Узи гиперактивного мочевого пузыря

Для цитирования. Балан В.Е., Амирова Ж.С., Ковалева Л.А., Ермакова Е.И., Гус А.И., Тихомирова Е.В. Новые возможности ультразвуковой диагностики гиперактивного мочевого пузыря (обзор литературы) // РМЖ. 2016. No 5. С. 318–320.

     Вследствие тенденции к увеличению продолжительности жизни, которая отмечается в последние десятилетия как в России, так в странах Евросоюза и США, на здравоохранение  ложится определенная ответственность за сохранение качества жизни и работоспособности населения. Так, по данным G. Samsioe, к 2030 г. ожидается  4-кратное увеличение популяции женщин старше 80 лет [1]. В связи с этим проблемы своевременной диагностики и лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) не теряют своей актуальности. 
     Cимптомами ГМП являются:
– поллакиурия (учащенное мочеиспускание) – более 8 р./сут;
– ноктурия – необходимость просыпаться более 1 раза ночью для мочеиспускания;
– ургентность (императивные позывы) – непреодолимое, безотлагательное желание помочиться;
– ургентное недержание мочи – эпизоды потери мочи при императивном позыве. 

     Эпидемиология
     Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность симптомов ГМП выявляется в 7–27% случаев у мужчин и в 9–43% случаев у женщин [4]. Некоторые исследователи сообщают о более высокой частоте симптомов у женщин по сравнению с мужчинами [5, 6]. Показано, что частота и тяжесть симптомов ГМП усугубляются с возрастом среди представителей обоих полов [7]. 
     Установлено, что частота недержания мочи у женщин в менопаузе варьирует от 8 до 27% в зависимости от популяции [8, 9]. McGrother et al. сообщают о выявляемости симптомов недержания мочи в 8% случаев среди 108 женщин в возрасте 40–59 лет [8]. 
     В исследовании Waetjen et al., включавшем 2415 женщин, отмечено ухудшение симптомов недержания мочи (появление как минимум 1 эпизода недержания мочи в течение 1 мес.) и повышение массы тела после наступления менопаузы [10].
     ГМП может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [7]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [6].

     Диагностика ГМП
     В основе симптомокомплекса ГМП лежит гиперактивность детрузора. Это уродинамическое понятие, характеризующееся возникновением непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения при цистометрии [11]. Таким образом, диагноз гиперактивности детрузора в настоящий момент устанавливается лишь при помощи комплексного уродинамического исследования. 
     При проведении уродинамического исследования у 4500 женщин с симптомами ГМП гиперактивность детрузора диагностировалась в 46% случаев [12]. Чувствительность и специфичность данного метода составили 0,60 и 0,69 соответственно [11].
     Комплексное уродинамическое исследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим методом. В связи с этим продолжается поиск новых доступных и информативных возможностей оценки состояния пациентов с ГМП.
     В настоящее время нет объективного метода диагностики ГМП, последние работы посвящены исследованию возможностей биомаркеров, задачей которых является способность выявлять заболевание и прогнозировать его исход. Проводится разработка современных неинвазивных методов диагностики ГМП, к которым относится ультразвуковая (УЗ) оценка толщины стенки мочевого пузыря (ТСМП), детрузора (ТСД) и их отношения (ТСМП/ТСД). 

     Ультразвуковое исследование
     При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ТСМП оценивают все 3 слоя стенки мочевого пузыря (МП), к которым относятся слизистая оболочка, детрузор и адвентиция. Измерение ТСД включает в себя оценку только детрузора (рис. 1), поэтому данные показатели у 1 пациента не могут сравниваться. Наиболее часто в диагностических целях используют определение отношения ТСМП к ТСД [13].

     Показано, что у пациентов с ГМП частые сокращения детрузора во время наполнения МП могут привести к тетаническим сокращениям и гипертрофии детрузора (при наличии компетентного сфинктера уретры). Следовательно, измерение толщины стенки МП или детрузора возможно рассматривать как диагностический биомаркер ГМП и неинвазивную альтернативу уродинамического исследования [14]. 
     В настоящее время ведутся разработки по стандартизации метода с определением структуры измерения (ТСМП, ТСД, ТСМП/ТСД), объема наполнения МП на момент исследования и корректных пороговых значений для диагностики гипертрофии детрузора [15]. 
В зависимости от анатомического доступа выделяют следующие УЗ-методы измерения ТСМП и ТСД: трансвагинальный, трансперинеальный и надлобковый (рис. 2).

