Узи аномалии развития мочевого пузыря
Статья находится в разработке.
Мегауретер на УЗИ смотри здесь.
УЗИ при недержание мочи смотри здесь.
Аномалии развития мочевого пузыря на УЗИ
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
двойной мочевой пузырь: получает ипсилатеральный мочеточник и имеет отдельную уретру
перегородка: перегородка может разделить мочевой пузырь внутри на два или более отделения
Agenesis: постоянство клоаки
уретероцеле: расширение внутрипузырной части мочеточника
Инородные тела в мочевом пузыре на УЗИ
Инородные тела в мочевом пузыре чаще являются катетерами в следствие медицинских манипуляций (сломанный катетер). Пациентами с расстроенной психикой могут вводить инородные тела через уретру. Инородные тела на УЗИ – подвижные гиперэхогенные структуры с тенью или без.
Камни мочевого пузыря на УЗИ
Камни могут мигрировать в мочевой пузырь из выше лежащих отделов. Застой мочи вследствие обструкции выходного отверстия мочевого пузыря при гиперплазии предстательной железы, нейрогенном мочевом пузыре, стриктурах уретры, дивертикулах уретры или мочевого пузыря или цистоцеле предрасполагают к образованию камней в мочевом пузыре. Камни мочевого пузыря могут образовываться на неабсорбируемом шве, губке, катетере или других посторонних телах, которые служат основой для формирования камня.
Рисунок. На УЗИ камень в мочевом пузыре – гиперэхогенное включение с акустической тенью, при ЦДК артефакт мерцания. На поперечном срезе в положении лежа на спине (1, 2) возникает сомнение – это два округлых или один вытянутый камень. При повороте на бок (3) определяется единственный округлый конкремент меньшего размера, что было расценено как зеркальный артефакт.
Дивертикул мочевого пузыря на УЗИ
Визуализация дивертикула возможна только при его размере не менее 1 см. Анэхогенный дивертикул выступает за пределы мочевого пузыря, иногда визуализируется шейка дивертикула, дивертикул может спадаться или увеличиваться. Дивертикул мочевого пузыря является выпячиванием слизистой оболочки мочевого пузыря из-за локальной слабости детрузора. Девертикул связан с просветом мочевого пузыря шейкой. Дивертикул испаряется, когда пузырь пустой. Дивертикул с узкой шейкой опустошается медленно, более вероятен застой остаточной мочи. Сохранение мочи в дивертикуле приводит к инфекции и образованию камней.
На УЗИ хорошо видно дивертикул и шейку. Когда дивертикул мочевого пузыря имеет узкую шейку, может быть трудно показать связь с просветом мочевого пузыря. Трансректальное ультразвуковое исследование может быть лучше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование при показе дивертикулярной шейки. CDUS может быть полезен при дифференцировке, показывая движение мочи через отверстие в дивертикулярной шейке. Этот поток мочи лучше продемонстрировать, применяя маневр Вальсальвы. Диагностика дивертикула мочевого пузыря может быть облегчена также ультразвуковым сканированием при различной степени наполнения мочевого пузыря.
Врожденные дивертикулы мочевого пузыря встречаются редко и обычно одиночные, и большинство из них расположено парауретерально вдоль заднего края мочевого пузыря.
Приобретенные дивертикулы часто множественные и являются результатом хронически повышенного внутрипузырного давления в сочетании с обструкцией оттока мочевого пузыря анатомической или нейропатической. Небольшие перепады между гипертрофированными мышечными пучками называются клетками или мешочками. Хотя его различие несколько произвольно и субъективно, в этом порядке удобно рассматривать клетки, мешочки и дивертикулы, как все более серьезные проявления хронически повышенного внутрипузырного давления.
