Все о рефлюксе мочевого пузыря

В урологической практике врачи часто ставят своим пациентам такой диагноз, как рефлюкс мочевого пузыря. Мочевыводящая система человека образована почками, мочеточниками, мочевым пузырем, уретрой и наружным мочеиспускательным каналом. При рефлюксе происходит обратное движение мочи из мочевого пузыря вверх по мочеточникам.

Развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюксная болезнь мочевого пузыря у детей и взрослых — это патологическое состояние, при которой происходит обратный ток мочи из пузыря по мочеточникам к почкам.У здорового человека моча движется только в одном направлении (вниз от почек к уретре). Обеспечивается это работой сфинктеров. Когда моча проходит, сфинктер смыкается. Рефлюкс является очень распространенной патологией.

Это состояние чаще выявляется у маленьких детей. При отсутствии лечения оно может привести к развитию воспаления в почках (пиелонефриту) и гидронефрозу. Выделяют следующие разновидности рефлюкса мочевого пузыря:

• первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный);
• пассивный и активный;
• транзиторный и постоянный.

Первичная форма болезни является врожденной. Причина — нарушение развития стенки мочевого пузыря или сфинктера. Вторичный рефлюкс обусловлен заболеваниями (циститом), а также операциями. Если моча забрасывается вверх только во время микций, то такой рефлюкс называется активным. Если это происходит постоянно, то имеет место пассивный рефлюксный процесс.

В зависимости от выраженности рефлюкса различают 5 степеней этой патологии. При 1 степени заброс мочи наблюдается в тазовой части мочеточника. При 2 степени рефлюкс наблюдается на протяжении всего мочеточника, чашечек и лоханок. 3 степень характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы при неизмененных мочеточниках. При 4 степени диаметр мочеточников увеличивается. Наиболее опасной является 5 степень рефлюксной болезни, при которой нарушается функция почек.

Этиологические факторы

У ребенка чаще всего встречается первичная форма рефлюкса. Выделяют следующие этиологические факторы развития врожденного рефлюкса:

• зияние устья мочеточника;
• дистопию;
• неправильный угол расположения мочеточника по отношению к мочевому пузырю;
• удвоение мочеточника;
• наличие дивертикула.

Наиболее частая причина — аномалии развития мышечного слоя и нервного аппарата органа. Приобретенная форма заболевания связана с острой и хронической патологией (воспалением маточных труб, циститом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью). Нарушение тока мочи возможно на фоне обструкции или сдавливания мочеиспускательного канала.

Это наблюдается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сужении уретры, склерозе шейки матки, сужении наружного мочеиспускательного отверстия. В норме оптимальная функция мочевого пузыря поддерживается за счет координированной работы детрузора и сфинктера. Детрузором называется мышечный слой, сокращение которого способствует опорожнению органа. При нарушении этого процесса давление в органе возрастает, что становится причиной развития рефлюкса. К другим факторам риска развития патологии относится уменьшение пузыря в объеме (сморщивание) и его гиперактивность.

Как проявляется пузырный рефлюкс

При рефлюксе мочевого пузыря у детей симптомы неспецифичны. Данное патологическое состояние проявляется следующими клиническими признаками:

• артериальной гипертензией;
• болью в пояснице после микций (мочеиспусканий);
• головной болью;
• нарушением сна;
• недомоганием;
• слабостью;
• изменением внешнего вида мочи;
• жаждой.

У некоторых больных появляются отеки. Выраженность симптомов зависит от степени нарушения функции почек. В тяжелых случаях функция органа снижается более чем на 60%. При повышении давления у таких больных появляется головная боль, головокружение, тошнота. Иногда происходит снижение зрения.

Появление симптомов интоксикации (лихорадки, головной боли), дискомфорта в пояснице или животе указывает на развитие пиелонефрита. При врожденном рефлюксе маленькие дети рождаются с низкой массой тела. Они отстают от своих сверстников в физическом развитии.

У взрослых же пузырно-мочеточниковый рефлюкс проявляется частыми микциями, болью в животе, уменьшением диуреза, помутнением мочи, никтурией (ночными походами в туалет), чувством жжения при мочеиспускании.

У многих больных наблюдается боль в боках и спине. В моче может обнаруживаться кровь. Пузырный рефлюкс нередко становится причиной гидронефроза, пиелонефрита, кровотечений, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности, стойкой артериальной гипертензии и атрофии почек.

Диагностика этой патологии может представлять затруднения. Такой эффективный метод исследования, как УЗИ, не позволяет выявить заброс мочи по мочеточникам вверх. При подозрении на рефлюкс проводятся такие исследования:

• микционная цистоуретрография;
• внутривенная пиелография;
• тонометрия (измерение АД);
• урофлоуметрия;
• экскреторная урография;
• цистоскопия.

