Выделение мочи после удаления мочевого пузыря
…а также о создании нового мочевого пузыря.
Операция по удалению мочевого пузыря – цистэктомия – это вынужденная мера, единственный радикальный, излечивающий способ при раке мочевого пузыря второй, третьей и четвертой стадий.
Как проводится операция по удалению мочевого пузыря? Каков будет прогноз? Нужно ли удалять лимфатические узлы? Каковы последствия удаления мочевого пузыря у мужчин и у женщин? Будут ли боли после? Именно на эти вопросы я постарался ответить в первую очередь. И еще одна важная деталь: только полное взаимодействие врача и пациента приводит к успеху.
Уже более десяти лет я занимаюсь лечением онкологии, в частности, опухолей мочевого пузыря. И уже много лет, как в качестве постулата принята простая формулировка: «Рак мочевого пузыря выше первой стадии требует удаления мочевого пузыря». Об этом на разный лад твердят профессиональные ассоциации, руководства, периодические онкологические издания. И все равно – довольно часто в своей практике я сталкиваюсь с пациентами, которые ищут народные способы лечения рака мочевого пузыря. Хуже того, периодически ко мне попадают люди, которым вполне можно было спасти жизнь, но либо они не соглашались на удаление мочевого пузыря, либо им выполняли удаление опухоли мочевого пузыря, с сохранением органа. Приводили эти попытки, как правило, к метастазированию опухоли и к невозможности радикального лечения.
Да, тяжким испытанием и стрессом является сам по себе онкологический диагноз. Да, никто не спорит, никому из нас не хочется терять орган. Но в момент, когда стоит вопрос между удалением мочевого пузыря и жизнью, необходимо выбрать жизнь. Хотя бы потому, что в подавляющем большинстве случаев, удаляя мочевой пузырь, мы восстанавливаем его. Давно ушла в прошлое необходимость хождения с трубками, банками и катетерами после операции, более того, современные лапароскопические операции позволяют быстро реабилитировать пациента и излечить его от тяжелого онкологического заболевания.
Операция по удалению мочевого пузыря
Важно знать и понимать, что многочисленные исследования в США, европейских странах, России подтвердили, что радикальное, качественное лечение рака мочевого пузыря выше первой стадии возможно только путем удаления мочевого пузыря. Неоднократно пытались применять удаление только опухоли, с сохранением органа. Но это всегда заканчивалось печально. Отсюда постулат: если опухоль проросла глубже, чем слизистая оболочка, то лишь цистэктомия спасет жизнь человека.
Более того, если у пациента злокачественная опухоль первой стадии, и после лечения наступил рецидив, то опять же показано удаление органа.
Операция по удалению мочевого пузыря нужна во всех случаях инвазивного рака.
Лапароскопическая операция
Несмотря на то, что эта операция является одной из самых сложных в онкоурологической практике, мы в последние годы выполняем ее лапароскопически, с минимальной травмой, без большого разреза. Преимущества лапароскопического вмешательства очевидны и тут, живот пациента не «распахнут» навстречу микробам, в послеоперационном периоде нет болей и огромного шрама, нет вероятности образования грыжи и возникновения перитонита. Пациент встает на ноги сразу на следующий день после операции.
Непридуманная история из практики
-Никак нельзя сохранить мочевой пузырь? Я читал, можно ведь облучить…
Сидящий передо мной пациент молод, ему всего 44 года. Он никому дома не сказал о своем диагнозе, он один кормит семью из 5 человек. Поздно женился, постоянная нервная работа, курил одну сигарету за другой… «Со мной этого не может быть», были его слова, когда он впервые пришел ко мне с кровью в моче . После ТУР-биопсии и двойного контроля гистологии мы обнаружили прорастающую, инвазивную опухоль мочевого пузыря.
-Нет, Антон Вадимович… Сохранив пузырь, мы подпишем приговор.
-Лучше смерть. Я не представляю, как буду с трубками с банками ходить.
-Замолчите. Замолчите сейчас же и не произносите при мне этого омерзительного слова, – Я выхожу из себя, потому что глубоко убежден, что выбирать смерть нельзя, это против человеческой сущности, более того, это против Бога, – Какие трубки? Какие банки? Не в 18-м веке живем. Сделаю вам новый мочевой пузырь из участка кишки и все дела. Кто ваших детей кормить будет?