Опухоли могут возникать в дивертикуле, который проявляется в виде твердой массы при кистозном поражении ультразвуком. CDUS может быть полезен при дифференцировке опухоли из сгустка крови в дивертикуле. Дивертикулярная опухоль, которая проявляется при УЗИ, не может быть продемонстрирована цистоскопией, если дивертикулярная шейка узкая. Дивертикулярный рак, как правило, вторгается в перивисную ткань раньше из-за отсутствия мышечного слоя.
Цистит на УЗИ
При цистите на УЗИ определяется диффузное или очаговое утолщение стенки мочевого пузыря. Цистит цистика,
эозинофильный цистит и кондилома могут близко имитировать опухоль мочевого пузыря.
Геморрагический цистит часто возникает после облучения таза, где УЗИ показывает гиперваскуляризацию в утолщенной стенке и сгустке в просвете.
Эмфизематозный цистит является необычным осложнением инфекции мочевыводящих путей, а УЗИ показывает внутримышечные эхогенные очаги, сопровождающие артефакт реверберации, вызванный газом.
Туберкулезный цистит развивается примерно у трети пациентов с туберкулезом верхних мочевых путей. В ранней деструктивной фазе заболевания ультразвук показывает утолщение слизистой оболочки с нерегулярным краем из-за коалесцирующих слизистых бугорков и изъязвлений. На поздней стадии заболевания ультразвук мочевой пузырь уменьшен с утолщенной стеной из-за трансмурального фиброза.
Шистосомоз мочевого пузыря на УЗИ
При шистосомозе стенки мочевого пузыря и мочеточников утолщены, неровные и плохо растягиваются, эхогенность их может быть повышена за счет кальцификации, которая обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению моячвого пузыря. Плохое опорожнение моячвого пузыря означает наличие острого воспалительного процесса, а также длительно существующей или рецидивирующей инфекции. Могут выявляться также гидронефроз и гидроуретер, густой осадок в лоханке почки в результате присоединения воспаления мочевых путей.
Опухоли мочевого пузыря на УЗИ
Хотя ультразвук не является основным методом визуализации для постановки опухолей мочевого пузыря, он может предоставить общую информацию о глубине инвазии опухоли в надлежащую мышечную или живую жировую ткань, ЦДК может выявить васкуляризацию опухоли. Ультразвук также полезен при показе ненеопластических поражений мочевого пузыря, таких как камень, цистит, дивертикул и уретероцеле. Он также показывает поток мочи из отверстия мочеточника или через дивертикулярную шейку. По сравнению с трансабдоминальным ультразвуком, трансректальное УЗИ проявляет более заметные поражения мочевого пузыря в дорзальной стенке или шейке мочевого пузыря.
Большинство опухолей мояе вого пузыря являются множественными, но локализуются, как правило, в одной зоне. Для таких опухолей характерно возникновение полипозных разрастаний (экзофитная форма). При этом следует попытаться установить, имеется или нет прорастание стенки мояе вого пузыря. Некоторые опухоли вызывают локальное утолщение стенки мояе вого пузыря за счет инфильтрирующего роста (эндофитная форма). При шистосомозе, а также при опухоли за счет инкрустации могут выявляться гиперэхогенные участки. Сгусток крови и опухоль при УЗИ выглядит идентично и сочетается с гематурией. 2. Доброкачественные опухоли мояе вого пузыря (полипы) бывают очень редко, подвижны и имеют тонкую ножку (цистоскопия, биопсия). Утолщение ножки опухоли говорит о наличии воспаления, но чаще это признак рака мояе вого пузыря. 3. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки, а при длительном заболевании часто формируется «микроцистис» – маленький мояе вой пузырь, болезненный при растяжении, что приводит к учащенному мояеиспусканию. Любая хроническая инфекция уменьшает емкость мояе вого пузыря. При шистосомозе часто образуются множественные плоские бляшки или полипозные структуры. Опухолевое поражение мояе вого пузыря, как правило, не сопровождается болезненюностью при растяжении. 4.Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мояе вого пузыря, проводится исследование малого таза для исключения наличия жидкости (кровь или мояа) снаружи мояе вого пузыря. Если утолщение обусловлено гематомой, то при повторе исследования через дн. отек становится меньше. 5. Локальное утолщение стенки мояе вого пузыря может иметь место также при шистосомозе, которое уменьшается или исчезает при соответствующей терапии или самостоятельно.
