Внутрипузырная терапия рак мочевого пузыря

– При лечении пациентов с мышечно-неинвазивным РМП, но с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 мес наблюдения рекомендуется рассматривать назначение адъювантной терапии [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: применяют внутрипузырные инстилляции с такими препаратами, как доксорубицин**, эпирубицин**, гемцитабин, митомицин**. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выживаемости.

– Рекомендовано принимать во внимание, что непосредственные послеоперационные инстилляции более эффективны в предупреждении рецидивов, чем какие-либо другие инстилляции, следующие за непосредственной послеоперационной инстилляцией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

– С целью максимального повышения эффективности ранней послеоперационной инстилляции рекомендовано разработать гибкие условия, позволяющие осуществить инстилляцию как можно раньше, в послеоперационной палате или даже в операционной.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

– Раннюю послеоперационную инстилляцию химиопрепаратов рекомендуется отменять в случаях явной или предполагаемой, интра- или экстраперитонеальной перфорации, которая появляется в большинстве случаев после обширной ТУР, а также в ситуациях, сопровождающихся кровотечением, когда требуется орошение МП.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в данном случае среднему медицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по контролю над свободным оттоком жидкости по мочевому катетеру после окончания инстилляции.

Необходимость в проведении дальнейшей адъювантной интравезикальной терапии зависит от прогноза рецидива заболевания.

– У пациентов с опухолями Ta с низким риском развития рецидива немедленная однократная химиотерапия рекомендована в качестве полной (завершенной) адъювантной терапии [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: данной категории пациентов не требуется лечения до последующего рецидива. Однако для других пациентов однократная немедленная инстилляция является недостаточной из-за высокой вероятности развития рецидива и/или прогрессирования. Метаанализ данных 3703 пациентов, включенных в 11 рандомизированных исследований, показал значительное снижение (на 44%) вероятности развития рецидивов в течение 1 года при использовании химиотерапии по сравнению с ТУР. Это соответствует абсолютной разнице (на 13 – 14%) в количестве пациентов с рецидивами.

– Рекомендуемая продолжительность индивидуальной инстилляции 1 – 2 ч [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

– Рекомендуется при проведении внутрипузырной химиотерапии использовать лекарственные препараты при оптимальной pH и поддерживать концентрацию препарата в течение инстилляции при снижении потребления жидкости [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2B)

– У пациентов с опухолями TaT1 со средним риском развития рецидивов немедленная однократная химиотерапия рекомендовано продолжить введением вакцины БЦЖ в течение 1 года с использованием полной дозы БЦЖ или дальнейшими инстилляциями химиопрепаратов в течение 1 года (максимальная продолжительность) [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2A)

– Рекомендуется принимать во внимание, что БЦЖ-терапия обладает преимущество в эффективности по сравнению с внутрипузырной химиотерапией.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1A)

В раннем послеоперационном периоде пациентам с высоким риском развития рецидива также рекомендовано проведение внутрипузырной инстилляции химиопрепарата.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: метаанализ данных 1476 пациентов показал, что одна немедленная послеоперационная инстилляция химиопрепаратов после ТУР достоверно снижает развитие рецидивов на 11,7% по сравнению с проведением только ТУР. У большинства пациентов (> 80%), вошедших в метаанализ, была единичная опухоль. Аналогичные данные представлены в двух более поздних исследованиях с подгрупповым анализом, согласно которому ранняя послеоперационная инстилляция является наиболее эффективной при опухолях с наиболее низкой тенденцией к рецидивированию, т.е. при единичной первичной или небольших опухолях. Митомицин**, эпирубицин**, доксорубицин** оказывают положительный эффект при отсутствии сравнений эффективности между препаратами.

– Не рекомендована продолжительность внутрипузырной химиотерапии более 1 года [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: остается спорным вопрос о продолжительности и частоте инстилляций химиопрепаратов. Из систематического обзора литературных данных по изучению РМП, где сравнивались различные режимы внутрипузырных инстилляций химиопрепаратов, можно сделать вывод, что идеальная продолжительность и интенсивность режимов остаются неопределенными из-за противоречивых данных. Имеющиеся данные не подтверждают эффективность проведения лечения продолжительностью более 1 года.

Схемы проведения дальнейшей внутрипузырной химиотерапии:

– Митомицин**: 40 мг, первая инстилляция в день выполнения ТУР, далее 1 раз в неделю интравезикально 6 – 10 доз. Экспозиция – 1 – 2 ч. Частота рецидива после лечения – 10 – 41%.

– Доксорубицин**: 30 – 50 мг ежедневно, N 10 либо 20 – 50 мг 2 – 3 раза в неделю. Частота рецидива – 25 – 56%.

– Эпирубицин**: 30 – 80 мг ежедневно, N 3, 4 дня перерыв, еще 3 инстилляции. Экспозиция – 1 – 2 ч. Частота рецидива после адъювантной ХТ составляет 25 – 56%.

