Во время операции прокололи мочевой пузырь

С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ
И.Е. ХАТЬКОВ
Е.О. САЗОНОВА

НИИ Эндохирургии, Москва

Ранения органов мочевой системы являются одним из наиболее серьезных осложнений эндоскопических операций. Актуальность проблемы предупреждения подобного рода осложнений обусловлена не столько частотой, сколько трудностью своевременной интраоперационной диагностики и тяжестью их последствий. Ретроспективно проанализированы 9 случаев повреждения мочевого пузыря и мочеточников при различных эндоскопических операциях на органах малого таза у женщин, которые наблюдались в 4 лечебных учреждениях Москвы с небольшим опытом выполнения лапароскопических вмешательств.

В настоящем исследовании все ранения мочевого пузыря наблюдались во время тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ). У 1 пациентки имело место проникающее ранение мочевого пузыря в области дна, произошедшее на этапе выполнения его диссекции монополярным электродом. Данное осложнение было распознано ин-траоперационно и устранено лапароскопическим доступом с помощью узловых двухрядных викриловых (Vycril 2.0, Ethicon) швов. В послеоперационном периоде в течение 7 дней осуществлялась постоянная катетеризация мочевого пузыря. Исход – выздоровление. У 2 женщин на 7-е и 18-е сутки после ТЛГ диагностированы пузырно-влагалищные свищи, клинически проявлявшиеся подтеканием мочи из влагалища. Течение операции у этих пациенток не имело каких-либо технических особенностей. Через 3 мес после лапароскопии была выполнена фистулопластика влагалищным доступом с положительным эффектом.

У 4 пациенток проведение гемостаза маточных сосудов во время лапароскопической гистерэктомии осложнилось механическим и термическим повреждением мочеточников. При этом была отмечена травма левого мочеточника. Из них у 1 больной во время ТЛГ дистальный отдел мочеточника был ошибочно принят за нисходящую ветвь маточной артерии и после предварительной коагуляции механически пересечен ниже уровня перекреста с маточной артерией. Ранение мочеточника было распознано интраопера-ционно. Приглашенной бригадой урологов осуществлен переход на лапаротомию, иссечение краев мочеточника в пределах здоровых тканей, наложен уретероцистоанастомоз. Исход благоприятный.

У 3 других пациенток на 8-12-е сут после лапароскопической гистерэктомии диагностированы мочеточниково-влагалищные свищи. С целью гемостаза маточной артерии в 1 наблюдении использовалось монополярное воздействие, в 2 – биполярная коагуляция. При изучении видеопротоколов лапароскопических операций были отмечены технические ошибки. Неадекватно выполненная коагуляция восходящей ветви маточной артерии при ТЛГ и отсечение тела матки от шейки ниже уровня коагуляции сосудов при надвлагалищной ампутации матки приводило к развитию интраоперационного кровотечения. Дополнительный гемостаз сосудистого пучка осуществлялся в условиях неадекватной визуализации, маточная артерия была коагулирована в обшей массе в условиях недостаточной дифференцировки тканей.

Еще 1 случай формирования мочеточниково-влагалищного свища был отмечен у пациентки, оперированной по поводу бесплодия. Причиной осложнения явилось термическое повреждение мочеточника во время разделения подъяичниковых сращений с использованием монополярного электрода. Ранение мочеточника не имело выраженных клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде и было распознано на 14-е сутки после лапароскопии.

Всем пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами на первом этапе проводилось дренирование верхних мочевых путей. Через 2 мес после лапароскопии была произведена уретеронеоцистостомия (операция Боари). Исход – благоприятный.

В одном наблюдении повреждение мочеточника зарегистрировано после лапароскопической резекции яичника по поводу эндометриомы больших размеров (диаметр кисты 10 см). При вылущивании капсулы кисты были травмированы сосуды воронкотазовой связки. С целью остановки кровотечения использовался клипоаппликатор, мочеточник был клиппирован в общей массе тканей. Осложнение не было распознано интраоперационно. Пациентка повторно госпитализирована на 5-е сутки после лапароскопии с клинической картиной почечной колики. При экскреторной урографии выявлена обструкция тазового отдела мочеточника. Для восстановления пассажа мочи была выполнена повторная лапароскопия, устранение механической обструкции, стентирование мочеточника. Исход – благоприятный.