Транзитно-клеточная карцинома мочевого пузыря на УЗИ
Большинство опухолей мочевого пузыря являются транзиторными клеточными карциномами, на которые приходится около 90% всех первичных злокачественных поражений. Мужчины чаще страдают, чем женщины, и около трети карциномы переходных клеток мочевого пузыря являются мультифокальными во время диагностики (рис.3). Они чаще всего возникают в области основания тригона или мочевого пузыря или на боковых стенках. Они показывают различные закономерности роста, включая папиллярные, инфильтративные и смешанные папиллярные и инфильтративные. При УЗИ они проявляются как полипоидные или бляшковидные поражения. Воспаление мочевого пузыря, отек или послеоперационные изменения могут имитировать плохую инфильтративную опухоли. Опухоли мочевого пузыря, выступающие в просвет, обычно довольно эхогенные и остаются фиксированными с изменением положения пациента. Это открытие отличается от гематомы мочевого пузыря, которая движется с изменением положения пациента.
Рисунок 3. Многократные клеточные карциномы мочевого пузыря у 74-летнего мужчины. Ультразвук мочевого пузыря в поперечной плоскости показывает множественные папиллярные опухоли (наконечники стрел) в мочевом пузыре.
Транзитно-клеточные карциномы часто имеют кальцификацию, которая обусловлена дистрофической кальцификацией, обычно на некротической поверхности опухоли. Обсмещенная опухоль мочевого пузыря показывает задние звуковые тени и мерцающие артефакты, возникающие при опробовании кристаллоидного материала или грубой поверхности поражения с помощью доплеровского ультразвукового исследования (рис.4). Кальцинированную опухоль мочевого пузыря следует отличать от камня мочевого пузыря своим незави-симым местоположением и отсутствием движения с изменением положения пациента.
Иногда опухоли мочевого пузыря обнаруживаются при трансректальном ультразвуке, который проводился для оценки простаты. Небольшие опухоли мочевого пузыря в области тригона или шеи особенно хорошо проявляются при трансректальном ультразвуке (рис.5). Цветной допплеровский ультразвук (CDUS) показывает васкуляризацию опухоли и часто показывает линейные сосуды в ножке опухоли. CDUS полезен для дифференциации опухоли из сгустка крови, показывая отсутствие васкуляризации в сгустке. В одном исследовании сосудистая опухоль, наблюдаемая на CDUS, не имела отношения к стадии опухоли или гистопатологическому классу.
Глубина проникновения в стену и вовлечение соседних органов являются наиболее важными элементами постановки рака мочевого пузыря. Ультразвук не способ визуализации для постановки опухоли мочевого пузыря, но может быть предложена глубина инвазии опухоли в надлежащую мышцу и первичную жировую ткань [11,12]. Папиллярная опухоль без контурной деформации мочевого пузыря указывает на отсутствие значительного вторжения в основную мышцу (рис.6). Опухоль с инвазией в надлежащую мышцу показывает жесткость и деформацию контура мочевого пузыря под опухолью (рис.7). Вовлечение perivesic жировой ткани может быть предложено, когда опухоль выходит из ожидаемого контура мочевого пузыря (рис.8). Трансректальное УЗИ может показать расширение опухоли мочевого пузыря к предстательной железе, проявив плохо выраженное гипоэхогенное поражение в предстательной железе, непрерывное с опухолью мочевого пузыря. CDUS может показывать видные сосуды на границе раздела между
опухоли и предстательной железы, что указывает на инвазию простаты опухолью.
