диагностические мероприятия?
3. Лечебная тактика.
Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень левого мочеточника), почечная колика слева.
2. Ультразвуковое исследование почек. Расширение полостной системы левой почки будет свидетельствовать о нарушении оттока мочи. Хромоцистоскопия, обзорный снимок мочевой системы. При хромоцистоскопии индигокармин из устья левого мочеточника в течение 10 минут не будет выделяться, на обзорной урограмме в проекции мочевых путей слева может быть выявлена тень, подозрительная на конкремент.
3. При подтверждении диагноза для купирования почечной колики показано внутривенное введение 5 мл баралгина и тепловые процедуры (грелка на поясничную область или теплая ванна) или применение нестероидных противовоспалительных средств. При камне мочеточника диаметром более 5 мм ставится вопрос об экстренной ДУВЛ.
Задача 3. У больного К., 40 лет, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался.
Объективно: состояние тяжелое, вял, адинамичен. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Пастернацкого резко положителен справа.
В анализе крови нейтрофилов 16х106/л, палочкоядерных нейтрофилов 21%. В анализе мочи лейкоциты покрывают густым слоем все поля зрения.
1. Ваш диагноз?
2. Какие обследования Вы считаете необходимым провести для подтверждения Вашего предположения?
3. Какую терапию предлагаете?
Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень правого мочеточника), обструктивный правосторонний острый гнойный пиелонефрит.
2. Ультразвуковое исследование почек, обзорную урограмму и экскреторную урограмму.
3. При подтверждении диагноза традиционным лечением является срочное оперативное вмешательство: нефростомия + декапсуляция почки + уретеролитотомия (при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника), при локализации камня в нижней трети мочеточника только нефростомия + декапсуляция почки. После операции интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
Контрольные вопросы по теме
«Мочекаменная болезнь»
1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.
2. Основные симптомы почечно-каменной болезни.
3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.
4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.
5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия дистанционных литотрипторов.
Рекомендуемая литература по теме
«Мочекаменная болезнь»
1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, оечение и профилактика. – Минск, 2005.
2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.
3. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.
4. Филиппович В.А. Диагностика и современные методы лечения мочекаменной болезни (Пособие для студентов лечебного факультета) – Гродно, 2007. – 42с.
5.Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.
Источник
Ситуационные задачи для ИГА по учебной дисциплине «урология»
Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства. В анализе мочи уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. При УЗИ в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена.
Вопросы:
1.Установите предположительный диагноз.
2.Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки клинического диагноза и установления вероятных причин камнеобразования.
3.Подберите заболевания для проведения дифференциальной диагностики.
4.Сделайте назначения для лечения больного в условиях стационара.
5.Назовите профилактические и лечебные мероприятия данного заболевания на амбулаторном этапе.
6.Укажите предположительный уровень обструкции левого мочеточника.
Эталон ответа к задаче №1
1.Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.
2.Определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи, экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника.
3.Дифференциальную диагностику необходимо провести с заворотом сигмовидной кишки и пояснично-крестцовой радикулопатией.
4.Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика). Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника). При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня.
5.Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У, нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол, диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований, обильное питье.
6. Локализация иррадиации болей и учащение мочеиспускания указывают на обструкцию в нижней трети мочеточника.
Задача №2.
Женщина, 26 лет, со сроком беременности 28 недель, поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры до 39 град., ознобы. Заболела два дня назад, принимала парацетамол. Температура снижалась, но затем повышалась вновь. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, матка в нормотонусе. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются Симптом поколачивания (+) справа. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012, Hb – 90г/л, L -20,2 х 109, п/яд.- 24, СОЭ – 45. Анализ мочи: мутная, уд. вес 1015, белок 1,1 г/л, – L – сплошь в п/зр., ER – 10-15 в п/зр. Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови – 0,088 ммоль/л, сахар крови – 4,8 ммоль/л. При УЗИ правая почка увеличена, физиологическая подвижность ее сохранена, лоханка резко расширена.
Вопросы:
1.Назовите предположительный диагноз.
2.Укажите методы диагностики, которые без вреда для плода могут быть дополнительно использованы в процессе лечения больной.
3.Назовите перечень лечебных мероприятий и последовательность их проведения при лечении данной больной.
4.Назовите антибактериальные препараты, которые могут быть применены при лечении больной.
5.Проведите профилактику новых атак пиелонефрита до окончания гестационного периода у больной.
6.Объясните, почему у беременных пиелонефрит гораздо чаще возникает
развивается справа.
Эталон ответа к задаче №2
1.Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. Беременность 28 недель. Гипохромная анемия.
2.Посев мочи и крови на микрофлору, МРТ, УЗИ в динамике.
3.Восстановление оттока мочи из почки (установка стента, перкутанная нефростомия), антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, улучшение гемодинамики в почке (вазоактивные препараты)
4.Ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколений, при необходимости цефалоспорины 4 поколения.