-Если не я, то никто.
-Вот и все.
-Я практически ничего не понимаю в медицине. Но как это – мочевой пузырь из кишки? У меня что, моча будет поступать в кишечник?
-Ни в коем случае. Мы возьмем участок подвздошной кишки и создадим из него новый мочевой пузырь. Смотрите, происходит это примерно так, – Рисую схему кишечной пластики мочевого пузыря, показываю, что целостность кишечника будет восстановлена.
Восстановление мочевого пузыря после удаления
Современные возможности позволяют воссоздать мочевой пузырь из участка кишечника. В противном случае у человека не будет резервуара для сбора мочи, мочеточники будут выведены на кожу живота и, в виду постоянной инфекции почек, может наступить смертельное состояние – хроническая почечная недостаточность.
Чаще всего, для воссоздания мочевого пузыря мы используем подвздошную кишку, этот этап операции показан ниже на рисунках.
Мочеполовая система: мочевой пузырь поражен опухолью.
Мочеполовая система: мочевой пузырь удален.
Выкраивание сегмента тонкого кишечника
Восстановление целостности тонкой кишки
Первая часть создания мочевого пузыря из кишки
Воссозданный мочевой пузырь типа Падуя
Мочевая система с новым мочевым пузырем
Используя современные технологии, мы создаем новый мочевой пузырь и избавляем пациента от необходимости пожизненно ходить с трубками и банками.
Удаление мочевого пузыря у мужчин
Удаление мочевого пузыря у мужчин имеет ряд особенностей, и самым важным среди них остается вопрос: возможно ли сохранить предстательную железу? Ее сохранение обеспечивает хорошее удержание мочи и позволяет сберечь эрекцию. Если раньше мочевой пузырь удалялся вместе с простатой и семенными пузырьками, то сейчас, если опухоль не проникла в предстательную железу, то мы делаем все для сохранения и предстательной железы, и семенных пузырьков.
Непридуманная история из практики
-А что будет с… Ну, словом, с мужской функцией? Я ведь до сих пор… Ну, словом, секс для меня многое значит.
-Когда я выполнял Вам биопсию, я взял ткань также из простатической уретры. У Вас нет проникновения опухоли в предстательную железу. Поэтому у меня есть возможность сохранить простату, сосудисто-нервные пучки и, соответственно, эрекцию и удержание мочи.
Удаление мочевого пузыря у женщин
Если у мужчин стоит вопрос о сохранении предстательной железы, то у женщин зачастую встает вопрос об удалении матки и даже влагалища. Именно поэтому удаление мочевого пузыря у женщин должно быть выполнено хирургом-онкоурологом с опытом в реконструктивной хирургии. В последние годы мы получаем хорошие функциональные результаты, сохраняя матку и влагалище, конечно, в тех случаях, когда нет прорастания опухоли в эти органы. Но даже в случае прорастания нам удается выполнить реконструкцию влагалища, что делает возможным половую жизнь после операции.
Последствия удаления мочевого пузыря
Последствия удаления мочевого пузыря зависят как от опыта хирурга и стадии заболевания, так и от способа операции. Послеоперационный период, реабилитация и восстановление проходят быстрее после лапароскопической операции. Наши пациенты проводят после операции в отделении реанимации минимальное время, так как лапароскопическая хирургия сопровождается минимальной, а то и нулевой кровопотерей и отсутствием риска инфекции брюшной полости.
После операции удаления мочевого пузыря крайне важно правильное наблюдение за пациентом: мы ежедневно оцениваем функцию почек, кишечника, под постоянным мониторингом находятся сердечно-сосудистая и дыхательная система.
В позднем послеоперационном периоде приходится привыкать к восстановленному мочевому пузырю: в первые полгода приходится мочится, надавливая рукой на живот. Мы предпочитаем раз в полтора-два месяца консультировать наших пациентов, так как в первый год после операций довольно высок риск образования камней в новом мочевом пузыре и если эту ситуацию запустить, это может закончиться повторной операцией.
