Введение диоксидина в мочевой пузырь
В амбулаторной урологии, наверное, второй излюбленной процедурой после массажа предстательной железы, являются инстилляции лекарственных средств в мочевой пузырь. Причем выполняется эта процедура и мужчинам, и женщинам любого возраста, а спектр заболеваний вообще с трудом поддается перечислению – и хронические циститы, и простатиты, и уретриты, и дизурии неясной этиологии. Возможно урологи таким образом выражают свои большие надежды на местную терапию. До недавнего времени вводимых препаратов было мало – протаргол, облепиховое масло, гидрокортизон, они применялись как отдельно, так и в составе «болтушек». В последние год-два стали появляться препараты, которые предназначены специально для внутрипузырной терапии и характеризуются созданием высокой концентрации действующего вещества на поверхности уротелия. Тем не менее, для выполнения инстилляций лекарственных веществ в мочевой пузырь должны быть строгие показания. Мы задали вопросы, касающиеся инстилляций, известному урологу, имеющему большой практический опыт лечения заболеваний нижних мочевых путей д.м.н., проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Любови Александровне Синяковой.
– Любовь Александровна, как Вы считаете, есть ли место внутрипузырным инстилляциям (ВИ) в современной урологии?
– Безусловно, ВИ являются эффективным методом лечения, чаще всего в составе комбинированной терапии.
– Кому, каким пациентам, с какой патологией показаны ВИ?
– Как правило, это пациентки с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, поствоспалительными изменениями в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, больные интерстициальным циститом. Отдельную группу составляют больные с опухолями мочевого пузыря, которым показана БЦЖ-терапия, внутрипузырное введение препаратов после трансуретральной резекции мочевого пузыря.
– Есть ли противопоказания для ВИ?
– Противопоказаниями для ВИ являются острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры.
– Какие осложнения могут возникнуть после ВИ? Как их устранить?
– ВИ могут вызвать обострение хронического уретрита, рецидивирующего цистита у женщин, уретральную лихорадку у мужчин, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса – развитие восходящего пиелонефрита, также может возникнуть рефлюкс. Для профилактики развития осложнений необходимо строго соблюдать показания к выполнению ВИ, не нарушать методику, по показаниям проводить антибактериальную профилактику.
– Применяются ли ВИ у мужчин для лечения простатита, уретрита, цистита и т. д.? Какие осложнения у них могут возникнуть?
– ВИ используются в основном у женщин с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.
– Есть ли патоморфологическое обоснование применения ВИ?
– Для решения вопроса о необходимости выполнения ВИ обязательным условием служит выполнение цистоскопии с биопсией, поскольку одной цистоскопии для принятия решения о выборе метода лечения недостаточно. Одним из морфологических обоснований для применения инстилляций является наличие плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения с признаками хронического воспаления в подслизистом слое, что исключает истинную лейкоплакию, являющуюся «предраком», подтверждает наличие поствоспалительных изменений в мочевом пузыре. Существуют также морфологические признаки интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря, при котором также показаны ВИ.
– Какие препараты применяют с целью ВИ?
– Гепарин, диметилсульфоксид (ДМСО), диоксидин. При раке мочевого пузыря – противоопухолевые препараты, вакцина БЦЖ.
В настоящее время появились препараты гиалуроновой кислоты – например, Уро-гиал, который показал положительные результаты при лечении хронических циститов, в том числе интерстициальных.
– Надо ли выполнять цистоскопию и биопсию с целью подтверждения диагноза до ВИ? Можно ли ограничиться только цистоскопией?
– Для оценки эффективности ВИ необходимо, прежде всего, оценивать клиническую картину, анализировать динамику симптомов заболевания. Так как ВИ чаще всего используются в составе комбинированной терапии, вопрос о цистоскопии решается индивидуально.
– Как Вы относитесь к инстилляциям протарголом? Почему их нежелательно применять?
– К использованию протаргола я отношусь отрицательно. Проведены экспериментальные исследования, которые выявили развитие склеротических изменений в мочевом пузыре на фоне указанных ВИ.
Таким образом, можно определить следующие положения по ВИ:
- Цель ВИ: восстановление муцинового слоя, регрессия плоскоклеточной метаплазии.
- Показания: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, поствоспалительные изменения в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, интерстициальный цистит, рак мочевого пузыря.
- Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры, опухоли мочевыводящих путей.
- Осложнения ВИ: обострение хронических воспалительных процессов в мочеполовых путях (хронический уретрит, простатит, цистит), при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса – восходящий пиелонефрит.