     Все 3 доступа дают возможность определения гипертрофии детрузора у женщин, но различаются по инвазивности, разрешению изображения и необходимой степени наполнения МП.
• Трансвагинальный доступ. 
     Данный доступ позволяет получить качественное измерение ТСМП в 3 локализациях, таких как треугольник Льето (место впадения мочеточников в области шейки МП, где образуется клапанообразная складка), передняя стенка и дно МП (рис. 3).

     Показано, что оценка показателей проводится после мочеиспускания при объеме остаточной мочи 50 мл. Расчет среднего значения ТСМП производится путем деления суммы показателей, измеренных в 3 точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно МП), на 3 [15, 16]. Полученные результаты считаются достоверными вследствие высокого разрешения и точности измерений трансвагинального УЗИ МП [17].  
• Трансперинеальный доступ. 
     При трансперинеальном УЗИ МП датчик устанавливается на кожу промежности, что является менее инвазивным по сравнению с трансвагинальным УЗИ. Однако из-за относительно удаленного расстояния между датчиком и дном МП снижаются разрешение и точность измерения, оказывая негативное влияние на достоверность метода. 
     Lekskulchai О. et al. проводили выявление гипертрофии детрузора у женщин при помощи трансперинеального УЗИ МП (n=686) [18]. ТСМП и ТСД измерялись 4–8 МГц датчиками в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП после его опорожнения (максимальный остаточный объем составил 50 мл). В группе пациенток с гипертрофией детрузора средние значения ТСМП равнялись 4,7 мм, ТСД – 1,9 мм. В контрольной группе эти показатели составили 4,1 мм и 1,6 мм соответственно (р<0,001).
     В проспективном контролируемом перекрестном исследовании Minardi D. et al. получены похожие результаты. Диагностика проводилась у 66 женщин со стрессовым и ургентным недержанием мочи, показатели сравнивались с результатами контрольной группы [19].
• Надлобковый доступ.
     В настоящее время доступно лишь несколько публикаций, оценивающих ТСМП и ТСД при помощи надлобкового доступа УЗИ МП у женщин. Наиболее часто данный метод применяется для выявления инфравезикальной обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [17]. 
     В проспективном исследовании показано отсутствие значимого различия параметров ТСМП, измеренных надлобковым доступом УЗИ у 122 женщин с ГМП и в контрольной группе. Авторы не рекомендуют использовать данный метод для выявления гипертрофии вследствие его низкой диагностической ценности [18]. 
     С учетом отсутствия идеального метода диагностики гипертрофии детрузора на очередном заседании Международного общества по удержанию мочи (ICS) предложено создать комитет по стандартизации наиболее точного и неинвазивного метода [15].
     В исследовании Robinson D. et al. проведена попытка измерения толщины стенки МП как альтернатива уродинамического исследования у амбулаторных пациенток с симптомами ГМП [25]. Установлено, что скрининговое значение ТСМП при гипертрофии детрузора составляет 6 мм. Авторы полагают, что показатель ТСМП >6 мм свидетельствует о наличии гипертрофии (нестабильности) детрузора у женщин с симптомами ГМП и освобождает клиницистов от проведения уродинамического исследования, что снижает стоимость лечения и трудозатратность процесса. Однако диагностика смешанного недержания мочи только на основании УЗ метода не представляется возможной.  
     В работах Panayi et al. показана прямая зависимость показателя ТСД и степени тяжести ургентности [21]. Khullar et al. провели трансвагинальное УЗИ ТСМП у женщин с идиопатической гиперактивностью детрузора [22]. Выявлено, что 94% пациенток имели гипертрофию детрузора, из них в 58,7% случаев показатель ТСМП составил >5 мм. Снижение ТСМП <3,5 мм у пациенток с диагностированной гиперактивностью детрузора определялось лишь в 1,6% случаев, что подтверждает диагностическую ценность УЗ метода исследования. 
     В проспективном исследовании 125 пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания (стрессовое, смешанное недержание мочи, гиперактивность детрузора, затрудненное мочеиспускание), установленных уродинамическим методом, проводили сравнение различных доступов УЗИ МП [17]. При трансвагинальном доступе использовали датчики 5 МГц, при надлобковом и трансперинеальном доступах – датчики 3,5 МГц. Измерения проводились в 3-х точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно МП) при остаточном объеме <50 мл по методике D. Robinson [25]. Наименьшие различия между повторными измерениями отмечались при трансвагинальном доступе (p=0,9) по сравнению с трансперинеальным и надлобковым доступами (р=0,0001). Наиболее качественное измерение параметров ТСМП и ТСД при трансвагинальном УЗИ может объясняться анатомической близостью исследуемых структур и высокой частотой датчика. Кроме того, данный метод предпочтителен у пациенток с ожирением [26].
     Полагают, что дополнительным диагностическим методом, особенно у пациенток с высоким индексом массы тела, может быть УЗИ, однако актуален вопрос стандартизации метода у женщин с ГМП. Показано, что среднее значение ТСМП >5 мм является чувствительным скрининговым методом для выявления гипертрофии детрузора у женщин [16]. 
     На сегодняшний день потенциальная значимость УЗИ в оценке эффективности антимускариновой терапии не вызывает сомнения. Некоторые исследователи показали снижение параметров ТСМП у женщин с ГМП и гипертрофией детрузора на фоне терапии антимускариновыми препаратами [20, 21]. Несмотря на то, что получены только предварительные результаты, можно предположить ведущую роль метода для определения эффективности лечения пациенток с ГМП.