Подготовка к операции
Любая большая хирургическая операция требует ряд предоперационных анализов и обследований. Это не прихоть хирурга или анестезиолога, это обеспечение безопасности пациента. Нам необходимо убедиться, что мы в послеоперационном периоде не столкнемся с проблемами кровотечения из желудка или прямой кишки, что нет скрытых системных заболеваний, обострение которых может закончиться плачевно. Одним из важнейших исследований является УЗИ вен ног. Казалось бы, зачем это вообще нужно? Дело в том, что существует одно смертельное осложнение в большой хирургии – это отрыв тромба из вены ноги и закупорка ею легочной артерии. Именно для профилактики этого осложнения нам нужно обследовать вены ног, чтобы убедиться, что в них нет тромбов.
После операции удаления мочевого пузыря
…Прошло полгода после операции.
-Можно, Оганес Эдуардович? – В кабинет, улыбаясь, заглядывает мужчина.
-Эээ… Да, заходите, пожалуйста, Антон Вадимович, – Я с трудом узнаю своего пациента, – Ничего себе вы килограммов набрали!
-Ну так курить бросил. Вы же сказали, что если буду курить, вы меня поймаете и отрежете простату, – Смеется пациент.
-Отлично, Антон Вадимович, отлично. Контрольные обследования прошли?
-Да, Оганес Эдуардович. Чисто все. Рецидива нет. Спасибо вам…
-Не только мне. Это всей бригаде: анестезиологу, ассистентам, операционной сестре, палатным сестрам и дежурным врачам … Один в поле не воин, Антон Вадимович…
Профессиональный подход: современное лечение онкологии согласно рекомендациям ведущих европейских ассоциаций.
Команда: специализированная научно-клиническая группа онкоурологии.
Консилиум специалистов: Обсуждение каждого пациента совместно с онкологом, радиологом и химиотерапевтом для верной тактики лечения.
Оборудование экспертного класса Karl Storz, Covidien и Philips Medical для точной диагностики и эффективного лечения.
Комфорт: отсутствие очередей при приеме, стационар премиум-класса и профессиональный уход.
Безопасность: использование методик диагностики и лечения, рекомендованных профессиональными ассоциациями EAU и AAU
Результат: точный диагноз и эффективное лечение онкологических заболеваний.
А также сертификация GCP, подтверждающая наивысшие стандарты диагностики и лечения.
Cертификаты
image/svg+xml
image/svg+xml
Стоимость удаления мочевого пузыря
Цена операции удаления мочевого пузыря зависит от целого ряда факторов: качества и количества расходных материалов, способа восстановления мочевого пузыря, длительности госпитализации и лекарственного лечения. Так как это одна из самых сложных операций в урологии, мы предпочитаем использовать продукцию хорошо зарекомендовавших себя производителей расходных материалов и лекарств. Мы принципиально не применяем расходники и лекарства с низким профилем безопасности, считая, что попытки сэкономить на этом могут привести к печальным последствиям.
Информация для иногородних пациентов:
если Вам требуется лечение рака мочевого пузыря, свяжитесь с нами. Мы организуем госпитализацию в день приезда, проведем необходимые обследования и консилиум, а также хирургическое вмешательство. Дальнейшие консультации Вы можете получить после возвращения домой удаленно.
Отзывы
Александр
Отзыв с сайта prodoctorov.ru
Слова глубокой признательности и уважения хочется сказать урологу Оганесу Эдуардовичу Диланян и его команде. В 2016 году сделал операцию цистоэктомии – удаление мочевого пузыря и цистопластики – воссоздание мочевого пузыря из участка кишечника. Прошел год работаю, отдыхаю, живу обычной жизнью, в том числе и половой, за что большое, отдельное спасибо. Через две недели полечу на очередной осмотр. С уважением, пациент Александр, г. Владивосток.
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Яна Б.
Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru
Доктор Диланян в декабре прошлого года прооперировал мою маму с онкологией последней стадии. Это был единственный врач, который сказал, что шанс маленький, но он есть. Все остальные говорили, что о лечении речи не идет… Риск был огромнейший, операция длилась 10 часов и могла закончиться в любой момент. Опухоль была не просто большая, она поразила все органы малого таза. Доктор Диланян виртуозно провел операцию с минимальной кровопотерей, эндоскопически удалил всю опухоль. Маму на следующий день перевели из реанимации, где о ней заботился внимательный персонал отделения, а доктор Диланян приезжал даже в выходные дни. Реабилитационный период прошел быстро, впереди у мамы курс химиотерапии и возможность радоваться каждому прожитому дню. Оганес Эдуардович, спасибо Вам и Вашей команде!
