Введение о мочекаменной болезни
Глава 12. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная
болезнь (МКБ) – одно из самых распространённых урологических
заболеваний с выраженной эндемич-ностью. Удельный вес МКБ среди других
урологических заболеваний составляет 25-45%. К эндемичным районам
относят страны Северной и Южной Америки, Африки и Европы, а также
Австралию. На нашем континенте МКБ чаще всего наблюдается среди
населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала и
Крайнего Севера. В этих районах распространённость МКБ высока у
взрослых и у детей. По статистическим данным, в районах с жарким
климатом частота уролитиаза у детей достигает 60%, тогда как в условиях
умеренного и холодного климата (Хабаровск, Амурская область, Рязань)
значительно меньше: 10,6% общего числа больных МКБ. Важную роль в
распространении МКБ отводят процессам дегидратации организма в условиях
сухого и жаркого климата, а также ухудшению экологической обстановки.
Особая актуальность этой проблемы у детей заключается в том, что
уролитиаз и калькулёзный пиелонефрит способствуют быстрому развитию
стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие,
приводят к ХПН.
Бесспорно,
заболевание существует так же долго, как и человечество, но первое
описание МКБ у детей появилось только в 1946 г. в Венгрии. МКБ
встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и
мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря чаще. МКБ
регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорождённых, но
чаще – в возрасте 3-11 лет (причём у мальчиков в 2-3 раза чаще).
Патогенез заболевания можно связать с одной из трёх основных гипотез:
• усиленная преципитация-кристаллизация;
• формирование матрицы (ядрообразование);
• недостаточность ингибиторов кристаллизации.
В
гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркнуто значение перенасыщения
мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов
(например, цистинурия, уратурия, трипельфос-фатная кристаллурия). Однако
этим механизмом нельзя объяснить
происхождение
оксалатно-кальциевого образования, когда уровень экскреции основных
камнеобразующих компонентов практически не повышен. Матричная гипотеза
камнеобразования основана на предположении об исходном формировании
органического ядра, на котором в дальнейшем растёт камень вследствие
преципитации кристаллов. К веществам, образующим такое ядро, относят, в
частности, мочевой миоглобулин, коллаген и мукопротеиды. Поскольку моча
содержит ингибиторы кристаллообразования, она может удерживать в
растворённом состоянии значительно большее количество солей, чем водные
растворы. В последние годы появились новые сведения о возможности
участия в образовании ядра будущего камня нанобак-терий –
грамотрицательных атипичных бактерий, продуцирующих карбонат кальция
(апатит) на клеточных стенках. Третья гипотеза связывает развитие МКБ с
отсутствием ингибиторов кристаллообразования. Необходимым условием
поддержания солей в растворённом виде служит определённая концентрация
водородных ионов, то есть должное рН мочи. Нормальное значение рН мочи
(5,8-6,2) обеспечивает её стабильное коллоидное состояние.
Этиология
В
настоящее время используют минералогическую классификацию камней.
Обычно состав камней смешанный, что связано с нарушением нескольких
метаболических звеньев и присоединением инфекции. По химическому составу
различают оксалатные, фосфатные, уратные и карбонатные камни. Камень
представлен смесью минералов с органическими веществами. Оксалатные
камни образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты. Камни плотные,
чёрно-серого цвета, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую
оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в
тёмно-коричневый или чёрный цвет. Фосфатные камни, содержащие кальциевые
соли фосфорной кислоты, отличаются гладкой или слегка шероховатой
поверхностью, разнообразной формой и мягкой консистенцией. Они белого
или светло-серого цвета, образуются в щелочной моче, быстро растут и
легко дробятся. Уратные камни состоят из мочевой кислоты или её солей.
Камни жёлто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твёрдой
консистенции. Карбонатные камни образуются из кальциевых солей угольной
кислоты. Такие образования белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие,
разной формы. К наиболее редким камням относят белковые камни – цис-
тиновые
(выявляются в 1-3% случаев). Цистиновые камни состоят из сернистого
соединения аминокислоты цистина. Они желтовато-белого цвета, округлой
формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. Белковые камни
образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий.
