Восстановление тканей мочевого пузыря
Каковы причины потери мочевого пузыря? Какие существуют способы, чтобы помочь пациентам без мочевого пузыря? Что необходимо знать пациенту о хирургическом восстановлении мочевого пузыря? Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в хирургии восстановления мочевого пузыря?
-Каковы причины потери мочевого пузыря?
Потеря мочевого пузыря… Существует 2 большие причины для этого: онкологические заболевания, когда для излечения пациента необходимо удалить мочевой пузырь, и доброкачественные заболевания, приводящие к сморщиванию мочевого пузыря или к микроцистису. В первом случае – это рак мочевого пузыря, гинекологических органов или прямой кишки, когда онколог просто вынужден удалить тазовые органы, в том числе и мочевой пузырь. Во втором случае – это интерстициальный цистит, малоизученное заболевание, которое приводит к сморщиванию мочевого пузыря – резкому уменьшению его объема. Как первый, так и второй случай – кошмар для пациента: если у него мочеточники выведены на кожу, то он вынужден жить с мешками, куда постоянно поступает моча, а если микроцист, то он вынужден 50-60 раз в день мочиться. О качестве жизни говорить не приходится. Во всех этих случаях необходимо восстановить мочевой пузырь.
-Как возможно восстановить мочевой пузырь?
Мочевой пузырь – это резервуар. Если его нет, его нужно создать. Современная реконструктивная хирургия позволяет создать новый резервуар из сегмента кишки. В сущности, мы берем участок кишечника, сшиваем из него шар, с которым соединяем мочеточники и мочеиспускательный канал. Получается мочевой пузырь.
-Т.е. моча поступает в кишечник?
Нет, ни в коем случае. Сегмент полностью изолируется от кишечника. Представьте, что у вас есть трубка длиной в 3 метра. Вы взяли и отрезали участок из середины этой трубки длиной в 50 сантиметров, а боковые отрезки сшили между собой. У Вас будет изолированный сегмент трубки и целостная трубка, не имеющая связи с сегментом. Вот из этого изолированного сегмента мы и воссоздадим мочевой пузырь.
-Что должен знать пациент, кому показано восстановление мочевого пузыря?
Обычно мы сначала подробно обследуем пациента. Ведь мочевой пузырь можно восстановить только из сегмента кишечника. Нужно понять, здоров ли кишечник, от этого зависит успех хирургического лечения. К сожалению, остальные методы восстановления мочевого пузыря носят экспериментальный характер и не вошли в клиническую практику. Второй аспект: реконструктивная хирургия практически всегда – это многочасовые операции, поэтому перед тем, как предложить пациенту подобное вмешательство, мы обследуем сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, гарантируя таким образом безопасность пациента. Из отрицательных аспектов я бы отметил необходимость надавить себе на живот для мочеиспускания после операции. К сожалению, стенка кишки не может сокращаться так, как стенка мочевого пузыря. Однако это минимальное неудобство не портит качество жизни, тогда как необходимость быть постоянно в туалете, или носить на себе два мешка – мочесборника, жить под угрозой хронической почечной недостаточности, депрессия… Пожалуй, надавить на живот при мочеиспускании лучше.
-Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в восстановлении мочевого пузыря?
Мы являемся междисциплинарной командой специалистов, с большим опытом в реконструктивной хирургии. Наша клиника оснащена современным оборудованием, как хирургическим, так и анестезиологическим и реанимационным, что делает безопасным проведение многочасовых реконструктивных вмешательств. Но, пожалуй, основным нашим преимуществом, квинтэссенцией нашей философии является то, что мы всегда рядом с пациентом.