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Елена П.
Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru
От всей нашей семьи хотим поблагодарить за оказанную помощь и лечение нашего папы Диланяна Оганеса Эдуардовича, Блохина Никиту Михайловича и всех их коллег. Спасибо вам, за теплый прием и доброе отношение. От всей души желаем каждому из вас и вашим семьям здоровья, бесконечного счастья, успехов в работе и с легкостью преодолевать все препятствия на своем жизненном пути. Огромное вам спасибо.
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Светлана Ш.
Отзыв с сайта prodoctorov.ru
Выражаем огромную благодарность Оганесу Эдуардовичу! Ваши золотые руки спасли мою сестру! Благодарим Вас! У Вас волшебная команда хирургов! Рекомендую всем обращаться, даже в самых сложных ситуациях. У моей сестры была очень сложная ситуация и очень сложный диагноз, который в любой момент мог разрушить её жизнь. Желаем Вам успехов и здоровья! С огромным уважением к Вам!
Пациентка Шадыева Н. Б. и её семья, сестра Светлана.
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Александр Б.
Отзыв с сайта prodoctorov.ru
Здравствуйте! Наверное, это самое уместное слово на этом сайте. Ведь если Вы сюда заглянули, значит у вас или у ваших близких проблема со здоровьем. Поэтому, здравствуйте! У меня тоже проблема и я тоже читал отзывы о докторах, прежде, чем кому-то довериться. В итоге выбор пал на Оганеса Эдуардовича Диланяна, чему я очень рад и благодарен судьбе. У меня рак мочевого пузыря и простаты. Или простаты и пузыря? Так гадали в Новосибирске. Хрен редьки не слаще. И время побежало стремительно и явно работало против меня. Я позвонил, написал и тут же получил ответ. Подробный, консультативный, участливый ответ. В отличие от других моих писем и звонков по разным адресатам. По настоянию Оганеса Эдуардовича (именно не по совету, а по настоянию!), я сделал необходимые анализы у себя в Новосибирске и прилетел в Москву. Меня здесь ждали! Вы знаете, это было очень важно для меня. Операция 8 часов. Удалили мочевой пузырь и простату. Лапароскопически! В Новосибирске предлагалось это сделать открытым способом. Почувствуйте разницу. Когда представляешь себе, что над тобой 8 часов стоит доктор со своей командой и не просто стоит, а работает – это очень быстро вызывает глубочайшее уважение и благодарность, поверьте. И совсем будет кстати выразить благодарность всей слаженной команде Оганеса Эдуардовича за ее внимание и заботу, которые я получил. Мне трудно оценить профессионализм врача, я не специалист в этой области. Но мое впечатление таково, что Оганес Эдуардович – Доктор от Бога! Именно так, с большой буквы. И мне совсем не трудно оценить его, как человека. С его стороны я получил столько участия, сопереживания и поддержки, словно это мой близкий человек. Оганес Эдуардович! Огромнейшее Вам спасибо за все, что Вы сделали для меня и делаете для других! Спасибо Вашей команде! Для читающих: это и есть мой отзыв. И не последний. Впереди у меня… Нет, у нас с Оганесом Эдуардовичем запланирована встреча. Надо мочевой пузырь делать и избавляться от трубок в боках. И это будет делать только Диланян О.Э. и никто другой.