Рисунок 4. Кальцифицированная карцинома переходных клеток мочевого пузыря у 54-летнего мужчины. (A) Продольное ультразвуковое исследование мочевого пузыря показывает массу с эхогенной поверхностью (стрелкой) и задним звуковым затенением, что указывает на кальцинированную массу. (B) Ультразвуковое доплеровское ультразвуковое исследование показывает мерцающий артефакт, возникающий на поверхности поражения, что указывает на кальцификацию. UB = мочевой пузырь.
Рисунок. Малая переходная клеточная карцинома около шейки мочевого пузыря у 47-летнего мужчины. (A) Трансректальное ультразвуковое исследование в поперечной плоскости показывает небольшую массу полипоида (стрелка) вблизи шейки мочевого пузыря. (B) Ультразвук с цветным доплером показывает сосуд в ножке массы (стрелка). P = простаты.
Другие первичные опухоли мочевого пузыря на УЗИ
Плоскоклеточные карциномы представляют собой 5% рака мочевого пузыря и наиболее распространенную непереходную клеточную опухоль мочевого пузыря. Они обычно связаны с хроническим раздражением от мочевых камней, долгосрочными катетерами, хронической или рецидивирующей инфекцией и шистосомозом. Хотя плоскоклеточные карциномы не могут быть дифференцированы радиологически из транзиторных клеточных карцином, они обычно проявляются в виде сидячих масс с экстрактивным расширением или без него. Папиллярные опухоли или преимущественно внутрипузырные картины роста не характерны для плоскоклеточной клетки арцином. Прогноз этой опухоли является плохим, поскольку лейомиомы являются наиболее распространенными, о тенденции к ранней инфильтрации. Адено-эпителиальные доброкачественные опухоли мочевого пузыря. Они характеризуются наличием менее 2% мочевого пузыря при медленном и неинвазивном росте, без раки. Они обычно встречаются в куполе и разрушают вышележащую слизистую оболочку (рис.9). тригоном мочевого пузыря [7,13]. Аденокарциномы могут быть другими доброкачественными непителиальными опухолями мочевого пузыря быть связанным с хроническим раздражением. Цистит glan- включают нейрофибромы, ganglioneuromas и экстрадюларис, экстрофия мочевого пузыря и остатки урачала надпочечниковые феохромоцитомы (параганглиомы) также связаны с аденокарциномой [7,14,15]. Эти опухоли являются неэпителиальными мезен-мочевого пузыря [13]. Кальцификация чаще встречается в опухолях химала, а ультразвук обычно показывает, аденокарциномы, чем в других опухолях. Другая редкая демаркационная, лобулированная, гипоэхогенная масса в карциномы мочевого пузыря – это стенки стенки мочевого пузыря с мелкоклеточной карциномой, выпуклые как внутри, так и снаружи и карциносаркомы [7]. мочевого пузыря (рис.10). Гемангиома – доброкачественная врожденная опухоль, обычно встречающаяся у детей и молодых людей. Наиболее распространенным гистологическим типом является кавернозная гемангиома, а другие типы – капиллярные и венозные гемангиомы. Большинство из них включают подслизистую и детрузорную мышцу. Гемангиомы мочевого пузыря обычно оказываются гиперэхогенными при УЗИ. Они часто кальцинируются, а ультразвук показывает заднюю звуковую затенение (рис.11).
Редкие саркомы взрослого мочевого пузыря включают лейомиосаркому, фибросаркому и остеосаркому. Радиологические данные этих саркомы неспецифичны, и дифференциация между ними или из большой инвазивной транзиторной клеточной карциномы затруднена [7]. Рабдомиосаркомы являются наиболее распространенной тазовой злокачественностью в педиатрической группе, которая может возникать в самой стенке мочевого пузыря или из смежных структур и во вторую очередь включать мочевой пузырь. Крупные опухоли, похожие на цветную капусту, с локально инвазивным рисунком роста и ранними гематогенными и лимфатические метастазы являются типичными проявлениями рабдомиосаркомы [16].
