Вторичный пиелонефрит рак мочевого пузыря
ФГБУ НМИЦР Минздрава России, Москва
Рак мочевого пузыря (РМП) нередко приводит к нарушению пассажа мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и развитию осложненного пиелонефрита как до, так и после терапии онкологического заболевания. Представлены сведения об основных возбудителях острого пиелонефрита (ОП) у больных РМП и современных методах его диагностики. Обсуждаются рациональные подходы к антибактериальной терапии ОП при РПМ, в которой важное место принадлежит фторхинолонам. К основным требованиям к антимикробным препаратам для проведения следующей за восстановлением пассажа мочи эмпирической терапии ОП у больных РМП относятся широкий спектр его антимикробной активности, способность к созданию высоких концентраций в моче и почечной ткани, пролонгированная фармакокинетика и безопасность. Своевременная диагностика и рациональное лечение ОП у больных РМП позволят повысить качество жизни столь сложной категории пациентов.
Введение
Ежегодно в мире регистрируется около 150 млн случаев инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. ИМП служит поводом к 100 тыс. госпитализаций в год, чаще всего в связи с острым пиелонефритом (ОП) [2]. Заболеваемость ОП составляет в среднем 15,7 случая на 100 ттыс. населения в год [1]. По состоянию мочевых путей и наличию сопутствующих заболеваний выделяют неосложненные и осложненные ИМП. Осложненные ИМП возникают на фоне структурных аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, уменьшающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. Внутрибольничные ИМП относят к осложненным мочевым инфекциям. Основные признаки осложненных ИМП: наличие постоянного катетера, стента, других мочевых дренажей, инородных тел; периодическая катетеризация мочевого пузыря; более 100 мл остаточной мочи в мочевом пузыре; обструктивная уропатия (инфравезикальная обструкция, в т.ч. вследствие нейрогенного мочевого пузыря, камня и опухоли мочевого пузыря); пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии; ранее перенесенные реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника; химическое или лучевое повреждение уротелия; пери- или послеоперационные ИМП; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния; почечная недостаточность; трансплантация почки [3].
На сегодняшний день мочевой пузырь относят к числу основных (2,6%) локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости мужчин и женщин России [4]. Опухоли располагаются в различных отделах мочевого пузыря, но чаще в области треугольника Льето и в прилегающих к нему зонах, нередко приводя к нарушению пассажа мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и развитию осложненного пиелонефрита как до, так и после терапии онкологического заболевания. Высокая частота инструментальных вмешательств в отношении таких больных также предрасполагает к развитию ИМП при раке мочевого пузыря (РМП).
Диагностика
К основным возбудителям ОП у больных РМП относятся грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это различные штаммы Escherichia coli. Спектр возбудителей зависит от географического региона, а также от профиля отделения даже в пределах одного лечебного учреждения. По данным ряда крупномасштабных исследований возбудителей госпитальных ИМП, в 70-80% этиологическими агентами таких инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Грамположительные бактерии обусловливали развитие осложненных ИМП в 15-30% случаев и были представлены энтерококками и стафилококками [5]. Известно, что наличие уретрального катетера уменьшает защитные свойства гликозаминогликанового слоя уротелия, открывает «входные ворота инфекции» и способствует персистенции инфекции в биопленках. При дренировании мочевых путей более 28 дней полимикробную бактериурию можно обнаружить практически во всех случаях.
Региональные данные о наиболее частых возбудителях ИМП и их антибиотикорезистентности особенно актуальны и должны учитываться при выборе антимикробного препарата (АМП) для терапии осложненных мочевых инфекций, в т.ч. ОП у больных РМП. По данным многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей ИМП ДАРМИС (2010-2011), проанализировавшего 987 штаммов уропатогенов из 20 городов России, Беларуси и Казахстана, установлено, что на долю E. coli в этиологической структуре осложненных ИМП приходится 62,05% случаев [3]. Спектр возбудителей ИМП, по данным исследования ДАРМИС, представлен в табл. 1.
Известно, что основным источником ИМП является микрофлора, колонизирующая периуретральную область. При этом наиболее вирулентным микроорганизмом является E. coli.
К факторам вирулентности уропатогенных штаммов E. coli, повреждающих эпителий мочевых путей, относятся цитотоксический некротизирующий ф…
А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.В. Воробьев, С.В. Попов
Источник
2 марта 2020
Опухоль паренхимы почек
Различают доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто встречается почечно-клеточный рак (опухоль Гравитца, гипернефрома, гипернефроидный рак).