Таким образом, повреждения органов мочевыделительной системы могут иметь место во время выполнения эндоскопических операций различных уровней сложности. Основным фактором риска развития подобного рода осложнений, на наш взгляд, является недостаточный опыт хирурга. С целью профилактики ранений мочеточников и своевременной интраоперационной их диагностики необходима идентификация мочеточников на всех этапах операции. При подозрении на повреждение мочевого пузыря и мочеточников целесообразно ретроградное введение метиленового синего. Осуществление гемостаза должно выполняться только в условиях адекватной визуализации.

Источник

ТУР мочевого пузыря (трансуретральная резекция)

Трансуретральная резекция мочевого пузыря проводится при помощи специального устройства – резектоскопа, который вводится в уретру пациента. Хирургическое вмешательство показано при диагностировании у человека поверхностного злокачественного новообразования в полости мочевого пузыря. Специальная петля аппарата устраняет опухоль вместе с основанием, а биологические образцы направляются в лабораторию для изучения вида рака, определения вероятности возможных рецидивов. Если существует риск формирования новообразования, то в полость мочевого пузыря вводятся химиотерапевтические препараты.

Во время операции прокололи мочевой пузырь

Особенности хирургической операции

Трансуретральная резекция мочевого пузыря, или ТУР мочевого пузыря, проводится пациентам только при диагностировании злокачественной опухоли на ранней стадии. Большинство мужчин и женщин при нарушениях мочеиспускания и появлении болезненных спазмов внизу живота не откладывают визит к врачу. Это позволяет обнаружить опухоль на стенках мочевого пузыря в начале ее образования, когда метастазы не повредили соседние здоровые ткани и органы.

По статистическим данным, мужчины более предрасположены к развитию рака мочевого пузыря в силу особенностей анатомического строения органов мочеполовой системы. Восемь операций из 10 проводится представителям сильного пола. Злокачественные новообразования в мочевом пузыре в подавляющем случае диагностируются у жителей Европы и США.

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря – это щадящий метод хирургических вмешательств. Для установки резектоскопа не требуется делать надрезы или проколы, нарушающие целостность кожных покровов. При проведении операции используется специальное устройство со встроенной камерой, позволяющее визуализировать на экране монитора внутренние стенки и процесс удаления новообразования.

К достоинствам ТУР шейки мочевого пузыря и его полости относятся:

установление точного гистологического диагноза, определение степени патологического процесса;
выявление стадии злокачественного новообразования и возможности проникновения клеток раковой опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря;
установление клинического прогноза и факторов, предрасполагающих к повторному формированию рака мочевого пузыря;
выявление локализации новообразований, их количества, размеров и конфигурации;
удаление опухоли.

Насколько успешным будет лечение зависеть от стадии злокачественного процесса и адекватности проведения терапии. Если у человека была обнаружена опухоль, то требуется полное инструментальное качественное исследование полости мочевого пузыря. Такое диагностирование необходимо для исключения вероятности неполного удаления новообразования, наличия других опухолей, стриктуры уретры.

Тур мочевого пузыря является самым востребованным и эффективным способом лечения. Хирургическая операция проводится также при диагностировании новообразований, проросших в полость органа мочевыделительной системы. Удаление плоской раковой опухоли даже на ранней стадии редко проводиться методом трансуретральной резекции.

Необходимая диагностика

На начальной стадии диагностирования злокачественного или доброкачественного новообразования производится сбор необходимой информации: изучение заболеваний в анамнезе, внешний осмотр пациента, обследования ректальные у мужчин и через влагалище у женщин. Это позволяет установить размер опухоли и предварительно определить стадию злокачественного процесса.