Лимфома первичного мочевого пузыря встречается крайне редко, и вторичное вовлечение системной лимфомы встречается чаще. Неравномерность, утолщение и узловая структура стенки мочевого пузыря являются неспецифическими рентгенологическими данными и рентгенографически они неотличимы от транзиторно-клеточной карциномы [7]. Нефрогенная аденома является необычной формой метаплазии уротелиальных клеток в ответ на травмы или хроническое воспаление. При УЗИ эти поражения появляются как множественные небольшие кистозные или папиллярные узлы [17].
Вторичные опухоли мочевого пузыря на УЗИ
Мочевой пузырь может быть непосредственно захвачен первичными злокачественными новообразованиями соседних органов таза или метастазами из отдаленных первичных участков. Злокачественные опухоли ректосигмоидной толстой кишки, предстательной железы, матки и яичника могут включать мочевой пузырь прямымпродвинутые стадии с перитонеальным посевом. Наиболее распространенными первичными участками являются желудочная, молочная, легкая и злокачественная меланома. Метастатические опухоли мочевого пузыря проявляются либо как полипоидные поражения, похожие на типичные транзиторные клеточные карциномы, либо плоские инфильтративные поражения [20]. CDUS показывает васкуляризацию метастатических опухолей, которые обычно похожи на васкуляризацию первичной опухоли [21].
Карцинома урахуса
Около трети аденокарциномы мочевого пузыря – это уракальные карциномы, чаще всего муцинозные аденокарциномы. Псаломные кальцификации распространены. Ультразвук показывает сплошную опухоль в средней части переднего аспекта мочевого пузыря с клиновидным экстравазивным расширением в перивезическом пространстве к пуповине (рис.1 2). Зараженный остаток ухачала может проявлять сходные результаты ультразвука [22,23]. Другие урачальные аномалии, такие как мочевая киста или дивертикул, также могут быть показаны с помощью ультразвука [22].
Фистулы с мочевым пузырем на УЗИ
Мочевой пузырь может быть вовлечен в свистящее общение с соседними органами, такими как влагалище, матка или кишечник. Этиология этих свищей включает в себя акушерские осложнения, злокачественную опухоль таза, лучевую терапию, воспалительное заболевание кишечника или ятрогенные или травматические причины [33]. Свиной хвост обычно происходит после нижнего сегмента кесарева сечения, вызывая недержание мочи или менурию. Хотя сам фистулу трудно показать с помощью ультразвука, диагноз можно предложить, показав двойные эхогенные линии между эндометром и мочевым пузырем [34] (рис.19). Однако этот вывод ультразвука трудно отличить от результатов неосложненного кесаревого шрама [35].
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
Аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Под собирательным термином инфравезикальной обструкции понимают препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Он включает в себя многочисленные аномалии и заболевания, основными из которых являются врожденная контрактура шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны заднего отдела мочеиспускательного канала и гипертрофия семенного бугорка, врожденная облитерация мочеиспускательного канала.
Основным признаком инфравезикальной обструкции является затрудненное мочеиспускание, нередко регистрируемое со дня рождения, вплоть до полной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией
При наличии обструкции в инфравезикальной области на первых этапах болезни регистрируется компенсаторная гипертрофия детрузора мочевого пузыря, в последующие сроки, при отсутствии лечебной помощи, констатируется его гипотония и в более поздние сроки атония. В этот период мочевой пузырь достигает больших размеров; для его опорожнения дети прибегают к надавливанию на пузырь. Вследствие возникшего патологического состояния в мочевом пузыре диагностируются дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический цистит и хронический пиелонефрит.
Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона). Заболевание наблюдают весьма редко. У мальчиков характеризуется развитием кольцевидной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. При гистологическом исследовании у детей старшего возраста наряду с фиброзом часто обнаруживают признаки хронического воспаления,
Симптоматика. Клиническая картина зависит от степени выраженности обструкции шейки и длительности заболевания (от незначительного затруднения мочеиспускания при отсутствии остаточной мочи и нарушении функции почек до задержки мочеиспускания по типу парадоксальной ишурии), развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.
Диагноз. Контрактуру шейки мочевого пузыря устанавливают на основании данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии. Урофлоуметрия в сочетании с цистоманомет-рией подтверждает наличие обструкции в области шейки и определяет функциональное состояние детрузора.
При уретроцистографии констатируется приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, при ццстоскопии – трабекулярность стенок пузыря, иногда определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных – гипертрофия межмочеточниковой складки.
Лечение. Применяются чреспузырные хирургические вмешательства – продольное рассечение шейки или У-образная пластика и трансуретральная резекция шейки пузыря. Последний вид оперативной коррекции наиболее распространен, так как высокоэффективен и малотравматичен.
Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Аномалия встречается относительно часто у мальчиков и представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой.
Различают три типа клапанов уретры: I тип – клапан, имеющий чашеобразную форму (встречаются наиболее часто) и расположенный ниже семенного бугорка; II тип – воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря; III тип – клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка (рис. 56).
Несмотря на различные типы клапанов, клиническая симптоматика их проявлений однотипна и характеризуется теми же симптомами, что и при диагностировании врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря. Иногда отмечается энурез и дневное недержание мочи.
Диагноз. В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря при клапанах уретры бужи, катетеры и цистоскопы свободно проходят в мочевой пузырь. При выведении головчатого бужа из пузыря в случае наличия клапана ощущается препятствие на уровне задней части уретры. При уретроскопии обнаруживаются клапаны на этом уровне.
На уретроцистограммах констатируется увеличение в размере мочевого пузыря и расширение задней части уретры в более поздние сроки – дивертикулы и пузырно-мочеточниковый реф-люкс.
При урофлоуметрии, профилометрии и цистоманометрии констатируется не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализация обструкции в области уретры.
Лечение. При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение оперативное – трансуретральная резекция.
Гипертрофия семенного бугорка. Врожденная аномалия характеризуется гиперплазией всех элементов семенного бугорка. Размер увеличенного семенного бугорка бывает различным; иногда он почти полностью обтурирует просвет мочеиспускательного канала.
Клиническая картина аналогична врожденной контрактуре шейки мочевого пузыря и клапанов уретры. У детей старшего возраста нередко в период микции регистрируется болезненная эрекция.
Диагноз. Устанавливается диагноз по результатам восходящей уретроцистографии: в области заднего отдела уретры выявляется дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживается гипертрофированный семенной бугорок.
При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в задней части уретры; нередко эта манипуляция сопровождается умеренным кровотечением.
Лечение. При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретральной резекции.
Врожденная облитерация мочеиспускательного канала. У мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с другими аномалиями, часто несовместимыми с жизнью. При облитерации уретры моча иногда выделяется из незаращеиного урахуса или через врожденный пузырно-прямокишечный или пузырно-влага-лищный свищ.
Диагноз. Обычно диагноз устанавливается на основании отсутствия у новорожденного на протяжении первых 2 сут мочеиспускания и подтверждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря.
Лечение. При врожденной облитерации мочеиспускательного канала проводится цистостомия, а при небольших зонах облитерации ее иссечение и сшивание участков уретры после их мобилизации.
Врожденные сужения мочеиспускательного канала. У мальчиков и девочек встречаются редко; чаще они локализуются в дис-тальном отделе. Основными симптомами врожденных сужений мочеиспускательного канала являются затрудненное и нередко учащенное мочеиспускание, энурез.
Диагноз. Устанавливается диагноз по данным уретрогра-фии (нисходящей и восходящей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен. Такие признаки, как тра-бекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивертикулы, остаточная моча, выявляются только при резко выраженном стенозе.
