Высокое сечение мочевого пузыря это

Медицинская энциклопедия →
Заболевания мужских половых органов

Высокое сечение мочевого пузыря при аденоме предстательной железы применяют как первый этап аденомэктомии или для постоянного отведения мочи. Показаниями к этой операции являются острая задержка мочи (если другие методы были не эффективны), повреждение мочеиспускательного капала катетером, непереносимость постоянного катетера, острый уретрит, простатит, орхоэпидидимит, цистит, уросепсис, почечная недостаточность, сопутствующие тяжелые интеркуррентные заболевания, являющиеся противопоказанием к радикальному хирургическому лечению.

При проведении данной операции больного укладывают на операционный стол таким образом, чтобы туловище и нижние конечности были ниже таза. В таком положении уменьшается глубина операционной раны. Обезболивание местное. Кожу рассекают по белой линии живота па протяжении 70-80 мм. Рассекают подкожную основу и апоневрозы косых мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы разводят в противоположные стороны. Околопузырную клетчатку дополнительно инфильтрируют раствором новокаина, а затем поверхностную ее фасцию рассекают параллельно переходной складке брюшины. Последнюю тупферами отодвигают кверху. Переднюю стенку пузыря обнажают на ограниченном участке (3х4 см). Отделять околопузырную клетчатку от стенки пузыря на значительном протяжении не следует, особенно в сторону предпузырного пространства, чтобы не создавать благоприятных условий для образования мочевых затеков. На мобилизированный участок передней стенки накладывают две шелковые держалки. Между ними пузырь вскрывают скальпелем или ножницами. Мочу отсасывают электроотсосом. Отверстие в пузыре расширяют зеркалами. Производят визуальную и пальцевую ревизии полости мочевого пузыря. В него вставляют дренажную трубку. Операционную рану в передней стенке герметично ушивают вокруг дренажной трубки двумя рядами кетгутовых швов. Послойно ушивают операционную рану передней брюшной стенки. Дренаж фиксируют шелковой нитью к коже.

При выполнении цистостомии у больных аденомой предстательной железы необходимо помнить о некоторых деталях операции, от которых зависит течение послеоперационного периода и прогноз: о ревизии мочевого пузыря, роли интратригонального роста аденомы, технике ушивания передней стенки и фиксации ее к апоневрозу брюшной стенки.

Некоторые хирурги во время данной операции с целью сокращения времени и травматичности операции, особенно у тяжелых больных, не делают ревизии полости пузыря пли ограничиваются пальцевым исследованием. Острая или хроническая задержка мочи развивается не только при аденоме предстательной железы, но и камнях, опухолях шейки пузыря и предстательной железы, аномалиях межмочеточниковой складки, уретероцеле, полипах мочеточника, склерозе предстательной железы и др. Не все эти заболевания можно диагностировать при пальцевом исследовании полости мочевого пузыря, поэтому нередко просматриваются патологические процессы, которые поддерживают воспалительный процесс, застой мочи и являются причиной интоксикации. При визуальном осмотре уточняют направление роста аденомы. При интратригональном росте сдавливаются устья и отмечается застой в верхних мочевыводящих путях, создаются условия для пиелонефрита и уросепсиса.

Цистостомия при интратригональном росте аденомы разгружает только мочевой пузырь. Это одна из причин нарастания почечной недостаточности и высокой летальности от уросепсиса после цистостомии. Поэтому очень важно пальцевое исследование полости пузыря дополнить методическим визуальным исследованием всех его отделов. При интратригональном росте аденомы почечную недостаточность и уросепсис можно излечить при помощи неотложной аденомэктомии или двухмоментной операции с минимальным сроком между этапами.

Для предупреждения мочевых затеков имеет значение методика ушивания передней стенки мочевого пузыря. Вначале врачи накладывают тройной вворачивающийся шов на нижний и верхние углы раны. Пузырь окончательно ушивают вокруг дренажей узловым кетгутовым швом. Два шва накладывают на предпузырную жировую клетчатку и ее фасцию.

Хирургическую цистостомию заканчивают подшиванием передней стенки мочевого пузыря к апоневрозу косых мышц живота. Цистопексия выравнивает угол между предстательной частью мочеиспускательного канала и внутренним его отверстием, облегчая тем самым опорожнение мочевого пузыря, и уменьшает опасность повреждения брюшины во время второго этапа аденомэктомии.

По мнению некоторых специалистов, цистопексия временно улучшает опорожнение мочевого пузыря. Это происходит за счет уменьшения отека предстательной железы и восстановления сократительной функции мышцы пузыря.

Операция должна быть как можно более физиологичной. Поэтому во время цистостомии необходимо восстановить все анатомические слои. Герметичные швы на переднюю стенку предупреждают затекание мочи в околопузырную клетчатку и являются профилактикой избыточного образования рубцовых тканей, которые ограничивают сократительную функцию мышцы пузыря.

При высоком сечении мочевого пузыря (как первом этапе аденомэктомии) оправдана цистопексия, поскольку она упрощает повторную операцию. Если цистостома накладывается на короткий период, например, при двухмоментной аденомэктомии, врачи рекомендуем стомировать полость пузыря двумя дренажами для непрерывной санации пузыря. Непрерывное орошение пузыря охлажденными растворами антисептиков (16-18°С) предупреждает попадание в него госпитальной инфекции.