Холестериновые камни, состоящие из холестерина, встречаются в почке
крайне редко. Они чёрного цвета, мягкие и легко крошатся.
Магнийсодержащие камни составляют 7-10% всех мочевых камней и часто
сочетаются с инфекцией. Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и
аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной Proteus и Pseudomonas. Эти
микроорганизмы обладают уреазной активностью: они расщепляют мочевину и
способствуют увеличению концентрации аммония и гидроксильных групп, что
приводит к повышению рН мочи. При повышении рН мочи кристаллы
фосфорнокислой соли магния и аммония выпадают в осадок.
Как
правило, камни возникают в почечных сосочках. Сформировавшийся камень
может отделиться, переместиться дистально и вызвать обструкцию. Обычные
места обструкции:
• место перехода почечной лоханки в мочеточник;
• середина мочеточника;
• МПС.
К
факторам риска относят аномалии мочевыделительной системы (гидронефроз,
удвоенную почку, гипоплазию почки с дисплазией почечной ткани).
Нарушение уродинамики при этих аномалиях предрасполагает к образованию
почечных камней.
В патогенезе
МКБ у детей существенное значение принадлежит нарушениям
нейроэндокринной регуляции почечных функций по поддержанию кальциевого
гомеостаза, а также гистоморфологичес-кой незрелости ткани почек. Так,
двусторонний и рецидивирующий нефролитиаз характеризуется диффузными
множественными признаками почечного дизэмбриогенеза, кистозными
изменениями канальцев и очагами склероза. МКБ взаимосвязана с
гиперфункцией паращитовидной железы; в крови повышена концентрация
паратгор-мона. Существуют доказательства, что нефролитиаз и
нефрокальци-ноз нередко осложняют ХПН в связи со склерозированием почки и
прекращением функционирования специальных отделов нефрона, в норме
взаимодействующих с паратгормоном. Задержка паратгормона в системном
кровотоке приводит к выходу кальция из костей и других тканей и
повышению уровня экскреции фосфатов. Содержание кальция в сыворотке
крови увеличивается также при травме кости,
остеомиелите или остеопорозе, в связи с чем эти заболевания часто осложняются МКБ.
Возникновению
МКБ способствуют нарушения функции ЖКТ (хронический гастрит, колит и
язвенная болезнь). Это объясняется влиянием гиперацидного гастрита на
кислотно-основное состояние организма, а также уменьшением выведения
кальциевых солей из тонкой кишки и связывания в ней кальциевых солей.
Кроме того, велико значение нарушения барьерных функций печени.
Камнеобразованию способствует и замедление почечного кровотока. Важную
роль играет воспалительный процесс в почке: инфекция способствует
образованию камня, особенно в случаях застоя мочи.
В
зависимости от патогенеза различают первичный и вторичный характер МКБ.
Вторичное камнеобразование отмечается у детей с врождёнными и
приобретёнными обструкциями мочевой системы, первичное – при
дисметаболических нефропатиях (коралловидные или рецидивные камни). К
ним относят цистинурию, глицинурию, ксантинурию и почечный тубулярный
ацидоз.
Таким образом, МКБ у
детей – сложный патологический процесс, включающий целый комплекс
нарушений обмена веществ, в итоге приводящий к патологической
перестройке клеточных мембран с преимущественными изменениями мембранных
ферментов и фос-фолипидов.
Клиническая картина
Почечные
камни клинически могут протекать бессимптомно и обнаруживаться как
случайная находка на рентгенограмме или при УЗИ почек, нередко
выполняемом по другим причинам. Однако нередко они проявляются тупой
болью. Классический симптом почечных камней – мучительная периодическая
боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется
кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра.
Наблюдаются рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.
Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует
тупая боль в боку. Ребёнок с почечной коликой выглядит тяжелобольным и
беспокойным, не может найти себе места, поворачивается с боку на бок,
пытаясь облегчить боль. Иногда наблюдается лихорадка, озноб и гематурия.
Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и
рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая
пальпация усиливает дискомфорт больного. Возможны клинические проявления
инфекции мочевыводящих путей. Обструкция мочевыводящих путей чаще односторонняя.