5.Оставление стента или нефростомы до окончания гестационного периода, канефрон – длительно, лечение бактериурии.
6. В правых верхних мочевых путях уродинамические нарушения выражены значительно больше, чем слева в связи с тем, что правый мочеточник на значительном протяжении расположен в одном соединительнотканном футляре с правой яичниковой веной, которая во время беременности варикозно расширяется и сдавливает мочеточник.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 20.
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.
2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с пиелонефритами и МКБ (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.
3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.
4. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.
5. Ведение медицинской документации.
Ситуационные задачи:
№ 1. Острый пиелонефрит ……………………………………………………………………………………. стр. 2
№ 2. Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ……………………………………………………………………………………. стр. 4
№ 3. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст. ……………… стр. 6
№ 4. Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек ……………………………………………………………………………………………… стр. 8
№ 5. Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика ……………………………………………………………………. стр. 10
Неотложная помощь:
1. Почечная колика
Манипуляции:
1. Оказание помощи пациентам различного возраста:
– при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии),
– синдроме нарушенного диуреза (дизурии,- олиго- и анурии, поллакиурии),
– отечном синдроме,
– болевом синдроме,
– гипертензивном синдроме.
Домашнее задание ………………………………………………………………………………………… стр. 11 !!!
Ситуационная задача № 1.
Больная 19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому назад вышла замуж.
При осмотре: состояние удовлетворительное; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин., ЧСС – 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания справа слабо положительный.
Данные дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 10,2×109/л, СОЭ – 28 мм/ч.
Биохимия крови: креатинин сыворотки крови – 92 мкмоль/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,012 г/л, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 12-15 в поле зрения.
Бактериологическое исследовании мочи: выделена E. coli в концентрации 100000 микроорганизмов в 1 мл.
Диагноз: Острый пиелонефрит.
Назначено:
1. Госпитализация.
2. Постельный режим
3. Пациентке рекомендовано следующее обследование:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– анализ мочи по Нечипоренко;
– биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С- реактивный белок, фибриноген);
– хромоцистоскопия;
– внутривенная урография;
– динамическая нефросцинтиграфия;
– УЗИ брюшной полости и почек;
– ЭКГ;
– компьютерная рентгеновская томография брюшной полости;
– МРТ почек.
4. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки.
5. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки – его иссечение или рассечение; при абсцессе – вскрытие и дренирование гнойной полости.
6. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия.
7. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции – макролиды и аминогликозиды; в слабокислой – Ампициллин, Ристомицина сульфат, Нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, Тетарциклины, Цефалоспорины, Палин, Фторхинолоны применяют при любом рН мочи.
8. Дезинтоксикационная терапия.
9. Диуретики.
10. Противовоспалительные препараты.
11. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал.
12. При болях в почке показаны тепловые процедуры.
13. Питье клюквенного морса.
Ситуационная задача № 2.
Больная А., 52 лет. Жалобы на тупые ноющие боли в пояснице справа, частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями, повышение температуры до 37,5°С, слабость, отсутствие аппетита. В последние полгода стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области.
Из анамнеза. В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд. в мин. АД 160/105 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренная болезненность над лобком. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон, температура 37,9°С.
Данные дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови: эритроциты- 3,5х1012/л, Нb – 125 г/л, лейкоциты- 10х109/л, СОЭ – 24 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок – 0,099 г/л, эритроциты – 0- 1 в поле зрения, лейкоциты-18-25 в поле зрения, эпителий плоский – единичный в поле зрения.
Бактериологическое исследовании мочи: 2700 000 бактерий в 1 мл мочи.
Проба по Нечипоренко: эритроциты- 1000, лейкоциты- 7 000.
Диагноз: Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.
Назначено:
1. Постельный режим.
2. Диета 10. В период обострения ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ – до 4 г в сутки. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд.
3. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.
4. Пациентке рекомендовано следующее обследование:
– проба Зимницкого (ожидаемые результаты – снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза);
– культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам);
– исследование мочи с целью определения азотовыделительной функции (для исключения ХПН);
– биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, остаточный азот);
– УЗИ брюшной полости и почек (позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы);
– экскреторная урография (ожидаемые результаты – обнаружение снижения тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенности и закругленности углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек).
5. Антибактериальная терапия с учетом микрофлоры.
6. Антиинфекционные препараты – уросептики, сульфаниламиды хинолоны.
7. Неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен). Они оказывают противовоспалительное действие и снижают реактивные явления, вызванные инфекционным процессом.
8. Препараты, улучшающие почечной кровоток (трентал, курантил, гепарин).
9. Антигипертензионная терапия (ингибиторы АПФ антогонисты кальция).
10. Фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный сок и т.д.
Источник