- Препараты для ВИ:
Уро-гиал, гепарин, лидокаин, диметил-сульфоксид, кеналог, гидрокортизон, лонгидаза.
Материал подготовлен В. А. Шадеркиной
УС №1(17) 2012
Источник
Синонимы, аналоги Статьи
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Диоксидин®
Торговое наименование препарата
Диоксидин®
Лекарственная форма
Раствор для внутриполостного и наружного применения
Состав
Активное вещество: гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин) – 10 мг.
Вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 1 мл .
Описание
Прозрачная зеленовато-желтая жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
противомикробное средство – хиноксалин
Фармакодинамика:
Антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы производных хиноксалина обладает химиотерапевтической активностью при инфекциях вызванных Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Shigella dysenteria Shigella flexneri Shigella boydii Shigella sonnei Salmonella spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. патогенных анаэробов (Clostridium perfringens) действует на штаммы бактерий устойчивых к другим химиопрепаратам включая антибиотики.
Возможно развитие лекарственной устойчивости бактерий. Обработка ожоговых и гнойно-некротических ран способствует более быстрому очищению раневой поверхности стимулирует репаративную регенерацию и краевую эпителизацию и благоприятно влияет на течение раневого процесса.
Фармакокинетика:
При местном применении частично всасывается с раневой или ожоговой поверхности выводится почками.
Показания:
Гнойные бактериальные инфекции вызванные чувствительной микрофлорой при неэффективности других химиотерапевтических средств или их плохой переносимости.
Внутриполостное введение – гнойные процессы в грудной и брюшной полости при гнойных плевритах эмпиемах плевры абсцессах легких перитонитах циститах ранах с наличием глубоких гнойных полостей (абсцессы мягких тканей флегмоны тазовой клетчатки послеоперационные раны мочевых и желчевыводящих путей гнойный мастит и др.) для профилактики инфекционных осложнений после катетеризации мочевого пузыря.
Наружное применение – поверхностные и глубокие раны различной локализации длительно не заживающие раны и трофические язвы флегмоны мягких тканей инфицированные ожоги гнойные раны при остеомиелитах.
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость препарата надпочечниковая недостаточность (в т.ч. в анамнезе) беременность период лактации детский возраст (до 18 лет).
С осторожностью:
Почечная недостаточность.
Беременность и лактация:
При беременности и в период грудного вскармливания применение Диоксидина противопоказано.
Способ применения и дозы:
Диоксидин назначают в условиях стационара. Применяют наружно внутриполостно.
1% раствор Диоксидина нельзя использовать для внутривенного введения ввиду нестабильности раствора при хранении при низких температурах.
Внутриполостное введение. В гнойную полость в зависимости от ее размеров вводят в сутки от 10 до 50 мл 1% раствора Диоксидина. Раствор Диоксидина вводят в полость через катетер дренажную трубку или шприцем.
Максимальная суточная доза для введения в полости – 70 мл 1% раствора.
Препарат вводят в полость обычно один раз в сутки. По показаниям возможно введение суточной дозы в два приема. При хорошей переносимости препарат можно вводить ежедневно в течение 3-х недель и более. При необходимости через 1-15 месяца проводят повторные курсы.
Наружное применение. Применяют 01-1% растворы Диоксидина. Для получения 01-02% растворов ампульные растворы препарата разводят до нужной концентрации стерильным 09 % раствором натрия хлорида или водой для инъекций. Для лечения поверхностных инфицированных гнойных ран на рану накладывают салфетки смоченные 05-1% раствором Диоксидина. Глубокие раны после обработки рыхло тампонируют тампонами смоченными 1% раствором Диоксидина а при наличии дренажной трубки в полость вводят от 20 до 100 мл 05% раствора препарата.
Для лечения глубоких гнойных ран при остеомиелите (раны кисти стопы) применяют 05-1% растворы препарата в виде ванночек или проводят специальную обработку раны раствором препарата в течение 15-20 мин (введение в рану раствора на этот срок) с последующим наложением повязок 1% раствором Диоксидина. Диоксидин в виде 01-05% растворов можно использовать для профилактики и лечения инфекции после оперативных вмешательств. По показаниям (больные с остеомиелитом) и при хорошей переносимости лечение можно проводить ежедневно в течение 15-2 месяцев.
Побочные эффекты:
При внутриполостном введении возможны головная боль озноб повышение температуры тела диспепсические расстройства судорожные сокращения мышц аллергические реакции фотосенсибилизирующий эффект (появление пигментированных пятен на теле при воздействии солнечных лучей). При наружном применении – околораневый дерматит зуд.