У
детей с конкрементами мочевого пузыря клиническая картина включает боли
в животе и дизурические явления (задержку мочеиспускания, учащённое и
болезненное мочеиспускание). У 10% детей отмечается самопроизвольное
отхождение камней и песка благодаря мягкости камней и эластичности,
меньшей ригидности тканей мочевых путей. У большинства детей выражены
бактериурия, непостоянные эритроцитурия и лейкоцитурия. У детей раннего
возраста типичная классическая картина почечной колики чаще отсутствует,
и обычно наблюдаются лихорадка, интоксикация, беспокойство и рвота.
Конкременты мочевого пузыря чаще фосфатные или смешанные,
желтовато-белого цвета.
Почти у
всех детей конкременты обнаруживаются в дошкольном возрасте при упорно
прогрессирующем увеличении камня или числа рецидивов конкрементов в
почке. Как правило, коралловидное камнеобразование протекает
бессимптомно, и его выявляют случайно, при этом функция поражённой почки
уже резко снижена или отсутствует. Для всех детей с коралловидными
камнями характерно упорное торпидное течение калькулёзного пиелонефрита,
слабо поддающегося лечению. Конкременты нередко вызывают нарушение
функции почек, расширение и деформацию ЧЛС. Зачастую у таких детей
отмечается ХПН с уменьшением клубочковой фильтрации на
20-40%.
Диагностика
Для
диагностики МКБ широко используют рентгенологические методы
исследования (рис. 22). Конкременты у детей чаще фосфат-но-кальциевые
или оксалатно-кальциевые. Рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого
пузыря выявляют кальциевые камни, но не позволяют дифференцировать их
тип. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные, с чёткими границами.
Цистиновые камни слабо видны, мягкие, восковидные. Струвитные камни
плотные, неправильной формы. Мочекислые камни прозрачные в рентгеновских
лучах и не видны на рентгенограммах. Рентгенограммы в сочетании с
томограммами лучше идентифицируют камни и определяют их локализацию.
Внутривенная
урография помогает выявить локализацию камней в мочевых путях, степень
обструкции и функцию почек. УЗИ позволяет определить обструкцию и
получить сведения о размере
Рис. 22. Камень мочевого пузыря у ребёнка 3 лет (обзорная рентгенография)
и
расположении камней. Цистоскопия показана для выявления и извлечения
камней из мочевого пузыря. После выявления камней клинически или
подтверждения рентгенологически и на УЗИ для выяснения причин
камнеобразования назначают биохимический анализ крови: определение
концентрации Na+, K+, С1-, азота,
мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, альбумина, магния и
мочевой кислоты. Проведение этого анализа и анализа суточной мочи на
креатинин, Na+, К+, С1-, кальций, фосфор, магний, оксалат и цитрат поможет выявить основные причины нефролитиаза.
Лечение
Лечение
больных МКБ комплексное, поскольку хирургическое удаление камня из
почки не означает излечения больного. Камни удаляют открытым оперативным
путём или эндовидеоассисти-рованным вмешательством. В последние годы
основным методом выведения конкрементов стала дистанционная литотрипсия,
которая отличается неинвазивностью, малой травматичностью и высокой
эффективностью разрушения конкрементов до частиц, способных к
спонтанному отхождению. В детской практике применяют
электрогидравлические, электромагнитные и пьезокерамические литотрипторы.
Консервативная
терапия состоит в общеукрепляющих мероприятиях, диетическом питании
(табл. 6), медикаментозном и санаторно-курортном лечении.
Медикаментозное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в
крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса,
профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Кроме того, оно
способствует отхождению мелких конкрементов. Консервативное лечение
показано в случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи,
гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате
воспалительного процесса, а также при противопоказаниях к оперативному
лечению нефроуретеролитиаза.
Таблица 6. Особенности диетотерапии больных дисметаболическим хроническим пиелонефритом
Продолжение табл. 6
Окончание табл. 6
Детям
с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне сочетанных
биохимических нарушений, диету назначают индивидуально, однако в любом
случае необходимо исключить функциональную нагрузку для активной части
нефрона – тубулярного аппарата. Обычно это картофельно-капустная диета,
предусматривающая исключение лиственных овощей (таких как горох, фасоль,
бобы, редька, салат и цитрусовые), крепкого чая и какао. Разрешены
белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана.