Хирургическая цистостомия в 5-7% случаев осложняется нагноением операционной рапы и гематурией. Иногда отмечаются повреждение брюшины во время операции при смене катетера, невозможность сменить катетер, отрыв головки катетера Пеццера, осаждение солей на катетере, обострение мочевой инфекции во время замены надлобкового дренажа.

Пациенты с постоянной цистостомой нуждаются в специальном наблюдении, регулярном промывании мочевого пузыря антисептическими растворами. Меняют дренажную трубку раз в 5-10 дней, если она хорошо функционирует и не забивается слизью и солями. Цистостомический канал может суживаться, поэтому не следует больных надолго оставлять без дренажной трубки. В день смены дренажа больным назначают антибиотики или антисептические препараты с целью профилактики обострения мочевой инфекции. Мочеприемники нужно менять каждый день. В них желательно наливать немного дезинфицирующих растворов.

Дополнительно статьи на данную тему:

Прокол мочевого пузыря

Троакарная цистостомия

Высокое сечение мочевого пузыря (эпицистотомия) может использоваться в качестве этапа операции (например, при цистостомии) или самостоятельного оперативного приема (при удалении инородных тел, мочевых камней или полипов (доброкачественных опухолей) из мочевого пузыря). При выполнении высокого сечения мочевого пузыря можно воспользоваться следующими внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом). Переменный доступ Пфанненштиля обладает преимуществом, так как соответствует силовым линиям натяжения (условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать лучшими косметическими свойствами). Перемена направления в ходе этого доступа позволяет обойтись без рассечения прямых мышц живота и сводит травматизацию тканей к минимуму. При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота. При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды. После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии. В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасцияи хирург попадает в полость живота. При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря. Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю. Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении (соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов). Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами. Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно. После удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используютсяразновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.

18. Обосновать технику и моделировать пункцию мочевого пузыря.

    Нередко при различных патологических процессах (камни, инородные тела, травма уретры, аденома предстательной железы и пр.) возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других — для отведения мочи в нем оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

    Техника операции. Предварительно мочевой пузырь заполняют кислородом. Больного укладывают на спину с приподнятым тазом. Разрезом длиной 10—12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводят в стороны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером отодвигают к верхушке жировую клетчатку с переходной складкой брюшины.

    Для более щадящего и удобного отодвигания складки брюшины следует пересечь поперечную фасцию. На передне-верхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря. Рану расширяют и проводят соответствующую манипуляцию. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в два яруса накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистую и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечить отток мочи через стому мочевого пузыря в пузырь вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану зашивают узловыми швами в два этажа. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже.

Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.

Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава может быть затруднена выраженной деформацией или кокс-артрозом. Пункция может производиться по диагностическим причинам или с целью введения в сустав медикаментов или контрастного вещества. В настоящее время пункция тазобедренного сустава облегчается применением усилительного экрана. Пациент помещается на экстензионный стол, на телевизионном экране можно проследить за ходом пункционной иглы. Таким образом игла может быть введена в тазобедренный сустав даже тогда, когда видимая на рентгеновском снимке щель между головкой бедренной кости и суставной впадиной узкая. Тазобедренный сустав может быть пунктирован спереди, сбоку, а у детей также и сзади. Усилительный экран облегчает пункцию спереди и сбоку.

    При пункции тазобедедренного сустава спереди, определяя место прокола, следует помнить, что под паховой связкой определяется пульсация бедренной артерии. Латерально от нее на расстоянии в 1 см кожа обрабатывается, покрывается салфеткой, и под местной анестезией производится прокол в глубину толстой иглой в сагиттальном направлении. Когда кончик иглы достиг кости, его положение проверяется при помощи усилительного экрана. Как правило, кончик иглы наталкивается на переднюю поверхность головки бедренной кости. Если кончик иглы находится проксимально или дистально от сустава, то место прокола корригируется. В норме сустав содержит несколько миллилитров суставной жидкости. При патологических условиях насасывается эксудат, кровь или гной. Взятая из сустава жидкость исследуется бактериологически.

Пункция коленного сустава

Пункция коленного сустава производится после повреждения или при воспалении для определения невыясненного происхождения эксудата в коленном суставе. Пункция производится у верхнего края коленной чашечки латерально или медиально. После обработки кожи, закрытия ее стерильным бельем и анестезии толстой иглой осуществляется прокол сустава. По причинам асептики рекомендуется произвести пункцию после небольшого разреза кожи острым скальпелем, так как таким образом можно избежать попадания инфекции с кожи в сустав. Когда кончик иглы достигает кости, можно при помощи шприца, соединенного с иглой, отсосать жидкость из сустава.

    Если проводится опорожнение гемартроза, то можно осторожным давлением на область коленной чашечки оптимально отсосать находящуюся в суставе жидкость. После этого на 24 часа накладывается давящая повязка, состоящая из слоя резиновой губки и эластической повязки.