     Лечение
     В рандомизированном исследовании оценена эффективность лечения 50 женщин с гипертрофией детрузора [22]. Все пациентки были разделены на 2 группы, основная группа получала оксибутинин 2,5 мг 2 р./сут, группа сравнения – плацебо 2 р./сут. Трансвагинальное УЗ-измерение ТСМП проводилось в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП с использованием датчика 5 МГц исходно и через 6 нед. лечения. После окончания курса терапии у женщин основной группы показатель ТСМП снизился на -1,3 мм по сравнению с исходными данными (p=0,0009), в группе плацебо параметры ТСМП практически не изменились (p=0,10). 
      В проспективном исследовании 79 женщин с ГМП в возрасте 20–72 лет при помощи трансвагинального УЗИ МП оценена эффективность терапии толтеродином 4 мг/сут (n=37) по сравнению с группой плацебо (n=42) в течение 12 нед. [20]. Исходно среднее значение ТСМП составило 5 мм или более. После 12 нед. лечения этот показатель снизился в основной группе на -0,9 мм (исходно 6,7 мм) (p<0,05), однако ввиду малого размера выборки не выявлено статистически значимого различия с группой плацебо (p=0,25). 
     Подобные результаты получены в исследовании 58 женщин с ГМП и гипертрофией детрузора, получавших антимускариновую терапию (дарифенацин, фезотеродин, солифенацин, оксибутинин, толтеродин) в течение 12 нед. [21]. Исходно среднее значение ТСМП, измеренное трансвагинальным доступом, у всех пациенток составило 5,7 мм (5,6–5,9 мм). На фоне лечения средние показатели ТСМП в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП снижались до 5,2 мм (5,1–5,4 мм), 4,8 мм (4,6–5,0 мм), 4,6 мм (4,4–4,8 мм) и 4,6 мм (4,4–4,8 мм) после 1, 2, 6 и 12 нед. лечения соответственно. 
     В ходе проведения международного рандомизированного двойного слепого исследования SHRINK рассматривались эффекты солифенацина в сравнении с плацебо у 546 женщин с симптомами ГМП, уродинамически подтвержденного диагнозом гиперактивности детрузора и объемом остаточной мочи <30 мл [23]. В работе проводилась оценка влияния солифенацина на показатель ТСМП, измеренного трансвагинальным датчиком исходно и после 12 нед. лечения. Показано, что средние значения ТСМП у пациенток с ГМП составили 5,08 мм, а критерием постановки диагноза гипертрофии детрузора явилось значение ТСМП ≥5 мм. На фоне антимускариновой терапии показатель ТСМП снижался (p<0,05). Аналогичные результаты были получены в исследовании Serati М. et al. [24]. 

     Заключение
     Таким образом, наиболее качественные и достоверные результаты ТСМП и ТСД выявляются при трансвагинальном УЗИ МП, что может рассматриваться как объективный биомаркер ГМП. Данный метод является малоинвазивным, менее трудоемким и дорогостоящим по сравнению с уродинамическим исследованием, имеет диагностическую и прогностическую ценность и, по мнению ряда авторов, может рекомендоваться для применения в широкой клинической практике [27]. Проведение пролонгированных исследований с определением неинвазивных и доступных диагностических и прогностических маркеров ГМП у женщин, по нашему мнению, крайне актуально и позволит улучшить исходы заболевания.