Для предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводят большое
количество несладких фруктов (груши, чернослив, курага). Мясо в диете не
ограничено, но его рекомендуют употреблять в отварном виде. Таким детям
нужен высокожидкостной питьевой режим.
Ретинол (витамин А♠)
и витамин Е оказывают гипокальциеми-ческое действие. Витамин РР
(никотинамид) в дозе 15-25 мг в сутки (в течение 1-2 мес) обладает
антисклеротическим эффектом и предупреждает образование уратов.
Глюкокортикоиды относятся к антагонистам витамина D♠, их применение нарушает обмен витамина D♠
и кальция в организме. Введение преднизолона уменьшает адсорбцию
кальция, тормозит мобилизацию кальция из костной ткани, снижает
гиперкальциемию и ускоряет выведение кальция из организма.
В последние годы в качестве препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани и развитие гиперкальциемии, применяют различные биофосфаты. Этидроновая кислота (ксидифон♠)
подавляет активность фосфолипаз, снижает экскрецию оксалатов и
фосфатов, уменьшает кристаллообразование в моче, снижает потерю с мочой
фосфатов и кальция. Этот препарат нормализует содержание паратгормо-на в
крови и активность ксантиноксидазы; его применяют в дозе 10 мг/кг 2
раза в день в виде микстуры (2% раствора); продолжительность курса
составляет 1-2 мес, курс повторяют 2-3 раза в год. Можно применять
этидроновую кислоту в виде 2% крема (ксикремp) для втирания в кожу спины раз в день на протяжении 2-3 мес. Ксидифон♠ хорошо всасывается и создаёт терапевтическую дозу в течение 24 ч. Препараты для растворения мочевых камней (блемарен♠, калия натрия гидроцитрат – уралит-У*) способствуют образованию высокорастворимых комплексов с кальцием. Их принимают в течение 1-6 мес. Гинджалелинг*
растворяет камни в почках и мочевых путях, изгоняет мелкие конкременты,
купирует возникновение почечных колик и оказывает выраженное
диуретическое действие. Назначают по 2 капсулы препарата 3 раза в день в
течение 36 дней (детям – по капсуле 2-3 раза в день). Цистон♠
обладает литолитическими, диуретическими, спазмолитическими,
антибактериальными и противовоспалительными свойствами; обычная доза по 2
таблетки 2-3 раза в день в течение 4-6 мес (детская доза в 2 раза
меньше). Канефрон Н♠ оказывает диуретическое,
противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие, а
также потенцирует эффекты антибиотиков. Его назначают взрослым по 2
драже или по 50 капель 3 раза в сутки; доза для детей в 2-3 раза меньше:
• грудным детям – по 10 капель 3 раза в сутки;
• дошкольникам – по 15 капель 3 раза в сутки;
• детям школьного возраста – по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки. Подобными свойствами обладают фитолизин♠, цистенал¤, уроле-
сан*, экстракт амми зубной (ависан♠) и пинабин♠.
Спазмолитические препараты. Препараты
этой группы применяют для устранения приступа почечной колики, они
улучшают отхожде-ние мелких конкрементов и уменьшают отёк тканей.
• Миотропные спазмолитики:
– троспия хлорид (спазмекс♠);
– дротаверин.
• Нейротропные спазмолитики:
– атропин;
– скополамин;
– метоциния йодид (метацин♠).
Нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, дик-лофенак, кеторолак) оказывают противовоспалительное, анальгези-рующее и противовоспалительное действие.
Диуретики (гидрохлоротиазид – гипотиазид♠,
индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных
канальцах почек. Немаловажно санаторно-курортное лечение. Его
целесообразно рекомендовать после отхождения камня или удаления его
оперативным путём при удовлетворительной функции почек (Железноводск,
Пятигорск, Трускавец).
Эффективность лечения контролируют в течение 5 лет (в 1-й год – раз в 3 мес, в последующем – 1 раз в 6 мес).