Если уплотнение в полости мочевого пузыря было обнаружено, то пациенту проводится более тщательная диагностика, в том числе дифференциальная:

биопсическое исследование взятого образца;
цитология урины;
изучение смывов из пораженного органа;
цистоскопия мочевого пузыря;
посев биологического образца урины в питательную среду;
сцинтиграфия статическая или динамическая;
ультразвуковое исследование.

Лабораторные анализы крови также информативны. Врач определяет состояние организма пациента после изучения полученных качественных и количественных значений содержания тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина.

Опухоль мочевого пузыря незначительного размера чаще всего диагностируется на слизистой оболочке, что позволяет быстро провести трансуретральную резекцию. Новообразование классифицируется в зависимости от его проникновения в эпителиальные ткани и повреждения стенок полого органа. Иногда на приеме у врача оказываются пациенты, у которых опухоль разрослась настолько, что были повреждены расположенные рядом с мочевым пузырем органы мочевыделительной системы.

В этом случае проводятся следующие инструментальные исследования:

магнитно-резонансная томография;
компьютерная томография;
рентгенологическое исследование.

Операция временно откладывается, если при проведении биохимических анализов были обнаружены патогенные возбудители инфекций мочеполовой системы. Пациентам назначается курсовое лечение противомикробными препаратами и антибиотиками. Только при условии полной стерильности урины показана ТУР мочевого пузыря.

Людям с хроническими заболеваниями следует за неделю до трансуретральной резекции перестать принимать лекарственные средства для разжижения крови. Это существенно снижает вероятность кровотечения во время хирургического вмешательства. Последний прием пищи должен состояться накануне вечером.

В день удаления новообразования необходимо отказаться от употребления еды и напитков. Если данный режим был нарушен, могут возникнуть проблемы с анестезией. Пациента госпитализируют в больничное учреждение за сутки до операции. Перед проведением хирургического вмешательства он заполняет документы, в которых подписью подтверждает свое согласие на проведение операции.

Как проводится операция

От вида новообразования, места его локализации и состояния здоровья человека зависит время проведения хирургических манипуляций. Они могут продолжаться от 15 до 50 минут, после чего для человека наступает реабилитационный период. Как только начинает действовать анестезия, врачи приступают к работе.

Цистоскоп аккуратно через мочеиспускательный канал вводится в полость мочевого пузыря. Для профилактики повреждения слизистых оболочек и гладкомышечной мускулатуры производится орошение стерильной жидкостью, которая постепенно заполняет пузырь. Это облегчает визуализацию операционного поля и злокачественной опухоли. Устройство снабжено петлей для удаления новообразования и расположенных рядом с ним структур. После срезания опухоли раневая поверхность прижигается для исключения распространения воспаления и профилактики кровотечения.

Удаленное небольшое новообразование сразу выводится из полости мочевого пузыря. Если диагностирована крупная раковая опухоль, то ее устраняют по частям для облегчения эвакуации. Послеоперационный дренаж заключается в катетеризации пациента в течение суток. Ткани новообразования обязательно направляются в лабораторию для проведения гистологического исследования.

После проведения ТУР мочевого пузыря внутри его полости остается раневая поверхность. При контактировании с уриной развивается раздражение, провоцирующее нарушения опорожнения пузыря и сильные позывы к мочеиспусканию. По мере выздоровления негативные признаки исчезают в течение месяца. В этот период в моче могут обнаруживаться примеси крови.

Возможные последствия операции

Хирургическое вмешательство сопряжено с вероятностью развития нежелательных побочных эффектов трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Их количество и выраженность находятся в прямой зависимости от индивидуальной предрасположенности организма и изначального состояния здоровья человека.

К последствиям ТУР относятся:

болевые ощущения и дискомфортное состояние в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;
гематурия;
рези и жжение при опорожнении мочевого пузыря.

Чтобы устранить нарушения мочеиспускания пациентам рекомендуется пить много чистой негазированной воды. Иногда открывается сильное кровотечение. Но медицинский персонал следит за изменениями параметров частоты сердечных сокращений и артериального давления, поэтому помощь будет оказана незамедлительно.