– Гемцитабин#: 1000 – 3000 мг 1 – 2 раза в неделю, N 6. Экспозиция – 1 – 2 ч. Частота полного ответа – 22 – 56% (II стадия исследования).

Источник

Злокачественная опухоль или рак мочевого пузыря – это опасное, а зачастую и смертельное новообразование, изначально исходящее из слизистой мочевого пузыря, способное поразить как располагающиеся рядом с мочевым пузырем органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, прямую кишку), так и отдаленные (легкие, печень, кости, головной мозг).

Злокачественные опухоли мочевого пузыря, классификация, стадии

В зависимости от вида клеток, из которых происходит опухоль, выделяют разные типы рака мочевого пузыря. Наиболее распространена уротелиальная, или переходно-клеточная, карцинома. Она встречается в 90-95% случаев. Гораздо реже опухоль представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточную карциному, саркому (злокачественную опухоль из соединительной ткани).

Стадии рака мочевого пузыря:

• I – опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
• II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
• III – опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
• IV – рак мочевого пузыря с метастазами.

Причины рака мочевого пузыря, факторы риска

Известно, что существуют факторы, которые повышают риск онкологии мочевого пузыря. На некоторые из них можно повлиять, на другие (такие как наследственность и возраст) нельзя:

• Самый значимый фактор риска – курение. У курильщиков заболевание возникает в три раза чаще, чем у некурящих людей. Считается, что примерно половина случаев рака мочевого пузыря у мужчин и женщин связана с курением. Табачный дым содержит токсичные вещества, которые попадают в кровь и выделяются вместе с мочой. Они задерживаются в мочевом пузыре и вызывают злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки.
• Некоторые профессии предполагают контакт с вредными веществами, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря. В группе повышенного риска работники предприятий, которые занимаются производством красителей (воздействие бензидина и бета-нафтиламина), резиновой, кожевенной, текстильной, лакокрасочной продукции, художники, машинисты, парикмахеры (воздействие веществ, которые входят в состав красок для волос), водители грузовиков (воздействие продуктов сгорания дизельного топлива).
• Было замечено, что раком мочевого пузыря реже страдают люди, которые пьют много жидкости. Вероятно, причина в том, что мочевой пузырь у них регулярно очищается.
• Чаще всего заболевание диагностируют в старшем возрасте. Более 90% пациентов с раком мочевого пузыря – люди старше 55 лет.
• У мужчин риски выше, чем у женщин.

Как избежать рака мочевого пузыря? На что обратить внимание?

• Извечный совет всех врачей – не курите. Не курите вообще.
• Частный совет онкоуролога: убедитесь, что вы не используете бензидиновых красителей в творчестве.
• Не задерживайте мочу, лучше посетить туалет каждые 2-3 часа, чем мочиться раз в день.
• И если вдруг в моче показалась кровь, даже капелька, то срочно, в этот же день – к урологу.

Особенно опасно появление крови в моче без боли, жжения и учащения мочеиспускания. Чаще всего это означает, что кровотечение происходит из опухоли мочевого пузыря. Также важным является ежегодная диспансеризация у уролога: УЗИ почек и мочевого пузыря, особенно для тех, у кого родственники болели раком мочевого пузыря.

Что делать, если у близкого человека выявили опухоль мочевого пузыря?

На приём к онкоурологу. Максимально возможно – быстро. Онкоуролог выполнит ряд диагностических процедур и предложит тот или иной вариант лечения. Важно понимать, что способы лечения рака мочевого пузыря разных стадий имеют кардинальные отличия. И чем раньше опухоль выявлена, тем больше шансов, что лечение будет радикальным. Не относитесь равнодушно к появлению даже слабого красного окрашивания в моче, это может иметь самые печальные последствия.

Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря

Чаще всего признаки злокачественных опухолей мочевого пузыря неспецифичны, в большинстве случаев они бывают вызваны другими заболеваниями. Установить точный диагноз можно только после обследования.

Обычно первый признак рака мочевого пузыря – примеси крови в моче. Они могут окрашивать мочу в оранжевый, розовый, темно-красный цвет. Кровь может появиться один раз, а потом моча несколько недель или месяцев снова выглядит нормально.

Другие возможные симптомы:

• Частые мочеиспускания.
• Боли, рези во время мочеиспусканий.
• Затруднение во время мочеиспускания, слабая струя мочи.

При запущенном злокачественном образовании мочевого пузыря возникают такие симптомы, как боли в пояснице, невозможность помочиться, постоянная слабость и усталость, снижение аппетита и потеря веса, боли в костях, отеки на ногах.

Многие из симптомов, перечисленных выше, возникают при аденоме простаты у мужчин, мочекаменной болезни, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите и других заболеваниях.

Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин

Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.

Некоторые факты:

• Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины.
• Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием – 1:88.
• У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин.
• Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
• Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.

Особенности рака мочевого пузыря у мужчин

• Мужской пол – фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
• Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни – 1:26.
• У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
• У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.

Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?

Методы диагностики:

• ТУР-биопсия,
• цистоскопия.

Первое и совершенно необходимое исследование – это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию – процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.

В Европейской онкологической клинике используются современные цистоскопы Karl Storz и Olympus, процедура выполняется с обезболиванием.

Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря – ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент – резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря. И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженных опухолью, для возможности их полного удаления.

Безусловно, важны такие исследования, как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, находить пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу. Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.

Методы лечения рака мочевого пузыря

Способ лечения зависит от стадии рака мочевого пузыря. На первых стадиях возможно сохранение мочевого пузыря, хирургическим способом удаляется только сама опухоль. Как было сказано выше, для этого используется ТУР – трансуретральная резекция – операция без каких-либо разрезов, через мочеиспускательный канал. Резко уменьшает количество рецидивов использование фотодинамической диагностики во время ТУР, ведь врач легко видит все пораженные участки мочевого пузыря. После удаления опухоли мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия: в мочевой пузырь курсами вливается либо химиопрепарат, активный против опухоли, либо вакцина БЦЖ. Введение противотуберкулезной вакцины БЦЖ при раке мочевого пузыря используется в медицине давно и увеличивает безрецидивную выживаемость больных.

Особым случаем является наличие опухоли мочевого пузыря, которая «сидит» прямо на устье мочеточника. Такая опухоль может блокировать отток мочи из почки. Для восстановления функции почки выполняется пункционная нефростомия – установка специальной трубочки в почку для восстановления оттока мочи.

К сожалению, удаление опухоли устья мочеточника сопряжено с обязательным повреждением этого органа. В Европейской онкологической клинике мы предлагаем удаление подобной опухоли при помощи трансуретральной резекции с сохранением мочеточника. Для этого мы пересаживаем мочеточник в верхнюю часть мочевого пузыря лапароскопическим способом, что позволяет избавить пациента от нефростомы.

Если же мы видим, что опухолей много, что имеются метастазы в местные лимфатические узлы, что опухоль слишком глубоко поражает стенку мочевого пузыря, то здесь необходимо решать вопрос об удалении мочевого пузыря и проведении облучения либо системной химиотерапии.

Необходимо понимать, что удаление мочевого пузыря – цистэктомия – это одна из наиболее сложных операций в урологии. Для обеспечения безопасности пациентов, кому показана цистэктомия, в Европейской онкологической клинике создан хирургический блок, отвечающий стандартам безопасности Израиля. Это мощная анестезиологическая и реанимационная служба, операционный зал, оснащенный самым современным оборудованием, позволяющим минимизировать кровопотерю. В блоке интенсивной терапии происходит круглосуточное врачебное наблюдение послеоперационных больных, постоянно мониторируются функции жизненно важных органов.

Как жить без мочевого пузыря, если онкоуролог рекомендует его удаление?

Самый неприятный вариант – удалили мочевой пузырь, а мочеточники вывели на кожу. У пациента нет резервуара для накопления мочи, она выходит в пластиковые мочеприемники, прикрепленные к телу. Качество жизни этих людей оставляет желать лучшего: это постоянный запах мочи, затруднения в гигиенических процедурах, резко повышенный риск инфекции почек, часто – невозможность просто выйти на улицу. Между тем, существует несколько способов создания нового мочевого пузыря, так называемая неоцистопластика. Изолируется участок кишечника, туда пересаживаются мочеточники, создается анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это позволяет пациенту мочиться как обычно.

Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить качество его жизни. В Европейской онкологической клинике по поводу каждого пациента с раком мочевого пузыря обязательно проводится консилиум этих специалистов, что позволяет достигнуть хороших результатов. В сложных неоднозначных случаях мы стараемся получить «второе мнение» наших коллег из ведущих университетских клиник Австрии, Германии и Израиля.

Почему при обнаружении маленькой опухоли врач-онкоуролог рекомендует выполнение расширенного обследования костей, печени, легких?

В онкологии нет понятия «маленькая опухоль». Есть понятие «стадия». В довольно большом количестве случаев первичная опухоль не превышает полсантиметра, однако она уже успела «забросать метастазами» отдаленные органы. Если просто удалить опухоль, даже удалить радикально, вместе с мочевым пузырем, то человека убьет метастаз, который вовремя не был выявлен.

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Иммунотерапия – современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.

Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря – применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:

• Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
• Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).

Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря

• Консультация онколога – 5100 руб.
• Консультация химиотерапевта – 6900 руб.
• Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 19100 руб.
• Резекция мочевого пузыря – 61000 руб.
• Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника – 93800 руб.
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря – 120000 руб.
• Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря – 85300 руб.
• Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
• Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
• Анти PD-1 терапия – 334000 руб.

Источник