Александр Б., г. Новосибирск
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Александр
Отзыв с сайта prodoctorov.ru
Здравствуйте! Хотел бы сразу выразить благодарность Оганесу Эдуардовичу Диланян и его команде – очень грамотные, профессиональные и отзывчивые люди. История моей болезни началась с августа 2015 года. В мочевом пузыре обнаружена опухоль (уротериальная карцинома). В сентябре был проведен ТУР мочевого пузыря. Гистология показала рак Т2а N0 М0 G2. После ТУРа внутрипузырная химиотерапия 8 курсов (адрибластином). Каждые три месяца исправно ходил на цистоскопию. Через 9 месяцев рецидив. Опять ТУР и назначение на БЦЖ-терапию. Оперирующий врач сказал, что еще один ТУР и потом удаление мочевого пузыря. Мы не стали ждать очередного рецидива и стали искать выход. Есть несколько вариантов операции по удалению мочевого пузыря. В интернете нашли сайт, онколога-уролога хирурга – Диланяна Оганеса Эдуардовича. Поскольку я проживаю во Владивостоке, предварительные консультации прошли по электронной почте и телефону. Оганес Эдуардович настоял на радикальной цистоэктомии – удаление мочевого пузыря и цистопластике – воссоздание мочевого пузыря из участка кишечника. Такая операция является одной из сложных в онкоурологии и делают ее немногие специалисты в лапароскопическом варианте. Прилетев в Москву, меня в этот же день положили в отдельную палату. И начали проводить полную диагностику и подготовку к операции. Перед операцией Оганес Эдуардович подробно рассказал, как будет проходить операция. Операция длилась 12 часов. Потом реанимация. В палате на 3-4 день разрешили сидеть, вставать, потом ходить. Восстановление было трудным и тяжелым процессом, но забота врачей и медперсонала ощущалась круглосуточно. Через месяц с катетером был выписан домой в удовлетворительном состоянии. Еще через месяц вернулся для снятия катетера. После снятия катетера была сделана цистоскопия в результате чего обнаружены камни. На следующий день была сделали операция по удалению камней. После операции стал мочиться как обычно. Через неделю был выписан домой. Через три месяца на контрольное обследование. Спасибо огромное Оганесу Эдуардовичу за его профессионализм, который дает надежду и внушает доверие. Также хочу сказать спасибо лечащему врачу – Блохину Никите Михайловичу за его отношение и внимание. С уважением, пациент. Александр г. Владивосток.
Удаление мочевого пузыря
подробнее
Источник
Нисходящая чрезбрюшинная простатовезикулоцистэктомия
Рост количества заболевших опухолью мочевого пузыря (ОМП) и изменившийся социальный фон изменили и наши первичные представления о показаниях к цистэктомии. Этому способствовала и генетическая предрасположенность к развитию уротелиального рака, его способность к быстрому рецидивированию с изменениями в степени дифференциации и инвазии. Поэтому совершенствование техники цистэктомии и различных вариантов отведения мочи и везикопластики остается насущной проблемой сегодняшнего дня.
На первом месте среди имеющегося технического разнообразия стоит нисходящая чрез- внебрюшинная цистэктомия, впервые выполненная Барденгеером в 1887 г.
Эго один из наиболее популярных способов удаления мочевого пузыря, в котором сочетается возможность полного удаления органа вместе с регионарным коллектором. Операция позволяет произвести одномоментно любой из вариантов интестинальной везикопластики с использованием различных сегменты толстого или тонкого кишечника. Для удаления мочевого пузыря применяют различные доступы.
Простая цистэктомия имеет ограниченные показания (благоприятное расположение опухоли, низкая степень инвазии, стремление сохранить потенцию у молодых). Нижней границей удаления у женщин является наружное отверстие мочеиспускательного канала, но вопрос, как и когда удалять уретру, остается дискуссионным.
Уретра с прилегающей к ней частью влагалища подлежит удалению при расположении инфильтративной опухоли в основании мочевого пузыря. Если опухоль располагается за областью треугольника, достаточно удалить 2/3 уретры, так как возникновение заболевания в культе- редкое явление и оставшаяся культя легко поддается лечению или последующему удалению.
В случае прорастания серозы пузыря в области вершины (признак глубокой инвазии) одновременно с пузырем удаляется урахус, брюшина до пупка, околопузырная клетчатка и лимфоузлы.
При цистэктомии у мужчин необходимо удалить весь уроэпителий дистальнее семенного бугорка с простатой и семенными пузырьками. Что касается удаления уретры, то при определенных показаниях (поражении простатической уретры, многофокусный рак и др.) уретрэктомия необходима. Для выполнения этого этапа операции Wiliams (1975 г.) рекомендует симфизотомию, Б.П. Матвеев и соавторы (2001 г.) используют промежностный доступ.