Даже соблюдение всех норм стерильности при проведении операции не исключает возможности проникновения в полость мочевого пузыря или мочеточники патогенных микроорганизмов. В ходе хирургического вмешательства их полости орошаются специальными бактерицидными растворами, а при необходимости доктор осуществляет парентеральное введение антибактериальных препаратов. В послеоперационный восстановительный период пациент должен соблюдать правила личной гигиены для профилактики развития инфекции.

В процессе удаления крупного новообразования, которое проникло в слизистую оболочку и гладкомышечную мускулатуру в стенках остаются одно или несколько отверстий. Потребуется длительное время для их затягивания и нормализации мочеиспускания. Пациенту устанавливается катетер или специальное устройство – цистостома.

Следует обратиться к лечащему врачу, если после выписки из стационара у человека развилась следующая симптоматика:

повышение температуры более субфебрильных значений (37,5-38 °C);
боли внизу живота или поясничной области на протяжении суток и более;
появления сгустков крови в моче;
снижение объема мочи при сохранности питьевого режима.

Ожидание результатов биопсического исследования, необходимых для дифференцирования раковых и доброкачественных опухолей, составляет около недели. Если выяснилось, что образование было злокачественным, пациенту назначается последующее лечение с использованием химиотерапевтических препаратов.

Послеоперационные осложнения

Существует вероятность возникновения осложнений и даже летального исхода при проведении любых хирургических вмешательств. Как правило, происходит нарушение работы сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также нижних дыхательных путей. К осложнениям трансуретральной резекции мочевого пузыря можно отнести сильные кровотечения и развитие воспалительного процесса.

Обычно при кровотечениях требуется регулярное промывание мочеточников и мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. При проведении процедур пациент должен соблюдать постельный режим. К осложнениям ТУР в полости мочевого пузыря относится нарушение его целостности при удалении опухоли значительного размера. В этом случае на протяжении нескольких дней происходит катетеризация пациента, который непременно находится в горизонтальном положении.

Для профилактики обсеменения органов мочевыделительной системы вирусами, бактериями и простейшими человек проходит курсовое лечение противомикробными препаратами в сниженных дозах. Крайне редко через образовавшееся отверстие в стенке пузыря урина попадает в брюшную полость. Для предотвращения возможных негативных последствий (перитонита и сепсиса) пациенту показано хирургическое вмешательство.

Период реабилитации

Из операционной медицинский персонал перемещает пациента в больничную палату, где осуществляется контроль его восстановления, производится оценка воздействия наркоза на все системы жизнедеятельности. Установленный катетер подключается к специальному устройству, вымывающему кровяные сгустки из полости мочевого пузыря. Если у пациента появились болезненные ощущения, то рекомендован прием противовоспалительных нестероидных препаратов. Также контролируется частота пульса и артериальное давление человека. При снижении их показателей проводится обследование полого органа на наличие кровотечения.

В зависимости от состояния пациента и развития побочных эффектов после трансуретральной резекции срок нахождения в больничном учреждении варьируется от одного до трех дней.

В течение нескольких недель существует ряд ограничений на ведение привычного образа жизни:

запрет на поднятие тяжестей;
отсутствие половых контактов;
ограничение двигательной активности.

Во время реабилитации пациент должен принимать слабительные фармакологические препараты, чтобы избежать напряжения при посещении туалета.

Выздоравливающему рекомендуется врачом употребление значительного количества жидкости для нормализации опорожнения мочевого пузыря. Этому способствует исключение из рациона:

соленой и насыщенной специями пищи;
жирных, жареных, копченых продуктов;
наваристых бульонов;
выпечки из сдобного и слоеного теста.

На протяжении нескольких недель после проведения трансуретральной резекции человек не должен садиться за руль и заниматься спортом. Если результаты его анализов указывают на доброкачественную опухоль, то он ставится на контроль и должен проходить один раз в полгода полный медицинский осмотр.

После проведения ТУР злокачественной опухоли и химиотерапии пациенты находятся под наблюдением уролога и онколога. Это необходимо для быстрого обнаружения рецидива заболевание. Хирургическое вмешательство на начальной стадии патологии способствует полному выздоровлению.

Источник