Причины
Этиология опухолей достоверно не известна. Выделены некоторые факторы в развитии риска данного заболевания:
- Пол и возраст. Мужчины болеют чаще женщин.
- Курение. Риск появления опухоли у курильщиков возрастает от 30 до 60%.
- Ожирение. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечноклеточным раком на 20%.
- Артериальная гипертензия.
- Хроническая почечная недостаточность. Особенно высок риск у пациентов, находящихся на гемодиализе.
- Особенности питания.
- Лекарственные препараты. Риск развития рака почки на 30% выше у пациентов, получивших мочегонные средства по различным показаниям.
- Генетическая предрасположенность.
Клиническая картина
Симптомы рака делятся на почечные и внепочечные.
Почечные включают в себя:
1. Боль
2. Кровь в моче
3. Пальпируемое образование в подреберье.
Внепочечные симптомы включают в себя: повышение температуры тела, артериальную гипертензию, анемию, ускорение СОЭ, эритроцитоз, лейкоцитоз, варикоцеле, похудание, отсутствие аппетита, диспепсию, боль в суставах, гиперкальциемию.
Диагностика
Обследование больного с подозрением на опухоль почки должно начинаться с лабораторных анализов и УЗИ органов брюшной полости. С целью получения более достоверной информации, выполняют компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Данные методы не только позволяют определить наличие, размеры, структуру образования, но и получить информацию о состоянии окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, а также выявить отдаленные метастазы.
Лечение
Хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод лечения рака почки (рак почки лечение) и верхних мочевых путей, которое может полностью устранить болезнь, в то время как на поздних стадиях заболевания происходит симптоматическое лечение, направленное на продление улучшения качества жизни. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от многих факторов (размер опухоли, ее распространение за пределы почки, общее состояние пациента). В настоящее время во всем мире в основном стараются выполнять органосохраняющие операции, но только в том случае, если это возможно.
Малоинвазивные лапароскопические органосохраняющие и органоуносящие операции
Лапароскопия имеет высокую диагностическую и лечебную ценность у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы. В современной урологии лапароскопия является, пожалуй, самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. К числу ее положительных сторон нужно отнести: отсутствие послеоперационных рубцов, малая травматичность, быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, отсутствие необходимости соблюдать строгий постельный режим, нормальное самочувствие и работоспособность восстанавливается очень быстро, соответственно короткие сроки пребывания пациента в стационаре (до 3 сут.).
В настоящее время многие сложные онкологические и реконструктивные операции в урологии производят лапароскопическим методом. К ним относят лапароскопическую резекцию почки (органосохраняющая операция; удаление опухоли с частью почки) и лапароскопическую нефрэктомию (удаление почки вместе с опухолью). При наличии у хирурга достаточного опыта выполнение лапароскопической резекции почки является альтернативой удалению почки или открытой операции у определенной категории пациентов. Самое главное, что лапароскопическая резекция почки соответствует общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции.
Лапароскопическая резекция почки (органосохраняющая операция; удаление опухоли с частью почки).
Лапароскопическая нефрэктомия (удаление почки вместе с опухолью).
Показания к проведению открытых оперативных вмешательств при опухоли почки (лечение рака почки) и верхних мочевых путей:
1. Большие опухоли почки (диаметром больше 7 см);
2. Распространение опухоли в сосуды;
3. Распространение опухоли в жировую клетчатку, которая окружает почку;
4. Поражение надпочечника;
5. Увеличение лимфатических узлов;
6. Противопоказания к проведению лапароскопической операции.
Опухоль лоханки почки и мочеточника
Выделяют доброкачественные (папиллому, ангиому) и злокачественные (папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркому) опухоли. В основном встречаются злокачественные образования, которые представлены переходно-клеточным раком. Реже в 10% случаев встречается плоскоклеточный рак. Выявляется редко, чаще у мужчин 40-60 лет. Опухоли мочеточника встречаются в 1% всех опухолей почек и верхних мочевых путей.
Факторы, приводящие к образованию опухолей: контакт с анилиновыми красителями, прием анальгетиков, курение и т.д.
Клиническая картина
В 20% случаев протекает бессимптомно. У большинства же пациентов впервые возникает кровь в моче и боль в пояснице. Также может наблюдаться потеря массы тела, отсутствие аппетита, общая слабость. Диагностика основывается на УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, уретеропиелоскопии (эндоскопическое исследование мочеточника и лоханки изнутри специальным инструментом).
Лечение. Рак почки лечение.