Несмотря на то, что поражение дистальной части мочеточника встречается не более, чем в 10% случаев, мочеточники должны удаляться до уровня анастомоза (при втором этапе цистэктомии).
Радикальная цистэктомия родилась в конечном итоге из множества методик. В ее разработку внесли свой вклад Marshall-Whitmore; Leadbetter-Cooper; Brunschwig; Skinner, Liescowsky и др.
Используемая нами методика в известной мере является синтезом разных способов, так как обязательного стандарта здесь не бывает.
После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину от нижнего угла раны вниз над задней поверхностью пузыря, оставляя ее в фиксированных местах. Разрез продолжается до передней поверхности прямой кишки, напоминая лирообразный разрез при ее экстирпации. Брюшина приподнимается с образованием двух больших лоскутов, открывающих fossa iliaca. Это позволяет создать широкий обзор таза, откидывая лоскут назад и экстраперигонизируя операционное поле.
Удаление лимфоузлов начинается из бедренного канала ниже Lig. pouparty с одной из сторон. Подвздошная артерия и вена полностью оголяются и удаляется клетчатка вокруг сосудов. По окончании этого момента клетчатка и лимфоузлы смещаются медиально, открывая запирательную ямку с ее сосудами и нервами. Продвигаясь кверху, до уровня бифуркации, убирают подвздошные лимфоузлы и соединительную ткань между наружной и внутренней подвздошной артериями. Мочеточники выделяются и пересекаются на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.
После выделения клетчатки освобождаются гипогастральные сосуды, обнажая a. umbilicalis и ее ветвь, a. vesicalis sup., которая лигируется.
Глубоко в тазу пересекается нижняя пузырная артерия. После удаления клетчатки с одной из сторон хорошо видны наружные подвздошные сосуды, бифуркация аорты, бедренный канал. Латеральнее их лежит запирательная ямка. Аналогичное удаление производят с противоположной стороны.
Удаление мочевого пузыря производят по типу нисходящей или ретроградной цистэктомии. При этом варианте операция начинается с обнажения и перевязки v. dorsalis penis, рассечения и перевязки lig. pubo-proicum и выделения семенных пузырьков.
Выделяется вершина простаты и разделяется уретра. Простата приподнимается кверху и отделяется от прямой кишки. Сосуды перевязываются на глаз. Обычно выделение производят между фасцией Денонвилье и пузырем – это создает лучшие условия для безопасности прямой кишки. Пузырь полностью освобождается от подлежащих тканей и выделяется пузырное основание. Удаляется препарат, состоящий из пузыря, простаты, клетчатки и лимфоузлов.
Радикальная цистэктомия
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 1
Уретрэктомия
При распространении опухоли на уретру нами в ряде случаев была выполнена уретрэктомия из промежностного доступа (рис. 135).
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 2
Варианты отведения мочи после цистэктомии в толстый кишечник и на кожу
В настоящее время широко используются три основных варианта отведения мочи после цистэктомии:
1) отведение мочи в толстый кишечник на протяжении,
2) отведение мочи на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия; образование единой стомы),
3) отведение мочи в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки.
В урологическом отделении РНИОИ с 1968 г. выполнено 92 операции по отведению мочи в кишечник на протяжении, а также в его сегменты (Поляничко М.Ф., 1970; с соавт., 1999).
Рассматривая в историческом аспекте наиболее популярные и используемые в настоящее время методы отведения мочи в кишечник, нужно отметить, что некоторые хирурги по-прежнему отдают им предпочтение (Митряев Ю.И., 1996; Нечипоренко Н.А., 1982). В разработку этих операций внесли свой вклад выдающиеся отечественные хирурги М.С. Субботин (1900) С.И. Спасокукоцкий (1903), П.И. Тихов (1907), С.Р. Миротворцев (1909), В.А. Оппель (1910), А.В. Мартынов (1923), Г.А. Рихтер (1949) и др. Вероятно, что в основе методов Coffey, Nesbit, Cordonnier и др. могут лежать идеи наших ученых, о чем в свое время писал И.В. Дунашов в своей книге «О приоритете отечественных хирургов и урологов в разработке методов лечения опухолей мочевого пузыря и предстательной железы». Однако несомненно, что американские урологи внедрили в хирургическую практику ряд новых способов, и в этом их заслуга.