Передозировка:
При передозировке Диоксидина возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности что требует немедленной отмены препарата и соответствующей заместительной гормонотерапии.
Взаимодействие:
При повышенной чувствительности к препарату Диоксидин применяют одновременно с антигистаминными препаратами или препаратами кальция.
Особые указания:
Диоксидин назначают только взрослым. Перед началом курса лечения проводят пробу на переносимость препарата для чего вводят в полость 10 мл 1% раствора. При отсутствии в течение 3-6 часов побочных явлений (головокружение озноб повышение температуры тела) начинают курсовое лечение.
Диоксидин назначают только при тяжелых формах инфекционных заболеваний или при неэффективности других антибактериальных препаратов в том числе цефалоспоринов II-IV поколений фторхинолонов карбапенемов.
При хронической почечной недостаточности дозу уменьшают.
При появлении пигментированных пятен увеличивают продолжительность введения дозы до 15-2 часов снижают дозу назначают антигистаминные препараты или отменяют Диоксидин.
В случае выпадения кристаллов в процессе хранения (при температуре ниже 15 °С) их растворяют нагревая ампулы в кипящей водяной бане при встряхивании до полного растворения кристаллов (прозрачный раствор). Если при охлаждении до 36 – 38 °С кристаллы не выпадут вновь препарат годен к применению.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска/дозировка:
Раствор для внутриполостного и наружного применения 10 мг/мл.
Упаковка:
При производстве на ОАО “Новосибхимфарм”
По 5 мл или 10 мл в ампулы нейтрального стекла. По 3 5 или 10 ампул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или ленты полиэтилентерефталатной и фольги алюминиевой или бумаги с полиэтиленовым покрытием или без фольги или без бумаги.
По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки с инструкцией по применению и ножом для вскрытия ампул или скарификатором ампульным в пачку из картона.
При упаковке ампул с кольцом излома или точкой надлома нож для вскрытия ампул или скарификатор ампульный не вкладывают.
При производстве на ООО Фирма “ФЕРМЕНТ”
По 10 или 70 мл во флаконы нейтрального прозрачного или темного стекла.
По 1 флакону по 10 мл вместе с инструкцией по применению и крышкой -капельницей в пачку из картона.
По 1 флакону по 70 мл вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.
По 6 8 10 флаконов по 70 мл с равным количеством инструкций по применению в коробу из картона (для стационаров).
Условия хранения:
В защищенном от света месте при температуре от 15 до 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
2 года. Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска
По рецепту
Производитель
Открытое акционерное общество “Новосибхимфарм” (ОАО “Новосибхимфарм”), 630028, г. Новосибирск, ул.Декабристов, д.275, Россия
Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:
ООО “Мир-Фарм”
Диоксидин р-р д/внутриполостного и наружно 1% – Гротекс – цена, наличие в аптеках
Указана цена, по которой можно купить Диоксидин р-р д/внутриполостного и наружно 1% – Гротекс в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:
apteka.ru
zdravcity.ru
planetazdorovo.ru
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Яков Борисович Миркин. Врач-уролог отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
«Урология сегодня» № 6 (22) 2012
Внутрипузырная терапия хронического цистита вообще и бактериального в частности давно привлекает внимание урологов, как в России, так и за рубежом.
Действительно, у местной терапии есть преимущества:
- Возможность создать достаточно высокую концентрацию препарата в месте введения.
- Минимизация системных побочных эффектов.
- Обеспечение комплаенса, поскольку процедуры обычно проводит лечащий врач.
- Некоторые препараты вообще невозможно ввести иным путем (ботулинический токсин, резинифератоксин, гиалуроновая кислота, диоксидин, димексид и пр.).
Однако есть и недостатки:
- Отсутствие стандартов внутрипузырной терапии.
- Необходимость регулярной катетеризации в процессе лечения.
- Недостаточное время воздействия.
За рубежом в основном применяются смеси глюкокортикоидов, анестетиков и протекторов уротелия (гепарин, гиалуронат натрия). Например, R. Moldwin рекомендует коктейль из 20 мл 0,5 % маркаина, 20 мл 2 % лидокаина, 10 000 ЕД гепарина, 40 мг триамцинолона и 80 мг гентамицина.
Видимо, урологическому сообществу еще предстоит разработать методические рекомендации для внутрипузырной терапии. Возможно, имеет смысл создать рабочую группу или экспертный совет.
А пока, давайте попробуем разобраться в основных целях и принципах внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита.
Во-первых, это патогенетическая терапия. Основным возбудителем цистита до недавнего времени считалась E. coli (рис. 1), точнее ее уропатогенные штаммы, обладающие инструментами вирулентности: гиалуронидазой для разрушения гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря и фимбриями для прикрепления к уротелию.