Стандартными и общепризнанным методом лечения больных с локализованным раком верхних мочевых путей (чашечно-лоханочная система и мочеточник) является нефроуретерэктомия (удаление почки с мочеточником) с резекцией мочевого пузыря. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику ниже первичного очага. В настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэктомию и резекцию мочевого пузыря выполняют из одного разреза или лапароскопическим способом, поскольку такой доступ на самом деле не повышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных. Удаление почки (рак почки лечение), мочеточника на всем протяжении и резекция мочевого пузыря позволяет предотвратить прогрессирование опухоли лоханки и мочеточника. Операции меньшего объема – иссечение опухоли эндоскопическим или открытым способом чаще всего приводят к рецидивированию опухоли и распространении процесса.
Опухоль мочевого пузыря
Доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злокачественных. По строению они могут быть разделены на эпителиальные (папиллома, аденома) и неэпителиальные (фиброма, миома). К доброкачественным новообразованиям (опухоли мочевого пузыря) мочевого пузыря также относят эндометриоз, который составляет 3% всех его локализаций. Диагноз эпителиальных опухолей устанавливается на основании клинических проявлений, единственным из которых часто бывает гематурия. При цистоскопии выявляется расположенное на тонкой ножке, покрытое нежными тонкими ворсинами образование. Выявление папилломы нуждается в морфологическом подтверждении. Учитывая высокую склонность папилломы к рецидивированию и озлокачествлению, тактика лечения обычно оперативная – удаление опухоли эндоскопическим путем.
Рак мочевого пузыря – рак мочевого пузыря лечение
По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет 3% всех выявляемых злокачественных заболеваний и 70% всех новообразований мочевой системы. Факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака: работающие с анилиновыми красителями, шоферы, курильщики, хронические заболевания мочевого пузыря, гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры и др.
Симптоматика
Одним из первых клинических проявлений бывает кровь в моче, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного. По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, например расстройства мочеиспускания или боль над лоном.
Диагностика
Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная или компьютерная томография, цистоскопия (эндоскопическое исследование мочевого пузыря через мочеиспускательный канал) с биопсией образования. Применяется также фотодинамическая диагностика (ФДД), которая позволяет стадировать процесс: хирургу видны самые мелкие поражения, которые возможно удалить полностью.
Лечение
Основным методом лечения рака мочевого пузыря является хирургический (операция на опухоли мочевого пузыря), а выбор той или иной операции зависит от стадии опухолевого процесса. Золотым стандартом является применение трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря с опухолью. Через мочеиспускательный канал без разрезов кожи вводится инструмент. Опухоль полностью удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на морфологическое исследование.
При наличии далеко зашедшего процесса применяется открытая или лапароскопическая резекция стенки мочевого пузыря с опухолью или цистэктомия – удаление мочевого пузыря. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи.
В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:
Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике – уретерокутанеостомия.
Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи – устья мочеточников открываются в кишечник.
Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.
Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию – дистанционное и контактное облучение, системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как до операции, так и после.
Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.
2 марта 2020
Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Все публикации…
Источник
НазадПиелонефрит и рак почек – это патологии мочевыделительной системы, которые можно диагностировать при помощи ультразвукового метода исследования на ранних этапах развития.
Автор:
Пиелонефрит и рак почек – это патологии мочевыделительной системы, которые можно диагностировать при помощи ультразвукового метода исследования на ранних этапах развития.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – воспаление почек с вовлечением в воспалительный процесс почечной паренхимы, чашечек и лоханки. Возбудителями чаще всего становятся бактерии – кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и синегнойная палочка. Микробы могут проникать в почки восходящим путем из нижних отделов мочеполового тракта, а также попадать в них с кровью из отдаленных инфекционных очагов (например, из кариозных очагов, воспаленных миндалин).
По течению различают две основные формы пиелонефрита – острую и хроническую. Для острого воспаления характерны признаки общей интоксикации и местные симптомы:
- слабость;
- головная боль;
- снижение работоспособности;
- повышение температуры;
- боль в пояснице обычно ноющего характера;
- учащение мочеиспускания;
- необычный цвет мочи, появление неприятного запаха.
Хронический пиелонефрит во время обострения проявляется практически теми же симптомами, что и острый пиелонефрит. Со временем присоединяются признаки хронической недостаточности почек – анемия, отечность, хроническая интоксикация, повышение артериального давления.