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 3
В основе транссигмоидального уретеросигмоанастомоза лежит способ Mathisena с соавт. (1953), который предложил формировать антирефлюксную манжетку из самой кишки, мобилизовав ее внутренний участок. Далее Goodwin с соавт. решили просто вскрывать просвет кишки и имплантировать мочеточники с дренажами.Современная техника – обезболивание, антибиотики – позволяет сделать такую операцию максимально безопасной.
Предтечей этих методов трансплантации мочеточников в толстый кишечник можно назвать способ Мауо. После фиксации сигмовидной кишки зажимами в зоне предполагаемого уретеросигмоанастомоза на кишке были сделаны ряд насечек по tenia libera S-romanum (фиг. а), куда был проведен под контролем глаза мочеточник и пересажен в кишку. После этого отверстия в серозе были ушиты (рис. 136). Этот способ был направлен на то, чтобы четко проследить ось пересаживаемого мочеточника и исключить его перекрут. Однако широкого применения он не получил. Ему на смену пришел способ Coffey, так как он оказался менее сложным.
Операция Coffey-I.
Приводим текст операции, изложенный в оригинальных работах Coffey и монографиях Lowsley-Kirwin; Flocks a. Gulp; Wallace и др.
Лапаротомия продольным или поперечным доступом с целью определения распро-страненности процесса и наличия сопутствующей патологии. Осматриваются с обеих сторон мочеточники, и после рассечения над ними париетальной брюшины выделяются и берутся на держалки. Сигмовидная кишка подтягивается и фиксируется к париетальной брюшине узловыми швами.
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 4
Как правило, трансплантация начинается слева. После того как кишка надежно зафиксирована, мочеточник пересекается, а центральная часть рассекается продольно с образованием «рыбьего рта» (рис. 137-138). По tenia libera делается разрез стенки кишки до слизистой. Серозно-мышечный слой кишечной стенки аккуратно смещается в сторону с образованием кармана для мочеточника. Мочеточник предварительно прошит, П-образно за верхний край укладывается в образованный карман без натяжения. Слизистая кишки рассекается в нижнем углу, и мочеточник инвагинируется двумя нитями в просвет кишки на глубину 4-5 см. Убедившись, что мочеточник находится на месте нити, нити завязываются.
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 5
Затем над мочеточником ушивается серозно-мышечный слой кишки и место пересадки пери- тонизируется брюшиной.
Мы несколько изменили методики мобилизации мочеточника, выделяя его с широким лоскутом брюшины. Этот участок брюшины служит направителем, сохраняющим ось мочеточника.
После инвагинации мочеточника в просвет кишки мы сшиваем брюшину мочеточника с краем серозно-кишечного «кармана», устраняя таким образом один из главных недостатков способа Кофи – ущемление мочеточника в серозно-мышечном канале.
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 6
Отведение мочи в кишечник производилось как до, так и после цистэктомии, а также с паллиативной целью используя разные способы, в том числе усовершенствованный нами вариант уретеросигмоанастомоза (Поляничко М.Ф., 1970 г. С. 202).
Одним из существенных недостатков прямой пересадки мочеточников по способу Coffey- Мауо является отек пересаженной культи с развитием стеноза, гидронефротической трансформации почки. Рис. 144 красноречиво иллюстрирует эту ситуацию и те осложнения, которые возникают в замкнутом кругу осложнений, приводящих почку к гибели на фоне развития реабсорбтивного ацидоза. В стремлении устранить эти осложнения группа хирургов: Nesbit, Cordonnier, Leadbetter – разработала новые способы.
Уретеросигмоанастомоз по Nesbit- Cordonnier
Операция Nesbit (Nesbit R. Ureterosigmoid anastomosis by direct elliptical connection: a prelimi- nar report //S. Urol. 1949. V. 61. № 4. P. 728-734).
По мнению Nesbit’a, идея операции достаточно проста, а выполнение ее безопасно с точки зрения развития возможных осложнений при пересадке расширенных мочеточников (рис. 145-148).
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 7
Причинами стеноза мочеточникового соустья являются следующие факторы:
1. Концентрический фиброз уретральной культи, выстоящей в просвет кишки.
