Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.
Общие сведения
В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.
Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.
Травма мочевого пузыря
Причины
У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:
- Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
- Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
- Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
- Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
- Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.
Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.
Патогенез
Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).
Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.
При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.
Классификация
Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:
- Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
- Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
- Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.
До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% — разрывы кишечника, у 8-10% — травмы других внутренних органов.
Симптомы
Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.
Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.
Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.
Осложнения
Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.
При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.
Диагностика
С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:
- Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
- УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
- Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
- Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
- Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.
Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.
Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.
Лечение травмы мочевого пузыря
Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.
На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.
Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.
Прогноз и профилактика
Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.
Источник
Глава 13. ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Высокая
медико-социальная значимость этой патологии объясняется тем скорбным
фактом, что во всём мире травмы – одна из главных причин гибели детей.
По данным К.У. Ашкрафт (1996), у детей в возрасте 1-4 лет летальность от
травм достигает 44% всех причин смертей, 5-9 лет – 51%, а 10-14 лет –
уже 58%. Травма мочеполовых органов в детском возрасте также нередка и
составляет 5% всех повреждений. Классификация травмы органов мочевой
системы по А.Г. Пугачёву представлена в табл. 7.
Таблица 7. Классификация травмы органов мочевой системы
Под
комбинированной травмой понимают сочетание травм органов разных
анатомических вместилищ (например, почка + кишка), под сочетанной
травмой – травмы органов, относящихся к одному анатомическому вместилищу
(например, почка + мочеточник). Кроме того, в зависимости от тяжести
выделяют лёгкие, средней тяжести или тяжёлые повреждения, с осложнениями
или без них.
Отличительные особенности травмы органов мочевой системы у детей:
• тяжесть состояния пострадавших;
• обильное кровотечение;
• выраженные болевые проявления;
• частое выделение мочи в окружающие ткани;
• расстройства
мочеиспускания и нарушения функций внутренних органов, что нередко
способствует развитию ранних либо поздних осложнений.
У детей также встречаются проникающие ранения почки при огнестрельных или ножевых ранениях и повреждения от ятрогенных
воздействий
при инвазивных процедурах и манипуляциях, таких как биопсия почки,
оперативное лечение, чрескожная нефростомия или удаление камня при
нефролитиазе, но гораздо чаще травма почки у детей носит тупой характер.
13.1. ТУПАЯ ТРАВМА ПОЧКИ
При
тупой травме в детском возрасте почки страдают значительно чаще других
органов мочеполовой системы из-за следующих анатомических особенностей
детского организма.
• По сравнению с почками взрослого человека почки ребёнка пропорционально значительно больше.
• Детская
почка менее защищена от травмы паранефральной клетчаткой (её просто
мало) и фасцией Герота (которая очень тонка), слабо выраженными в
детском возрасте. Недостаточно развитые мышцы живота и поясничной
области также составляют слабую защиту.
• Фиксирующий
аппарат почки ребёнка несовершенен, что делает её более подвижной.
Почка фиксирована только в двух местах: мочеточником и сосудистой
ножкой, поэтому легко перемещается с внезапным ускорением или
торможением. Вследствие резкого перемещения возможны надрывы мочеточника
в ЛМС или разрывы интимы сосудов почечной ножки с частичной или полной
окклюзией. Подобный характер травмы наблюдают при жёстком торможении во
время дорожно-транспортных происшествий либо в результате падения с
большой высоты.
• Почка у
детей младшей возрастной группы расположена значительно ниже, и её
нижний полюс, а иногда и средний сегмент опускаются ниже края рёберной
дуги. Два нижних ребра ребёнка мягкие и подвижные и не способны
обеспечить должной защиты органа.
• Дольчатое
строение почки, свойственное младенцам и детям младшего возраста,
способствует лёгкому повреждению почечной паренхимы.
При диагностике повреждения почки у детей следует учитывать данные:
• анамнеза:
– характер травмы;
– сила удара;
– высота падения;
– особенности предметов, на которые упал ребёнок;
– наличие сочетанной урологической патологии, такой как гидронефроз, МКБ, гломерулонефрит;
• лабораторных анализов:
– общего анализа мочи;
– общего анализа крови;
– показателей красной крови и кислотно-щелочного равновесия;
• клинического осмотра:
– оценивают состояние кожного покрова;
– осматривают поясничную область;
– пальпируют живот и поясничную область;
– определяют места наибольшей болезненности;
– выявляют симптом Пастернацкого, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области;
– пальпируют мочеточниковые точки;
– констатируют вынужденное положение;
• УЗИ
почек и органов брюшной полости + цветовое допплеровское картирование
(исследование кровотока почки) с описанием размеров органа и целостности
контура, подкапсульных и паранеф-ральных гематом, характера содержимого
коллекторной системы почки и других признаков;
• экскреторной
урографии в классическом варианте (четыре снимка: обзорный, на 6, 15 и
40-й мин после введения контрастного вещества);
• КТ с контрастом;
• ангиографии.
При
нестабильном состоянии пациента и необходимости экстренной лапаротомии
почку можно обследовать методом экстренной урографии по принципу
“одиночного выстрела”: по А.Ф. Мори (A.F. Morey), введение двойного
контраста + снимок на 10-15-й минуте. Данное обследование позволяет
получить максимум необходимой информации за короткое время и помогает
определиться в тактике. При подозрении на травму почки на рентгенограмме
следует искать:
• отсутствие функции почек;
• затёки контрастного вещества (субкапсулярные или вне почки);
• различную деформацию ЧЛС;
• отсутствие тени большой поясничной мышцы (m. psoas major);
• тень в области почки;
• рефлекторную анурию со стороны противоположной почки.
Клиническая картина
Клиническая картина тупой травмы почки у детей отличается болевым синдромом, присутствием гематомы и гематурией.
Болевой синдром. Боль
в поясничной области отмечается у подавляющего большинства больных при
изолированных повреждениях (95%) и у всех пострадавших при сочетанной
травме. Боль возникает вследствие повреждения тканей и органов,
окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её
паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой или в
результате закупорки мочеточника сгустками крови.
Гематома. Припухлость
в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением крови
(гематомой) или крови с мочой (уроге-матомой) в околопочечной или
забрюшинной клетчатке. Наблюдается не более чем у 10% пострадавших.
Гематурия. Главным
признаком повреждения почки, обнаруживаемым у 80-90% больных с
ренальной травмой, служит гематурия, степень которой часто не отражает
тяжести повреждения. Лишь нарастание гематурии в динамике говорит о
серьёзной травме. У 10-20% детей повреждение почки протекает без
гематурии. Классификация М. Перлет и П. Мерфи (M. Perlet, P. Merphy,
1994), модифицированная для наглядности и объективизации лечебной
тактики у детей с различными видами повреждений почек, представлена в
табл. 8.
Лечение
Цель
лечения травмы почки – максимальное сохранение функционирующей
паренхимы, выполняют преимущественно органосохра-няющие операции.
Единственное показание для нефрэктомии – раз-мозжение почки. Тактика:
всех больных детей с травмой органов забрюшинного пространства
необходимо госпитализировать. Около 85% повреждений почек представлены
ушибами и ушибленными ранами, которые можно (и нужно) лечить
консервативно.
При небольших
повреждениях (I степени) назначают антибиотики и постельный режим до
прекращения макрогематурии, после чего только через 6 нед разрешают
более или менее активный образ жизни. Всякие ограничения полностью
снимают лишь после исчезновения микрогематурии. В течение года
необходимо периодически определять артериальное давление, брать для
анализа мочу, проводить УЗИ почек и (при необходимости) КТ или
урографию. При повреждении II степени тактика преимущественно
консервативная: ребёнка лечат
Таблица 8. Классификация тупой травмы почки у детей (по Перлет М. и Мерфи П.)
как
больного с ушибом, периодически повторяя УЗИ; при резком нарастании
подкапсульной гематомы может быть показано оперативное лечение. Как
правило, кровотечение при этом останавливается и операцию можно
выполнить забрюшинным доступом. При повреждениях почки III степени и
иногда IV степени лечение хирургическое, чаще активное, операцию
выполняют трансабдоминальным доступом, но при такой тактике число
нефрэктомий существенно возрастает. По данным последних лет, если
возможно, операцию желательно отсрочить до 3-4 дней (кровотечение
остановится, процесс некротизации отграничится, и можно выполнить
резекцию органа). Выполняют люмботомный доступ и вмешательство на
сосудистой ножке, соответствующее найденным изменениям, по возможности
максимально сохраняя почечную ткань. При тяжёлых повреждениях (IV и V
степени), особенно при гипотензии, необходимо хирургическое
вмешательство. При травме сосудов почки операция эффективна лишь в
периоде “тёплой ишемии”, то есть не позже чем через 2 ч после травмы. В
целом показания к оперативному лечению травмы почки у детей можно
сформулировать следующим образом:
• невозможность чётко дифференцировать комбинированное повреждение органов (хирургическое вмешательство – лапарото-мия);
• интенсивная, продолжающаяся гематурия;
• кровотечение в околопочечное пространство, нарастающая гематома забрюшинного пространства;
• обширная гематома забрюшинного пространства;
• рецидивирующая гематурия;
• инфицированная урогематома;
• посттравматическая обструкция мочевыводящих путей. Наиболее распространённые осложнения у детей:
• прогрессирующий пиелонефрит;
• так называемая целлофановая почка;
• посттравматический гидронефроз;
• посттравматический нефролитиаз;
• ренальная гипертензия.
13.2. ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждение
мочеточника у детей редко, что обусловлено его большой эластичностью и
подвижностью: обычно он “ускользает” от повреждающего агента. Мочеточник
повреждается только при
очень
сильном и резком ударе, когда он прижимается к отросткам позвонков. Тем
не менее у детей возможны огнестрельные и осколочные ранения
мочеточников. У мальчиков они бывали всегда, что объясняется их
своеобразным воспитанием, стремлением к озорству, геройству, интересом к
взрывчатым веществам. Реальность терроризма вернула в обиход понятие
“минно-взрывная травма у детей”. Однако чаще мочеточник травмируют при
эндоскопических манипуляциях и/или во время оперативного вмешательства
на органах брюшной полости либо на органах таза. Обычно травма
локализуется в нижней трети мочеточника, при сочетанном переломе таза и
при слепой травме – в прилоханочном отделе. Различают ушиб мочеточника,
его разрыв (неполный и полный разрыв стенки) и сдавление мочеточника в
результате перевязывания лигатурой (ятрогения).
Клиническая картина
Ушибы
и неполный разрыв мочеточника практически не проявляются чёткими
симптомами, зачастую маскируются повреждением органов брюшной полости и
диагностируются редко. Клинические симптомы полного разрыва мочеточника:
боль в области травмы и проходящая однократная гематурия. Травма
проявляется на 5-6-е сутки мочевым затёком или истечением мочи из раны.
При случайном перевязывании мочеточника в тканях (чаще – нижняя треть
при гинекологических операциях) патологическое состояние проявится
быстрым развитием (к концу 1-х суток) приобретённого гидронефроза и
выраженным болевым синдромом.
Диагностика
При диагностике травмы мочеточника выполняют:
• УЗИ;
• урографию (в забрюшинном пространстве – затёк контраста);
• ретроградную уретеропиелографию.
Лечение
Лечение
ушиба или частичного повреждения стенки мочеточника консервативное. При
полном разрыве стенки мочеточника прибегают к оперативной коррекции.
Вид операции зависит от длины повреждения мочеточника, уровня травмы и
сроков оперативного вмешательства после травмы. Наилучшие функциональные
результаты получают при раннем выполнении операции и наложении
первичного анастомоза конец в конец. При повреждении прило-
ханочного
сегмента обычно проводят пиелопластику. Повреждения дистальных отделов
мочеточника корригируют, как правило, путём уретероцистонеостомии. Если
для сопоставления концов мочеточника не хватает его собственной длины,
то используют лоскут, выкроенный из мочевого пузыря. Из других методов,
иногда применяемых для восстановления целостности мочеточников, следует
упомянуть трансуретероуретеростомию и замещение мочеточника сегментом
подвздошной кишки. При случайном перевязывании мочеточника в тканях
показана повторная операция, тщательная ревизия мочеточника на
протяжении и удаление лигатуры.
13.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ
Повреждения мочевого пузыря
Мочевой
пузырь повреждается в результате сдавления нижних отделов туловища
привязными ремнями во время автомобильной аварии, проникающего ранения
промежности или живота, а также вследствие травмы, связанной с переломом
костей таза (падения с высоты и автомобильные аварии). Различают
внутрибрюшинный, внебрюшинный и смешанный разрыв. Закрытые повреждения
подразделяют на ушиб, неполный и полный разрыв. Разрывы, связанные с
переломом костей таза, чаще бывают внутрибрюшинными.
Клиническая картина
При
тяжёлой травме пострадавший находится в состоянии шока. Отмечаются
непрерывные боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию и невозможность
помочиться. Гематурия чаще обильная, тотальная. При внутрибрюшинном
разрыве мочевого пузыря мочеиспускание обычно отсутствует, моча
изливается в брюшную полость. Развивается мочевой перитонит.
Диагностика
При
диагностике и дифференциальной диагностике этих повреждений необходимо
ответить на вопросы: имеется ли повреждение мочевого пузыря, и какого
вида? Внутриили внебрюшинный разрыв мочевого пузыря выявляют по данным
цистографии (рис. 23).
Рис. 23. Внебрюшинный
разрыв мочевого пузыря с затеканием контраста в паравезикальную
клетчатку с двух сторон (по Куликовой Т.Н. и др., 2009; микционная
цистография)
Лечение
При ушибе и частичном разрыве стенки мочевого пузыря предпочтительна консервативная тактика:
• строгий постельный режим;
• антибактериальная терапия;
• установка постоянного катетера в мочевой пузырь;
• гемостатическая терапия.
При
полном разрыве стенки мочевого пузыря показано оперативное
вмешательство. Тактику определяют во время вмешательства. Обязательно
ушивание ран пузыря, а также наложение эпицистосто-мы и дренирование
клетчатки таза (по Буяльскому-Мак-Уортеру – через запирательное
отверстие, или по Куприянову – через промежность).
Повреждения уретры
Мочеиспускательный
канал у детей обычно повреждается в области задней уретры. Как правило,
этот вид травмы сочетается с тяжёлыми переломами таза. Повреждение
уретры возможно в результате инструментальных исследований или связано с
характерным механизмом травмы (например, ребёнок сел на остриё забора).
Клиническая картина
Пациент
жалуется на боли в области промежности, мошонки. Отмечаются частые и
безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Из уретры выделяется по каплям
кровь (гематоррагия). Появляется гематома в промежности.
Диагностика
Необходима
ретроградная уретрограмма. Выход контрастного вещества из просвета в
окружающие ткани доказывает значительное повреждение уретры. При ушибах
уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой оболочки.
Проводить катетеризацию уретры не рекомендуют, поскольку этот метод не
только крайне неинформативен, но и дополнительно травмирует область
полученной травмы.
Лечение
При
непроникающем повреждении лечение консервативное: покой, холодный
компресс на область травмы и антибиотикотерапия. При задержке
мочеиспускания прибегают к надлобковой пункции или цистостомии. При
проникающих повреждениях показано оперативное вмешательство. Для
мальчиков оптимально наложение первичного шва на уретру в первые 6 ч
после травмы. Однако пока при разрыве уретры у детей, как правило,
накладывают эпицистостому с последующим отсроченным восстановлением
целостности уретры, через 4-6 мес после ликвидации воспалительных
явлений. В таком случае неизбежны сужения и посттравматические стенозы
уретры. При сужениях в области задней уретры операция возможна как
про-межностным, так и чрезлобковым доступом (с рассечением лонного
сочленения). В последние годы отдают предпочтение эндоскопическому
методу. Его применяют при стриктурах на небольшом протяжении, а также
при сужении уретры после наложения первичных или отсроченных швов.
Особенности анатомо-топографического строения уретры девочек и механизмы
разрыва их мочеиспускательного канала обусловливают иную хирургическую
тактику, чем у мальчиков. При обширных повреждениях уретры у девочек
ограничиваются наложением мочепузырного свища и дренированием
урогематом. Реконструктивную операцию проводят спустя 6-8 мес после
травмы с обязательным восстановлением повреждённых стенок влагалища и
шейки мочевого пузыря.
Источник