Перорального применения фторхинолонов было вполне достаточно для ее элиминации. Однако, в последнее время доказана возможность образования микробных ассоциаций в уротелии, защищенных биопленками. Такие микроколонии могут содержать несколько десятков видов микроорганизмов (в том числе анаэробов) с разделением функций. Проникновение в них антибиотиков при системном применении затруднено (рис. 2).
Таким образом, потенциальный препарат для внутрипузырной антибактериальной терапии должен обладать широким спектром действия, проникать в уротелий и микроколонии.
Во-вторых, необходимо в короткие сроки купировать болевой синдром и поллакиурию. Для этого можно использовать местные анестетики (лидокаин, маркаин) или М-холинолитики.
В-третьих, представляется целесообразным сформировать местный иммунитет.
В четвертых, необходимо восстановить поврежденный уротелий.
И наконец, в пятых – восстановить гликозаминогликановый слой мочевого пузыря, препятствующий адгезии бактерий (рис. 3).
Одним из главных недостатков внутрипузырной терапии является слабая адгезия препаратов к уротелию. То есть, они выводятся из мочевого пузыря вскоре после введения. Следовательно, необходимо обеспечить длительную адгезию, минимум 24 ч. Понятно, что такое продолжительное воздействие должен обеспечивать целый комплекс препаратов. Однако, фармакохимическое взаимодействие в таком «коктейле» достаточно трудно спрогнозировать и оценить. Кроме того, на разных этапах терапии требуется различное воздействие, которое, кстати, зависит еще и от динамики патологического процесса.
Поэтому совместно с группой биохимиков, которую возглавляет проф. Н.Д. Олтаржевская, мы решили разработать комплекс препаратов для внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита.
В основу легла концепция 3 этапов терапии цистита.
Первый этап – антибактериальная и симптоматическая терапия. Для этого мы выбрали комбинацию антибактериального препарата широкого спектра действия диоксидина и анестетика лидокаина. Для усиления адгезии к уротелию мы использовали альгинат натрия (рис. 4). Этот полисахарид обеспечивает длительное действие диоксидина и лидокаина.
Был проведен эксперимент in vitro по сравнению степени адгезии к коллагеновой мембране раствора гиалуроната натрия и комбинации гиалуроната натрия с альгинатом натрия. Степень адгезии композиции с альгинатом была соответственно в 8 раз выше, продолжительность действия также была больше. Таким образом, симптомы (боль и поллакиурия) исчезали через несколько минут после введения. Длительность действия составила от 24 до 48 ч.
Данная композиция (диоксидин, лидокаин, альгинат натрия) зарегистрирована под названием Колетекс-АДЛ. В урологии применяется под торговой маркой УРОЛАЙН-АДЛ (шприцы объемом 20 мл.).
Что касается усиления диффузии в уротелий – этого можно добиться использованием димексида (ДМСО).
Поскольку в различных клинических ситуациях возможно использование различных методик, было решено не добавлять димексид в Колетекс-АДЛ, а создать отдельную композицию на основе димексида и альгината натрия (Колетекс-Д/УРОЛАЙН-Д). При необходимости во время инстилляции можно через тот же катетер ввести димексид.
Второй этап – репаративная и иммунокоррегирующая терапия. Для этого принято решение использовать комбинацию дерината и альгината натрия, так как деринат обладает следующим комплексом свойств.
В качестве иммуномодулятора:
- модулирует активность фагоцитов и прежде всего макрофагов;
- нормализует показатели клеточного иммунитета;
- нормализует показатели гуморального иммунитета.
В качестве репаранта и цитопротектора:
- предупреждает альтерацию, связанную со свободно-радикальным повреждением клеток;
- проявляет антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства;
- обладает высокой репаративной и регенераторной способностью. Для увеличения адгезионных свойств раствора также был применен альгинат натрия. Данный препарат зарегистрирован под названием Колетекс-ДНК/УРОЛАЙН-ДНК.
Третий этап – восстановление гликозаминогликанового слоя уротелия. Основным компонентом гликозаминогликанового слоя является гиалуроновая кислота (УРО-ГИАЛ (гиалуронат натрия)).
Таким образом, трехэтапная внутрипузырная терапия хронического бактериального цистита с использованием альгината натрия для усиления адгезии и пролонгации действия, димексида или внутрипузырного электрофореза с целью увеличения диффузии препаратов в уротелий, является перспективным способом лечения этой патологии. Необходимо проведение дополнительных исследований, оценивающих ее эффективность и безопасность.
Источник