Рак почки
Заболеваемость раком почки за последнее время возросла. Часто эту патологию обнаруживают случайно при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания. Рак почек может какое-то время протекать бессимптомно, а его начальные признаки порой напоминают пиело- или гломерулонефрит. К ним относятся:
- боли в пояснице;
- появление крови в моче;
- артериальная гипертензия;
- слабость;
- снижение веса;
- отеки;
- симптомы анемии;
- длительное незначительное повышение температуры без видимых причин;
- симптомы со стороны других органов вследствие метастазирования – переломы костей, кровохаркание, кашель, признаки сдавления спинного мозга и др.
УЗИ при пиелонефрите
УЗИ почек и надпочечников – один из основных методов диагностики пиелонефрита, который позволяет оценить структурные изменения почечной ткани.
Подготовка
Перед проведением процедуры примерно за 3 дня рекомендуется придерживаться диеты, направленной на снижение газообразования в кишечнике. Для этого исключают из пищи бобы, фасоль, горох и другие бобовые, зерновые крупы, черный и отрубной хлеб, фрукты и свежее молоко. При метеоризме на это время назначают препараты, снижающие газообразование (эспумизан, активированный уголь и др.). В некоторых случаях требуется наполненный мочевой пузырь, с целью чего пациент должен выпить за час до исследования 1 литр жидкости. Обычно об этом специалист предупреждает заранее.
УЗ-признаки острого пиелонефрита:
- почки увеличены в размерах;
- подвижность почек ограничена во время дыхания;
- расширена чашечно-лоханочная система;
- наблюдается везикуло-уретральный рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники).
Ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита:
- размеры почек уменьшены;
- контур имеет неровности и деформации;
- неравномерность эхосигнала в области лоханок;
- истончение и повышенная эхогенность паренхиматозного слоя почек.
Ультразвуковая диагностика рака почек
УЗИ почек и надпочечников не только помогает диагностировать различные заболевания этих органов, но и дифференцировать их между собой. Как сказано выше, симптомы рака почки часто схожи с признаками пиелонефрита. Ультразвуковое исследование позволяет разграничить эти патологии без инвазивных вмешательств. Существует несколько форм почечного рака, ультразвуковые признаки которых отличаются.
Солидный рак
УЗ-признаком солидной формы рака является обнаружение в области почки однородного гипо- или изоэхогенного образования. Солидная опухоль обычно растет «наружу». Определяется неровный внешний контур, нередко имеются участки кальцификации (отложение солей кальция). С помощью допплеровского картирования (разновидность УЗИ) можно определить кровоток опухоли, который усилен в центре и ослаблен по периферии образования.
Инфильтративный рак
Инфильтрирующая опухоль прорастает внутрь почечных синусов. Она имеет однородную структуру и сниженную эхогенность. По мере роста приобретает неоднородную структуру вследствие появления очагов кровоизлияний. Чашечно-лоханочная система может быть расширенной. Вследствие инфильтративного роста такая форма рака почек раньше дает симптомы, поэтому диагностируется на более ранних стадиях, чем солидные опухоли.
Мультикистозный рак
В почке обнаруживается анэхогенное (т.е. темное на картинке) образование, которое часто имеет внутренние перегородки. Может быть принято за многокамерную кисту.
Рак стенки кисты
На ранней стадии в почках при УЗИ обнаруживают кисту с плотными стенками. По мере роста раковой опухоли на стенке кисты начинает определяться гипоэхогенное образование, состоящее из нескольких кистозных полостей, заполненных гипоэхогенным содержимым (некротические массы). Необходима дифференциальная диагностика с гематомой надпочечников, полученной в результате травмы.
Карцинома лоханки
На ранней стадии в чашечно-лоханочной системе определяется образование с однородной структурой и сниженной эхогенностью. Постепенно структура теряет однородность, опухоль прорастает в ткани мочевого пузыря и уретры.
СТАДИИ РАКА ПОЧКИ
Дифференциальная диагностика пиелонефрита и рака почки
В отличие от пиелонефрита, рак почек чаще бывает односторонним. В большинстве случаев при УЗ-исследовании определяется отдельное образование, а при пиелонефрите изменения бывают более диффузные. Для уточнения диагноза используют дополнительные лабораторно-инструментальные методы диагностики. Рак почки – очень серьезное заболевание, которое можно вылечить на ранних стадиях. Пиелонефрит имеет более благоприятный прогноз, но при несвоевременном лечении может приводить к развитию хронической почечной недостаточности и другим осложнениям (гидронефроз, сепсис и т. др.).
Поэтому при любых симптомах патологии почек необходимо как можно скорее пройти обследование, в частности,УЗ-исследование почек и надпочечников.
Источник