Наиболее информативной является цистоуретрография. В ходе нее в полость мочевого пузыря через катетер вводится жидкость с красящим веществом и делается серия снимков. На них можно обнаружить заброс мочи в мочеточники. Экскреторная урография оценивает степень выраженности нарушения тока мочи. Определить состояние слизистой пузыря можно с помощью цистоскопии.

Большое значение имеет урофлоуметрия. Она определяет скорость опустошения мочевого пузыря. Функционирование и состояние почек оценивается при помощи УЗИ и нефросцинтиграфии. Обязательно проводится общий анализ мочи и крови. Они могут быть без отклонений. Большое значение имеет опрос пациента.

Методы лечения

Лечение таких больных бывает консервативным и радикальным (хирургическим). Медикаментозная терапия эффективна при вторичном рефлюксе на фоне других заболеваний. Она предполагает использование антибиотиков и уроантисептиков, соблюдение диеты с ограничением потребления соли и белка, физиотерапию (электрофорез). При высоком давлении назначаются антигипертензивные средства.

Очень важно регулярно мочиться. Делать это нужно каждые 2 часа. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии врожденной формы рефлюкса требуется операция. Проводится эндоскопическое вмешательство, формирование нового устья между мочевым пузырем и мочеточниками или вшиваются специальные имплантаты, которые заменяют старый сфинктер. Эндоскопическое лечение применяется только при первых 3 степенях рефлюкса и сохранении сократительной способности устья.

Хирургическое лечение очень эффективно и приводит в большинстве случаев к выздоровлению. Чтобы предупредить развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, нужно лечить воспалительные заболевания почек, половых органов, мочевого пузыря и уретры, а также регулярно мочиться. Таким образом, при нарушении процесса мочеиспускания следует обращаться к урологу и тщательно обследоваться. Самолечение может стать причиной осложнений.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – процесс патологического заброса мочи из мочевого пузыря обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Вызван недостаточностью клапанного механизма мочевых путей. Приводит к учащению воспалительных процессов, повышению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов с последующим нефросклерозом и высоким риском почечной недостаточности.

Общие сведения

ПМР можно встретить примерно у каждого сотого урологического пациента. Согласно статистике, заболевание чаще проявляется в детском возрасте:

• 60% – дети 0–12 месяцев;
• 25% – 1–3 лет;
• 10-15% – 4–12 лет.

Для более старшего возраста (в том числе для взрослых) показатель составляет не более 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР является сопутствующим заболеванием при острых и хронических инфекциях мочевых путей.

Патогенез

В норме анатомия пузырно-мочеточникового соединения исключает возможность обратного тока мочи. Острый угол впадения мочеточников и наличие гладких циркуляторных мышц, выполняющих роль сфинктера, создают надежную антирефлюксную защиту. При нарушении структуры или снижении функциональности гладкомышечного аппарата защита падает, и внутрипузырное давление легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соустья, выбрасывая мочу в верхние мочевые пути.

Причины

Основные причины аномальной уродинамики:

• генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
• врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
• затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
• нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Классификация

По механизму действия ПМР может быть:

• пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
• активным – наблюдается при мочеиспускании;
• смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

• 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
• 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
• 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
• 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
• 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

• дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
• постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
• проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
• отеки тканей;
• повышенное артериальное давление;
• головная боль, общее ухудшение самочувствия.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

• экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
• УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
• цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
• урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
• радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

• антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
• уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
• противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
• иммуностимуляторы;
• витамины и минеральные комплексы;
• средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы. В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

• электрофорез;
• ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
• электростимуляция;
• рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

• Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
• Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Прогноз и профилактика

Прогноз на будущее зависит от стадии заболевания и степени повреждения почечной паренхимы. По данным статистики хирургическое лечение успешно устраняет ПМР в 85—98% случаев, после чего со временем восстанавливается работы почек (30% случаев) и отмечается общая стабилизация состояния (60% случаев). У маленьких детей эти показатели еще выше.

Во избежание рецидива, следует придерживаться правил профилактики, которые сводятся к своевременной диагностике и лечению инфекционных заболеваний, а также выполнению обязательно бытовых правил здоровья и гигиены:

• не ходить с переполненным мочевым пузырем – терпеть до последнего вредно для его гладкой мускулатуры;
• избегать переохлаждения тазовых органов;
• тщательно соблюдать правила интимной гигиены.

При положительном исходе лечения пациенту показана регулярная диспансеризация в течение 5 лет: первые 2 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Дополнительно пациент самостоятельно сдает анализ мочи на стерильность: первое время – ежемесячно, затем – каждые 3 месяца. По истечении срока, при отсутствии обострений пациента снимают с диспансерного учета.