Источник
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3–е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3–е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
Номенклатура мочевых камней пришла из разных областей знаний. История названия мочевых камней так же увлекательна, как и история лечения мочекаменной болезни. Например, струвит, или трипельфосфат, назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г.Х. фон Струве (1772–1851). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата часто называли уэдделитами, так как такие же камни обнаруживали в образцах породы, взятой со дня моря Уэдделла в Антарктиде.
Теории образования камней
За последние 150 лет сформулировано несколько теорий (табл. 1) и все они, даже сегодня, имеют свои «за» и «против».
Нанобактерии играют важную роль в развитии уролитиаза. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков. Нанобактерия, названная так в соответствии с ее малыми размерами, впервые была обнаружена в 1988 году геологом Техасского университета Робертом Фольком при исследованиях минералов горячих сернистых источников в окрестностях Рима с использованием электронной микроскопии. Р. Фольк исследовал «картину» обнаруженных бактерий овоидной и призматической формы, размножающихся среди неорганического мира. Нанобактерии оказались покрыты оболочкой карбонатного апатита – своеобразной средой обитания, благодаря которой микроорганизм не только защищен от влияния окружающей среды, но длительное время был недоступен для бактериологических исследований. Финский биолог Олави Кайандер, работавший с клеточными культурами, неожиданно столкнулся с серьезной проблемой – выращиваемая им культура, часто переставала рости и погибала. При этом внутри гибнущих клеток О. Кайандер установил существование необычных «пузырьков» в несколько долей микрон. При выяснении причин апоптоза Кайандер обнаружил в фильтрате культуры странную бациллу, размеры которой колебались от 0,2–0,5 до 2 микрон, заключенную в каменную скорлупу. Этой бациллой оказалась нанобактерия (рис. 1).
На экспериментальных животных показано формирование камней после введения нанобактерий в почку, а сами нанобактерии признаны нефротропными. У нанобактерий обнаружена способность к адгезии, инвазии и повреждению клеток собирательных трубочек и зоны сосочков почек. Предположение о вовлечении нанобактерий в формирование почечных камней подтверждает наблюдения Carr и Randall.
Этиология
Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно–кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации». К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почке.
Мочевые камни чаще образуются у лиц мужского пола, но у них реже, чем у женщин, встречаются наиболее тяжелые формы этого заболевания с коралловидными камнями.
Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико–химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5–10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще. Наиболее редки белковые камни – их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и др.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных – в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиника
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкремента. Камни верхних мочевых путей обычно проявляются болью, характер которой зависит от локализации камня. Боль локализуется преимущественно в поясничной области или животе, может быть приступообразной или постоянной. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.
В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы, изменен pH. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно–коричневый цвет (из–за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается, по крайней мере, микрогематурия. У 10–15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует. МКБ редко протекает без осложнений. Наиболее часто встречается обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры тела, ознобы, слабость, потливость и др.). При нарушении оттока мочи из почки возникает расширение ее чашечно–лоханочной системы (гидронефроз), что резко нарушает функцию почки и может способствовать обострению пиелонефрита. Наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность. Вследствие анатомических и функциональных изменений в почках под воздействием длительного нахождения в них конкрементов возникает нефрогенная артериальная гипертензия.
Диагностика
Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системы необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения. Основными методами диагностики являются: комплексное исследование крови и мочи, лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы (рис. 2, 3, 4), компьютерная томография), исследование функции почек.
Лечение
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
• выявление и коррекция метаболических нарушений;
• противовоспалительная терапия;
• воздействие на органную гемодинамику.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно–курортное лечение.
Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими веществами; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.
Эффективность средств для растворения мочевых камней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы и средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мочу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цитрат, натрия и калия бикарбонат. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок.
Возможно и чрескожное растворение мочевых камней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру.
При образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2–3 раза в сутки. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче. Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования.
При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют комплексные растительные препараты группы терпенов, которые обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.
Фитотерапию можно также рекомендовать и для консервативного профилактического лечения мочекаменной болезни с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как, например, Цистон и др. Цистон – комбинированный растительный препарат. Оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло–коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации. Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей.
Цистон оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и других грамотрицательных бактерий. Литолитический эффект препарата не зависит от рН мочи.
Антибактериальную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани.
Источник