Калибровка уретры у девочек бужами (от меньшего размера к большему соответственно возрасту девочки) позволяет только заподозрить стеноз, а не установить правильный диагноз, так как калибр уретры у них достаточно вариабелен.
Лечение. При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бужировании уретры. При стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала показана меатотомия (рассечение наружного его отверстия). При этом в уретре на несколько дней оставляют катетер размера, соответствующего возрасту ребенка.
Прогноз при инфравезикальной обструкции, обусловленной различными аномалиями шейки и уретры, после восстановления пассажа мочи в первую очередь зависит от степени потери функции почек.
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Агенезия (врожденное отсутствие мочевого пузыря). Крайне редкая аномалия, сочетающаяся обычно с пороками развития, несовместимыми с жизнью. Дети с этой аномалией, как правило, рождаются мертвыми или погибают в раннем возрасте.
Удвоение мочевого пузыря. Редкий порок развития характеризуется наличием двух изолированных половин мочевого пузыря, в каждую из которых открывается устье мочеточника. Соответственно обеим половинам пузыря имеется собственная шейка.
Полное удвоение пузыря сочетается с удвоением мочеиспускательного канала. При неполном удвоении имеется общая шейка и один мочеиспускательный канал. Иногда встречается неполная перегородка, разделяющая полость пузыря в сагиттальном или фронтальном направлении. Эта аномалия называется двухкамерным мочевым пузырем, она сопровождается нарушением опорожнения мочевого пузыря и развитием хронического воспаления. Лечение заключается в иссечении перегородки.
Дивертикул мочевого пузыря. Представляет собой мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря. Этот дефект у детей чаще бывает врожденным, реже приобретенным. Чаще отмечаются одиночные, реже множественные дивертикулы. В образовании врожденного дивертикула участвуют все слои стенки пузыря. Множественные дивертикулы в большинстве случаев ложные и представляют собой выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора и возникают при инфравезикаль-ной обструкции и спинальных формах нейрогеиного мочевого пузыря.
Обычно дивертикулы располагаются на заднебоковых стенках мочевого пузыря, в области устьев мочеточников, значительно реже – на верхушке и в области дна пузыря. Величина их различна. Иногда дивертикулы достигают размеров мочевого пузыря.
Наличие дивертикула приводит к застою в нем мочи (особенно при узкой шейке дивертикула), развитию цистита и пиелонефрита, камней пузыря. Иногда в полость дивертикула (при больших его размерах) открывается одно из устьев мочеточника. Нередко в этих случаях возникает нарушение замыкательной функции мочепузырно-мочеточникового соустья, в результате чего возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс с нарушением функции почек и атаками пиелонефрита.
Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря – затруднение мочеиспускания, иногда полная его задержка, и мочеиспускание в два приема – сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул.
Основную роль в диагностике дивертикула играют цистоскопия и цистография, которые позволяют выявить дополнительную полость, сообщающуюся с мочевым пузырем (рис. 54). Тень дивертикула наиболее четко определяется в косой или боковой проекции.
Лечение. При наличии истинного дивертикула лечение оперативное: трансвезикальная дивертикулэктомия. При расположении устья мочеточника в дивертикуле выполняется дивертикулэктомия и уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике. При ложных дивертикулах необходима ликвидация инфравези-кальной обструкции.
Экстрофия мочевого пузыря. Аномалия представляет собой врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря (рис. 55), Отмечается у одного на 40 тыс. новорожденных. Мальчиков с экстрофией мочевого пузыря рождается в 2 раза больше, чем девочек. Это наиболее тяжелый вид порока развития нижних отделов мочевых путей.
Клиническая картина.