Источник
Коршукова Ирина Петровна
17 августа 2018
Добрый день, с января этого года я не могу выйти в ремиссию по поводу хронического цистита. Первое обострение цистита было в 2014 году, затем после курса цефтриаксона два года про него не вспоминала. В 2016 году после переохлаждения вновь обострение: лечила монуралом и канефроном, пила но-шпу и брал. В марте 2017 года опять рецедив, связываю его с отхождением песка после магнитотерапии (анализ мочи показал оксолаты). Пролечилась монуралом =2 пакета, спазмалитики, нимесил. В августе 2017 года снова рецедив, в моче повышены лейкоциты, плоский эпителий до 25, слизь, бактерии. Снова пропила монурал однократно, плюс травки. В октябре новый эпизод- приняла монурал, не помог, супракс и норфлоксацин тоже, в крови было повышенное содержание лейкоцитов. Лечение затянулось, назначили внутривенно цефтриаксон №5. Месяц пила уролесан, два месяца уро-ваксон, месяц монурель. В январе 2018 года попала на госпитализацию в урологическое отделение, в моче обнаружены следы белка, лейкоциты повышены и т.д.Проставили сультасин два раза в день пять дней. Выписалась с улучшением. Через несколько дней начались приступы соляной колики. В моче периодически находили оксалаты, раз ураты. После каждого приступа возникал цистит. лечилась и метронидазолом, и норфлоксацином, и ципрофлоксацином, и левофлоксацином. По рекомендации нефролога поменяла питание, принимала курс магнелиса-форте, пью три месяца омник и канефрон. Во время цитоскопии обнаружили признаки хр. цистита и лейкоплакию шейки мочевого пузыря. Рекомендовали курс Уро-лайфа (6 инстиляций), травы по две недели разные. По финансовым соображениям смогла сделать только две инстиляции, эффекта не увидела. Даже во время коротких ремиссий (2 недели-максимум месяц) беспокоят боль и жжение после мочеиспускания. Почти постоянно болит низ живота. Гинеколги находят постоянные восполения, лечусь сейчас клайрой (2 месяца из-за аденомиоза), проставила свечи полижинакс, теперь ставлю ацелакт. Из=за постоянного приёма антибиотиков сел иммунитет. Постоянная усталость, дискомфорт. Вопрос: как мне восстановить слизистую мочевого, нужно ли лечить лейкоплакию, как выйти из порочного круга: солевая колика ( а они у меня стали каждую неделю) – цистит?
Ответ специалиста:
Здравствуйте, уважаемая Ирина!
Во-первых, если у вас выделение солей в таком количестве, что возникает колика, высока вероятность мочекаменной болезни. Вы выполняли УЗИ почек? В таком случае вам необходимо обследование в целью выявления нарушений обмена веществ, а также индивидуальный подбор терапии для метафилактики мочекаменной болезни. На данном вопросе в нашей клинике специализируется проф. Саенко В.С., рекомендуем записаться к нему на приём. Относительно циститов, для начала следует исключить инфекционный процесс. Вы выполняли посев мочи? Если инфекции нет, то одним из самых эффективных методов остаются инстилляции. Можем рекомендовать препарат “Колегель”, он дешевле “Уро-лайфа”. Крайний метод при неэффективности всех остальных – это ТУР стенки мочевого пузыря с лейкоплакией.
Записаться на прием вы можете он-лайн в разделе Запись на прием
или позвонив по нашему телефону +7(967)123-31-31.
На ваш вопрос отвечал: врач-уролог, к.м.н. Бутнару Денис Викторович
Получить более подробную информацию по заболеванию “Цистит”
Подпишитесь на наш канал YouTube перейдя по ссылке. Также, Вы можете просмотреть видео операций, выполняемых ведущими специалистами нашей клиники.
Источник
Комяков Б.К., Очеленко В.А., Т.Х. Ал. – Аттар
В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций [1, 2]. Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка [3]. По мнению многих авторов, функциональные и органические расстройства нижних мочевыводящих путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников [8-11]. Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а при их обнаружении постараться таковые полностью устранить [13, 14].
В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для проведения сравнительного исследования нами были отобраны 175 больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79 (45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%) больных, которым произведена пластика протяженных дефектов мочеточников с использованием неизмененных тканей мочевыводящих путей (операция Боари и ее модификации); вторую – 54 (30,1%) больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью – 19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p
Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка функционального состояния почек и мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем – 7,3±0,8 лет). При обработке данных все статистические вычисления производились с использованием компьютерной программы “ISTICA for Windows”. При сравнениях установлен уровень значимости α = 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилась периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10-12-е сутки. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены данные о ранних послеоперационных осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.
Как видно из таблицы, частота ранних послеоперационных осложнений после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из таблицы также видно, что двум больным на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти примеры подтверждают тезис о том, что широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута могут явиться причинами развития недостаточности детрузора [12, 13].
В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах сравнения (p
Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:
- максимальная объемная скорость потока (мл/с);
- время мочеиспускания (с); − количество остаточной мочи (мл);
- объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
- максимальный объем мочевого пузыря (мл);
- микционное давление (см вод.ст.);
- давление при максимальной емкости (см вод.ст.)
Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).
Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля
Осложнение | Кол-во больных | Метод лечения | Исход |
---|---|---|---|
Несостоятельность уретероцистоанастомоза | 1 | Эндоскопическое трансуретральное стентирование анастомоза | Выздоровление |
Нагноение раны. Вторичное заживление | 3 | Консервативное лечение | Выздоровление |
Тромбоз наружной подвздошной артерии | 1 | Консервативное лечение | Выздоровление |
Всего | 5 (4,9%) |
Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля
Осложнение | Кол-во больных | Метод лечения | Исход |
---|---|---|---|
Гидроуретеронефроз 1-2 степени на стороне операции | 3 | Консервативное лечение | Течение без отрицательной динамики |
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря | 5 | Консервативное лечение | Выздоровление |
Вторичный нефросклероз | 2 | 1. Нефрэктомия 2. Консервативное лечение, контроль | 1. Выздоровление 2. Течение без отрицательной динамики |
Рецидив мочекаменной болезни | 1 | Нефролитолапаксия | Выздоровление |
Клинически значимый пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 2 | Консервативное лечение | Течение без отрицательной динамики |
Всего | 13 (12,8%) |
Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от метода восстановительной операции
Показатели уродинамики | Операция Боари (n=102) | Кишечная пластика мочеточника (n=54) | Аппендикулярная пластика мочеточника (n=19) | |||
---|---|---|---|---|---|---|
До операции | Через 12мес. | До операции | Через 12мес. | До операции | Через 12мес. | |
Объем мочевого пузыря, мл | 410,7±21,3 | 321,8±14,6* | 385,5±6,6 | 409,7±10,4 | 392,8±5,6 | 411,9±9,3 |
Частота мочеиспускания | 5,3±0,6 | 7,8±1,0* | 5,7±0,8 | 5,7±0,2 | 6,2±0,9 | 6,2±0,5 |
Максимальная скорость мочеиспускания, см вод.ст. | 29,4±0,6 | 24,3±0,7* | 26,8±3,6 | 28,7±2,5 | 28,1±3,7 | 27,7±3,1 |
Максимальное давление, см вод.ст. | 11,7±0,9 | 16,3±0,6* | 13,3±0,7 | 12,8±0,6 | 13,4±0,9 | 13,2±0,7 |
Давление при первом позыве, см вод.ст. | 2,3 ±0,7 | 3,0±1,2 | 2,5±1,4 | 2,3±0,7 | 3,3±1,5 | 2,5±1,1 |
Давление при максимальной емкости, см вод.ст. | 14,3±3,7 | 15,6±2,5 | 13,6±3,3 | 14,4±2,5 | 14,1±3,3 | 13,3±2,7 |
Объем возникновения первого позыва, мл | 158,8±9,6 | 119,3±8,3* | 163,9±10,2 | 168,5±9,6 | 162,9±9,9 | 168,2±8,9 |
Комплаентность, мл/см вод.ст. | 35,5±5,3 | 24,2±3,6* | 36,9±6,4 | 37,8±7,5 | 37,3±7,1 | 37,2±8,1 |
Объем остаточной мочи, мл | 18,7±4,0 | 16,5±3,8 | 15,6±3,3 | 18,6±4,9 | 16,9±4,0 | 19,2±5,1 |
В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у больных до операции и после кишечной, аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию Боари. По данным таблицы следует, что у больных последней группы через 12 месяцев после операции определяется достоверное снижение функциональной емкости, уменьшение эластичности стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию.
Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.
Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные возможности исчерпаны.
Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции Боари, однако по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.
Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю. Кишечное замещение мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24
2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.
3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.
4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a “shield shaped” ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.
5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.
6. D´Urso GA , De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348
7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P.e562
8. Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточников в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С.3 -6.
9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Бурлака О.О. Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5. С.19-24.
10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369371.
11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Fröhlich G, Müller SC. Management of complete ureteral replacement. Experiences and review of the literature. // Scand J Urol Nephrol. 1997. Vol. 31, N 4. Р. 383-388.
12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M. Appendicular ureteroplasty to repair a ureteric lesion during disk surgery. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725-728.
13. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Replacement of ureteral defects with vermiform appendix: report of 16 causes. // J Urol. 2013. Vol.189, N 4. P.6-7.
Источник