2. Фиброз в тоннеле от инфекции, образовавшийся при пересадке – по «Coffey» (Fibrosis from infection in so called tunneled area).
3. Сужения в канале, образованном сшиванием серозно-мышечного слоя кишки над мочеточником,
Вкратце операция состоит из простого модифицированного латерального анастомоза между мочеточником и кишкой.
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 8
Предоперационная подготовка длится 1 неделю:
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 9
Безшлаковая диета, клизмы из мыльной пены до чистой воды (включая ночь перед операцией). Магнезия – 15 мл каждое следующее утро. Сульфенталидан 1 гр. х 4 р. в день, поливитамины в капсулах. Интратрахеальный эфирный наркоз позволяет безопасно применять при операции положение Трендеугенбурга. Мочеточник рассекается продольно на 1,5 см. Аналогичный разрез делается на кишке. Эллиптический анастомоз позволяет сформировать стому с диаметром в поперечнике, превышающем в 3/4 раза диаметр неповрежденного мочеточника. После сращения слизистой мочеточника со слизистой кишки сужение не возникает.
Первым трансплантируется правый мочеточник. После лигирования дистальной части мочеточника над пузырем он пересекается, а петля сигмовидной кишки захватывается зажимами Бэбкока, выбирается место для анастомоза, рассекается кишка на протяжении 1,5 см, подслизистые сосуды не лигируются. Анастомоз мочеточника с кишкой накладывается непрерывным швом, который проходит все слои, выворачивая слизистую.
Анастомоз начинают с дистального края нижней губы, переходя наверх. Стежки необходимо делать так, чтобы не допускать «сборивания». Дополнительные швы за счет хромированной нити. Анастомоз прикрывается брюшиной. Таким же образом анастомозируется и левый мочеточник. Операционная рана закрывается без дренажа. Мягкий катетер в ректум для отвода мочи и кала.
Операция Cordonnier (uereterosigmoidanastomosis, Surg. Gyn. A Obst. 1949. V. 88. P. 441-446 (рис. 149).
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 10
Объем литературы по пересадке мочеточников свидетельствует об отсутствии удовлетворительного метода. В 1936 г. Hinman и Weyrauch прекрасно суммировали все методы и сформировали основные принципы, положенные в их основу.
Основные принципы трансплантации:
1. Приближение кишки к мочеточнику, а не мочеточника к кишке.
2. Трансплантировать – слизистая к слизистой.
3. Исключить подслизистый тоннель.
Мочеточник, как правило, остается на своем месте и освобождается не более, чем на 1,5 см на стороне анастомоза. Оставшаяся часть мочеточника остается в своем ложе. Основы этого метода были заложены в 1826 г. Chaput, который произвел серию анастомозов на собаках.
Hinman, Weyrauch считают, что наложение этого анастомоза трудно. Кроме того, послеоперационный отек влияет на отток мочи из почки и есть опасность перитонита.
Опыт указывает на отсутствие этих осложнений. Cordonnier считает, что наложить круговой анастомоз легко, утечки мочи нет; он приводит пример выделения 1000 мл мочи впервые 24 ч. с последующим увеличением диуреза до 2000 мл.
Просачивания мочи не было ни у одного из больных в серии операций, выполненных Cordonnier’oM.
Уретеросигмоанастомоз по Goodwin с соавт.
В этот способ мы привнесли методику мобилизации мочеточников с брюшиной. В остальном он мало отличается от классической операции, описанной автором (рис. 153).
Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 11
Сигмо-ректапьный резервуар (Mainz Pouch)
Операция, предложенная и разработанная Fich и Hohenteller в 1991 г., с каждым годом приобретает новых сторонников благодаря высокой эффективности и малой травматичности. Операция состоит из ряда этапов (рис. 154).
Уретерокутанеостомия (создание единой стомы)
Это оперативное вмешательство, как правило, носит вынужденный характер и может быть выполнено в экстренном порядке при полном «блоке» мочеточников опухолью или другим повреждающим агентом. После цистэктомии при достаточной длине мочеточников можно выполнить «единую уретерокутанеостому». В разработку этой операции мы внесли ряд усовершенствований, которые позволяют, как и при операции Бриккера, сохранять завидную работоспособность (рис. 161). Всего выполнено 12 таких операций.
?