Вторичные изменения мочевого пузыря

Различные болезненные процессы в соседних с пузырем органах (простата, семенные пузырьки, уретра, женские половые органы, сигмовидная и прямая кишка) могут оказывать влияние на позицию мочевого лузыря (рис. 286). Обширный воспалительный отек или гематома, а также большие опухоли тазового дна могут приподнимать не только дно мочевого пузыря, но и весь мочевой пузырь. Давление со стороны брюшной полости, наоборот, умеренно сдавливает пузырь сзади и сверху.

Рис. 286. Экскреторная урография. Обызвествленный фиброматозный узел матки, деформирующий мочевой пузырь.

Все вызываемые извне смещения и сдавления мочевого пузыря достаточно хорошо выявляются при восходящей и нисходящей цистографии (рис. 287).

Рис. 287. Правосторонняя ретроградная пиелоуретерограмма. Фистулограмма, цистограмма. Женщина 34 лет. Инородное тело (марлевая салфетка) в паравезикальной клетчатке справа, оставленное случайно при удалении камня правого мочеточника. Инородное тело оперативно удалено.

При аденоме простаты основание мочевого пузыря приподнимается увеличенной железой кверху и проецируется на цистограмме выше симфиза. В нижнем контуре пузыря соответственно выпячивающимся в просвет боковым долям простаты имеется тень треугольной формы в виде воронки.

Острый и хронический парацистит цистографически выявляется симптомом сдавления пузыря снаружи воспалительным инфильтратом; такое сдавление приводит к различным видам деформации мочевого пузыря. Весьма полезной может оказаться полицистография в диагностике рубцовых процессов в паравезикальной клетчатке — после парацистита, а также в выявлении сращений мочевого пузыря с органами малого таза, особенно после воспалительных процессов в женской половой сфере и оперативных вмешательств в ней. Результаты полицистографии часто позволяют выяснить причину нарушения мочеиспускания у таких больных.

При релаксации мышц тазового дна пузырь опускается вместе с тазовой диафрагмой, и если в последней имеется дефект, то пузырь, опускаясь все больше и больше, образует цистоцеле. Цистоцеле может выпячиваться через переднюю брюшную стенку, будучи прикрытым кожей, в том случае, если у больного имело место надлобковое оперативное пересечение прямых мышц живота у симфиза. В цистоцеле может быть вовлечена и нижняя часть мочеточников (рис. 288, 290). Более редко встречается выхождение части мочевого пузыря в грыжу, чаще паховую,— так называемая грыжа мочевого пузыря (рис. 289). На цистограмме это проявляется следующими признаками: нижний контур пузыря расположен много ниже верхней границы симфиза; соответственно дефекту в мышечно-фасциальном дне таза видно сдавление опущенного пузыря в виде перетяжки.

Рис. 290. а—экскреторная урограмма. Женщина 58 лет. Выпадение мочевого пузыря наружу через половую щель. В пузыре камень. Оба мочеточника пролабируют вместе с пузырем наружу, делая большое удлинение и изгиб; б—фотоснимок выпадения мочевого пузыря наружу В пузыре камень

При фибромиоме матки и опухолях придатков изменяется конфигурация мочевого пузыря в зависимости от локализации опухолей и их величины. Наибольшая деформация пузыря наблюдается при субсерозной фибромиоме, исходящей из передней стенки матки.

Во время беременности мочевой пузырь и верхние мочевые пути претерпевают значительные изменения. С 4-го месяца беременности матка, достигнув значительных размеров, оказывает давление на мочевой пузырь.

На цистограмме это часто выявляется сдавлением верхнего контура пузыря, которое с каждым месяцем беременности увеличивается. В последующем мочевой пузырь принимает удлиненную форму в горизонтальной плоскости, он уплощается в своем кранио-каудальном поперечнике, хотя емкость пузыря нисколько не уменьшается.

Благодаря цистографии представляется возможность установить наличие внутренних пузырных свищей с соседними органами: пузырно-маточный, пузырно-яичниковый при вскрывшейся дермоидной яичниковой кисте в пузырь (рис. 291), пузырно-ректальный свищ и др.

Рис. 291 а—цистограмма и катетеризация из мочевого пузыря дермоидной кисты яичника, вскрывшейся в мочевой пузырь. Женщина 52 лет; б—цистограмма той же больной. Слева над тенью пузыря две тени – кальцификатов дермоидной кисты яичника

Пузырно-кишечный свищ с трудом удается выявить рентгенологически (цистографией) со стороны пузыря. Обычно в таких случаях при цистоскопии имеет место очаговый цистит у верхушки пузыря. Однако и со стороны кишечника свищ не всегда хорошо наполняется контрастной жидкостью. Свищи между мочевым пузырем и влагалищем обычно короткие и широкие. Контрастное вещество быстро проникает из пузыря во влагалище. Для того чтобы получить ясное изображение свища, следует делать снимки в боковой проекции в момент введения в пузырь контрастного вещества с одновременной окклюзией влагалища надутым резиновым баллоном.

Изменения пузыря, обусловленные нарушением пассажа мочи. Хронические препятствия к опорожнению пузыря обычно вызывают мышечную гипертрофию, которая проявляется трабекулярностью и утолщением стенки. Трабекулярность на цистограмме выявляется в виде складок даже тогда, когда пузырь растянут. Складки, как правило, становятся более выраженными во время мочеиспускания.

Если имеется сопутствующий цистит, складки становятся более грубыми, а стенка пузыря более утолщается. Стенка пузыря между складками может выпячиваться, создавая впечатление маленьких дивертикулов, являющихся по существу ложными. Если имеется большой дивертикул, во время мочеиспускания значительная часть содержимого пузыря выделяется в него: так называемый симптом внутреннего мочеиспускания. Такое своеобразное внутреннее мочеиспускание может иметь место и в мочеточник и в лоханку вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острая задержка мочи ведет к перерастяжению пузыря, На обзорных рентгенограммах это можно видеть как большое нежнотканевое образование, заполняющее нижнюю часть живота.



Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

• Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
• Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
• Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
• Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
• Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
• Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
• Длительное употребление больших доз спиртного;
• Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

• Рак треугольника МП;
• Рак шейки МП;
• Рак боковой стенки МП;
• Рак задней стенки МП;
• Рак передней стенки МП;
• Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

• С мышечно-инвазивный раком;
• С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

• Эпителиальные (карцинома);
• Неэпителиальные (саркома).

Эпителиальные новообразования мочевого пузыря

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

• Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
• Опухоли из мышечной ткани.

Классификация TNM

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

• T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
• N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
• M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.

Стадии РМП:

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Признаки РМП:

• Гематурия;
• Боль над лобком;
• Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

• Промежность;
• Область крестца;
• Головку полового члена;
• Задний проход;
• Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

• Стойкое повышение температуры;
• Быстрая утомляемость;
• Истощение, потеря веса;
• Нарушение сна;
• Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
• Хронические боли в надлобковой области;
• В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

1. Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
2. Легкие;
3. Печень;
4. Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

1. Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
2. Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS – антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
3. Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

1. Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
2. Сморщенный мочеполовой орган;
3. Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
4. Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

1. Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
2. Низкая свертываемость крови;
3. Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП: