В мочевом пузыре туберкулез

Урогенитальный туберкулез определяется как инфекция мочевыводящих путей или половых органов, наиболее часто вызываемая микобактериями туберкулеза.  Туберкулез мочеполовой системы составляет до 20% всего внелегочного туберкулеза.

Диагностика туберкулеза мочевыделительной системы достаточно сложная, требует комплексного обследования. Туберкулез излечим и предотвратим, при своевременном обращении прогноз благоприятный. 

Об этом заболевании рассказывают ведущие урологи сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов и Александр Валерьевич Коловангин.

Общие сведения об урогенитальном туберкулезе

Термин “Урогенитальный туберкулез” был придуман Гансом Вильдбольцем в 1937 году. Но до сих пор туберкулез (ТБ) – серьезная проблема общественного здравоохранения в развивающихся странах. Кроме того, во всем мире туберкулез продолжает оставаться важной клинической проблемой, в основном из-за его неспецифических клинических и различных рентгенологических проявлений.  

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире около 10 миллионов человек уже заразились туберкулезом. И болезнь очень опасна, например, в 2018 году по этой причине погибло 1,5 миллиона человек. Около одной четверти населения мира имеет латентный туберкулез. 

Сообщается, что туберкулез мочеполовой системы составляет 10-14% внелегочного туберкулеза с поражением любой части от почек до уретры. 

Туберкулез почек и предстательной железы обусловлен гематогенным распространением микобактерий из хронической латентной легочной инфекции. Другие мочеполовые органы подвержены местному распространению инфекции. По оценкам медиков, через 5-25 лет после туберкулеза легких могут заболеть туберкулезом мочеполовой системы от 2 до 20% людей.

Почечный туберкулез

Классификация урогенитального туберкулеза, используемая в Университетской клинике в СПб

Выделяют следующие виды туберкулеза мочеполовой системы:

• Почечный и урологический туберкулез. Чаще всего поражается мочевыводящая система (почечная лоханка, чашечки, мочеточник и мочевой пузырь) и реже-почечная паренхима.
• Генитальный туберкулез. Включает в себя придаток яичка, яичко, мочеиспускательный канал и простату у мужчин и фаллопиевы трубы, эндометрий и яичники у женщин.

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), туберкулез предстательной железы встречается редко и обычно обнаруживается случайно после трансуретральной резекции. Наиболее распространенный способ заражения – гематогенный, хотя известны нисходящие инфекции и прямое восходящее (или каналикулярное) распространение. 

Предрасполагающие факторы включают предшествующую туберкулезную инфекцию, иммунный статус, предыдущую терапию БЦЖ. Проявление в виде диффузных казеозных эпителиоидно-клеточных гранулем подтверждается биопсией простаты. ПЦР мочи в диагностике имеет хорошую чувствительность (95,5%) и специфичность (98,12%). Такие методы визуализации, как ТРУЗИ и КТ/МРТ, также позволяют хорошо визуализировать поражение и его распространение. 

Туберкулез уретры встречается очень редко и обычно является вторичным по отношению к туберкулезу верхних мочевых путей или половых органов. Проявлением может быть острый уретрит, хроническая стриктура или свищ. 

В качестве лечения применяется терапия с 3-4 противотуберкулезными препаратами в течение первых 6-12 недель, а затем двумя препаратами в течение дополнительных 3-6 месяцев. Хирургия обычно применяется в тех случаях, когда фармакотерапия не дает результатов, и проводится после 4-6 недель. 

При высоком индексе подозрительности можно диагностировать большее количество случаев туберкулеза простаты и уретры, особенно в эндемичных странах.

Характеристика туберкулеза предстательной железы – мнение урологов Университетской клиники

А. Коловангин, уже 2 десятка лет работающий в этой сфере, подчеркивает, что туберкулез простаты встречается гораздо реже, чем почечный, пузырно-семенной и эпидидимальный ТБ. Таким образом, многие урологи не знакомы с диагностикой и лечением туберкулеза предстательной железы, поэтому часто заболевание обнаруживается случайно после трансуретральной резекции.

Способы поражения включают: 

• прямое внутриканальцевое распространение из соседнего туберкулезного очага в половых путях;
• гематогенное распространение;
• предположительно нисходящую инфекцию из мочевыводящих органов

На основании клинических наблюдений и экспериментов на животных предположили, что туберкулез простаты почти всегда является результатом одного или, возможно, нескольких последовательных гематогенных посевов. Может произойти прямое расширение, однако нисходящая инфекция простаты никогда не встречалась. 

Достоверно известно, что предрасполагающие факторы, связанные с развитием туберкулеза, включают:

• длительное употребление стероидов;
• иммуносупрессивную терапию;
• заболевания, нарушающие клеточный иммунитет;
• заболевания с ослаблением иммунных механизмов. 

Сообщается, что внелегочный туберкулез неуклонно растет у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). 

Туберкулез предстательной железы проявляется диффузными казеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами, которые не ограничиваются перигландулярной/перидуктальной областью, как это наблюдается в случаях неспецифического гранулематозного простатита.

Туберкулез уретры

Ещё реже встречается туберкулез уретры, точная частота его не известна несмотря на постоянное воздействие на уретру инфицированной мочи. Например, в одном исследовании 469 мужчин с урогенитальным туберкулезом, туберкулез уретры был обнаружен только у 9 человек. 

Уролог Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург), работающий с пациентами почти 30 лет, говорит, что ему туберкулез уретры не встречался ни разу. Но из научных источников ему известно, что чаще всего у женщин поражение инфекцией происходит в сочетании с вовлечением верхних отделов желудочно-кишечного тракта или женских половых органов.  В основном это распространение от матки и шейки матки, которые являются источником возбудителя/инфекции. 

У мужчин туберкулез мочеиспускательного канала обычно возникает из-за распространения инфекции из другого очага в мочеполовой системе, причем распространенным источником является простата. Изолированное поражение уретры у обоих полов встречается крайне редко, но исключать вероятность такого заболевания нельзя.

Причины туберкулеза мочевыделительной системы

Наиболее частой причиной туберкулеза мочевыделительной системы является инфекция Mycobacterium. tuberculosis. Другими менее частыми причинами являются инфицирование M. kansasii, M. fortuitum, M. bovis, M. avium-intracellulare (MAI), M. xenopi и M. celatum.

Mycobacterium bovis

В научных источниках, изученных специалистами Университетской клиники, сообщалось о нескольких случаях туберкулеза предстательной железы как осложнения внутрипузырной инстилляционной терапии Bacillus Calmette-Guerin (БЦЖ) для лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря. Наиболее частым изолированным организмом был M. bovis. 

Туберкулез передается половым путем, когда бактерии выводятся из выделений организма, таких как сперма, моча и генитальные выделения.

По словам А. В. Колонвагина, есть случаи, когда сообщалось о передаче инфекции от мужчины к женщине. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительный прием стероидов и других иммуносупрессивных препаратов увеличивает риск активного ТБ и может указывать на риск реактивации спящих очагов инфекции. У сексуально активных молодых мужчин туберкулез придатка яичка встречается чаще всего.

Гематогенное распространение M. tuberculosis из первичного очага может привести к туберкулезному простатиту. В некоторых исследованиях от 10% до 12% мужчин с первичными очагами ТБ показали наличие туберкулеза простаты при вскрытии.

Факторы риска для мочеполового туберкулеза

Мнение урологов питерской Университетской клиники во многом сходится с зарубежными коллегами. Это:

• Первичная инфекция – легочный или внелегочный туберкулез.
• Предыдущая инфекция – наличие спящих бацилл и ухудшение иммунной системы может привести к возникновению заболевания.
• Подавление иммунной системы – лекарства, инфекции (ВИЧ), болезни (врожденные иммунные нарушения).
• Географическое проживание: больше в развивающихся странах, таких как Азия и Африка, по сравнению с США, Европейскими странами, Соединенным Королевством, Австралией и т. д.
• Условия проживания: многолюдные, антисанитарные места, мигранты, заключенные.

Поражение почек

Эпидемиология урогенитального туберкулеза

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма (от 20% до 40%) внелегочного туберкулеза в развивающихся и третья по распространенности в развитых странах (данные на 2019 г.). На внелегочный туберкулез приходится 15% от общей заболеваемости 7 миллионов случаев туберкулеза по состоянию на 2018 год. 