Для экстрофии весьма характерно, что в проекции расположения мочевого пузыря отсутствует передняя брюшная стенка и передняя стенка мочевого пузыря. Слизистая оболочка заднебоковых стенок ярко-красного цвета, выбухает в надлобковой области, легко кровоточит. При натужи-вании и крике больного стенка мочевого пузыря значительно выпячивается. С ростом ребенка констатируют метаплазию слизистой оболочки, ее рубцевание, иногда она покрывается папилло-матозными разрастаниями, Мочепузырный треугольник сохранен; в нижнем отделе задней стенки среди грубых гипертрофированных складок слизистой оболочки обнаруживаются устья мочеточников, открывающиеся наружу на вершине конусовидных возвышений. Вытекающая моча вызывает мацерацию кожи и ее рубцовые изменения. Пупок отсутствует или расположен на границе кожи и слизистой оболочки пузырной пластинки. Диаметр экстрофирован-ного мочевого пузыря в состоянии покоя у новорожденных и грудных детей колеблется в пределах 3-8 см. Расхождение костей лобкового симфиза (лонного сочленения) достигает 4-7 см, что отражается на походке больных – «утиная» походка.
Экстрофия всегда сопровождается пороком развития мочеиспускательного канала – тотальной эписпадией, часто паховой грыжей, крипторхизмом, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, аномалиями верхних и нижних отделов мочевых путей, у девочек – удвоением влагалища, наличием двурогой матки и т. д. Уход за детьми с экстрофией мочевого пузыря крайне труден. Постоянный контакт слизистой оболочки пузыря с внешней средой, наличие пороков развития верхних отделов мочевых путей и т. д. – все это способствует быстрому развитию пиелонефрита.
Лечение. При экстрофии мочевого пузыря лечение только оперативное, оно должно выполняться в самые ранние сроки – от периода новорожденности до года. Способы операций делят на три группы: 1) реконструктивно-пластические операции, направленные на пластику передней стенки мочевого пузыря и брюшной стенки за счет местных тканей или использования различных пластических материалов; 2) пересадка изолированных мочеточников (чаще) или вместе с мочепузырным треугольником (реже) в сигмовидную кишку с созданием антирефлюксного механизма или без него (при условии нормальной функции анального сфинктера); 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки. Первая группа операций выполняется у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни при наличии мочевого пузыря не менее 5 см по ширине и отсутствии выраженной недоношенности и тяжелых сопутствующих пороков развития. Операция сопровождается пересечением крыльев подвздошных костей для ушивания костей лобкового симфиза. У большинства детей этим видом операций не удается создать механизма удержания мочи.
Отведение мочи в сигмовидную кишку посредством пересадки изолированных мочеточников по антирефлюксной методике или треугольника пузыря позволяет ликвидировать неудержание мочи. В последние годы эти операции стали наиболее распространенными. При отсутствии сформированного антирефлюксного механизма у детей возникает частое обострение хронического пиелонефрита, калькулезный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Изолированный мочевой пузырь создают из прямой кишки. Сигмовидную кишку после резекции низводят позади прямой и выводят кнутри от прямокишечного жома. Анальный сфинктер служит для удержания кала и мочи. В изолированную прямую кишку через 1,5-2 мес вторым этапом пересаживают оба мочеточника.
К сожалению, вследствие расслоения сфинктера прямой кишки у большого процента детей возникает недержание кала, а в случае рубцевания и сморщивания перегородки между прямой и сигмовидной кишкой создается единая клоака.
На сегодняшний день наиболее распространенными операциями при экстрофии мочевого пузыря остаются операции второй группы с обязательным выполнением антирефлюксной защиты.
При попадании мочи в кишечник и ее всасывании, особенно в первые месяцы после операции, может развиться гиперхлореми-ческий ацидоз, что требует коррекции водно-солевого равновесия. В течение 1,5-2 лет стенка сигмовидной кишки покрывается избыточно вырабатываемой слизью и теряет способность к всасыванию мочи, что значительно уменьшает опасность электролитных нарушений. Эти больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.
Источник