По оценкам Организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно туберкулезом заражается около 9 миллионов человек, из которых 95% – в развивающихся странах. Ежегодно от 2 до 3 миллионов человек умирают от туберкулеза. Основная причина туберкулеза, который приводит к распространению инфекции на половые пути в 25–60% случаев (данные на 2017 г.) – милиарный туберкулез.

По словам Д.А. Демидова (Университетская клиника , СПб), туберкулез мочевыделительных путей может развиться у людей любого возраста, но преобладает у мужчин четвертого и пятого десятилетий. Чаще всего поражаются почки, за ними следуют придаток яичка, яички, мочевой пузырь, мочеточник, предстательная железа. Повышенная заболеваемость обнаруживается у людей, страдающих иммунодефицитом, таким как ВИЧ/СПИД. 

При урогенитальном туберкулезе чаще всего (74%) поражаются почки, за которыми следуют другие органы, такие как яички, придаток яичка, мочевой пузырь, мочеточник и предстательная железа. Поражение изолированных органов также может наблюдаться в 5-30% случаев.

Закономерности возникновения, развития и исхода урогенитального туберкулеза

А. В. Коловангин (Университетская клиника, СПб) рассказал, что к туберкулезу приводит вдыхание находящихся в воздухе бактерий Mycobacterium tuberculosis. Больные туберкулезом в активной форме выделяют возбудителя в окружающую среду во время кашля, чихания. Например, во время чихания выделяется до 40 000 капель диаметром от 0,5 до 5 микрометров.

Микобактерии реплицируются в альвеолярных макрофагах и образуют очаг Гона, который остается латентным в гранулемах легких и лимфатических узлах.

Мочеполовой туберкулез возникает в результате распространения микобактерий во время первичной легочной инфекции или реактивации старой легочной инфекции. Реактивация часто встречается у людей, страдающих иммунодефицитом или принимающих стероиды. В случае ВИЧ возникновение поражения мочевыделительной системы обычно является проявлением диссеминированного заболевания.

Стероиды

Инфекция туберкулеза распространяется гематогенно, вовлекая почки, образующие гранулемы (обычно двусторонние, кортикальные и прилегающие к клубочкам), которые могут либо заживать, образуя фиброз, и оставаться неактивными в течение десятилетий, либо разрушаться и прорваться в просвет канальцев с выведением бактерий в мочевыводящие пути. 

Окружающая среда медуллярной области почек гипертоническая, это нарушает фагоцитарную функцию почек. Когда развивается нисходящая инфекция, поражается мочеточник и мочевой пузырь, что приводит к стриктуре и фиброзу с последующей обструкцией мочевыводящих путей и гидронефрозом. Это также приводит к тому, что гипертензия у пациентов с туберкулезом почек встречается в два раза чаще, чем среди населения в целом.

Генитальный ТБ может возникнуть: 

• в результате гематогенного распространения инфекции из почек или легких в предстательную железу и придатки яичка у мужчин и фаллопиевы трубы у женщин; 
• непосредственно в результате локального распространения инфекции через мочевыводящие пути. 

Женские половые пути поражаются вторично по сравнению с интимным актом. Поражение яичек обычно происходит из-за прямого распространения и приводит к бесплодию из-за двусторонней окклюзии сосудов. Изолированное поражение придатка яичка из-за гематогенного распространения наблюдается у детей, тогда как у взрослых прямое распространение приводит к развитию эпидидимоорхита. Острый уретрит проявляется бактериальными (микобактериальными) выделениями и часто приводит к образованию хронической стриктуры.

Возможно образование вторичного амилоидоза почек, вызванного туберкулезом. Его следует заподозрить, если у больного туберкулезом развивается тяжелая протеинурия.

По мнению Д. Демидова из университетской клиники в СПб, туберкулезный интерстициальный нефрит, по-видимому, имеет идиопатический или иммунологический эпифеномен. Предположить его наличие можно, если у пациента имеется выраженный осадок мочи с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, высокое количество лейкоцитов в осадке мочи, другие первичные очаги туберкулеза в различных частях тела.

Продолжение статьи

• Часть 1. Туберкулез мочеполовой системы – характеристика, классификация, причины.
• Часть 2. Симптомы, диагностика и лечение урогенитального туберкулеза.