Ушивание сфинктера мочевого пузыря

Сфинктеропластика мочевого пузыря – группа хирургических методик, применяемых для восстановления функции сфинктера мочевого пузыря при инконтиненции мочи вследствие недостаточности сфинктера, наличия спаек между мочевым пузырем и окружающими тканями, тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря. Осуществляются в плановом порядке в условиях урологического стационара. Могут являться самостоятельными операциями или производиться одновременно с другими вмешательствами. Выбор метода сфинктеропластики мочевого пузыря определяется характером и выраженностью патологии. Возможно наложение стягивающих или гофрирующих швов, использование фасциально-мышечных лоскутов или лоскутов, выкроенных из пришеечной части пузыря. Эффективность сфинктеропластики существенно варьируется, зависит от тяжести нарушений и выбранного метода лечения.

Сфинктеропластика мочевого пузыря – большая группа оперативных вмешательств различной степени сложности, применяемых для устранения недержания мочи, обусловленного врожденными или приобретенными патологическими изменениями в области сфинктера. Наиболее распространенной приобретенной патологией, при которой выполняются операции из этой группы, являются травматические повреждения, нередко сочетающиеся с опущением либо выпадением половых органов. Из-за одновременного наличия нескольких расстройств сфинктеропластика мочевого пузыря в подобных случаях может осуществляться одновременно с другими вмешательствами (например, перинеолеваторопластикой). В число врожденных пороков развития, при которых производится сфинктеропластика мочевого пузыря, входят тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Это – тяжелые патологии, при которых также нередко требуется сочетание нескольких хирургических техник или проведение многоэтапных операций.

Большинство оперативных методик данной группы были разработаны в середине или второй половине XX века. Эффективность различных способов сфинктеропластики мочевого пузыря существенно варьируется. По мнению урологов, наиболее результативным методом при тотальной эписпадии является пластика по Державину, созданная в 1966 году. Устранение инконтиненции мочи при использовании этой методики наблюдается более чем в 86% случаев. Результаты при экстрофии мочевого пузыря менее оптимистичны, что обусловлено тяжестью данной аномалии развития и ее частым сочетанием с другими пороками.

Показания, противопоказания и подготовка

Показанием к проведению сфинктеропластики мочевого пузыря является недержание мочи, обусловленное приобретенной недостаточностью сфинктера, рубцовыми изменениями в зоне этой анатомической структуры и окружающих тканях либо отсутствием полноценного сфинктера при аномалиях развития уретры и мочевого пузыря. У женщин приобретенная патология, требующая выполнения сфинктеропластики мочевого пузыря, часто выявляется при выпадении матки и опущении передней стенки влагалища. У мужчин инконтиненция мочи вследствие ослабления сфинктера может наблюдаться после операций на предстательной железе, шейке мочевого пузыря и семенном бугорке (простатэктомии, аденомэктомии, ТУР шейки мочевого пузыря и пр.). У детей сфинктеропластику мочевого пузыря проводят при инконтиненции мочи вследствие тотальной эписпадии (полного расщепления сфинктера) и экстрофии мочевого пузыря.

Список общих противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря включает в себя декомпенсированную сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную или печеночную недостаточность, хроническую соматическую патологию в период обострения, общие острые инфекции и некорригируемые нарушения свертывающей системы крови. В число противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря со стороны мочеполовой системы входят злокачественные новообразования, острое воспаление и обострение хронического воспалительного процесса в области уретры, мочевого пузыря, влагалища у женщин, яичек у мужчин и т. д.

План урологического обследования перед сфинктеропластикой мочевого пузыря определяется характером патологии. Пациентам могут быть назначены УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, цистография, экскреторная урография, цистометрия, профилометрия уретры, сфинктеротонометрия мочевого пузыря и другие исследования. Общеклиническое обследование перед сфинктеропластикой мочевого пузыря включает общие исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, реакцию Вассермана, тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ с расшифровкой и рентгенографию ОГК. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, при необходимости назначают консультации узких специалистов. За неделю до сфинктеропластики мочевого пузыря рекомендуют отказаться от приема антиагрегантов и антикоагулянтов. Операцию проводят натощак после бритья зоны паховых органов.

Методика проведения

Существует большое количество способов сфинктеропластики мочевого пузыря. Одним из наиболее простых вариантов, применяемых при приобретенной патологии, является операция Брауде, которая предусматривает отделение мочевого пузыря от влагалища с последующим наложением стягивающих швов на мышцу и фасцию в зоне сфинктера. При приобретенных нарушениях также может использоваться сфинктеропластика мочевого пузыря по Штеккелю, осуществляемая через переднюю стенку влагалища. Стенку влагалища рассекают на зажимах, выделяют уретру и нижнюю часть мочевого пузыря, после чего накладывают на них поперечные погружные швы, а сверху – два широких восьмиобразных шва. Еще одним вариантом сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании мочи является пластика по Мажбицу, которая также производится через переднюю стенку влагалища и предусматривает удвоение превезикальной фасции. При использовании данного метода сфинктеропластики мочевого пузыря стенку влагалища рассекают, уретру и нижнюю часть пузыря выделяют, предпузырную фасцию рассекают и отсепаровывают в разные стороны, накладывают поперечные швы на уретру, шейку и близлежащую часть дна пузыря, после чего создают дупликатуру фасции, сшивая край левого лоскута с внутренней поверхностью правого, а край правого – с наружной поверхностью левого.

При врожденной патологии наиболее эффективными методами сфинктеропластики мочевого пузыря являются операция Савостицкого-Юнга-Диса и операция Державина. Оба вмешательства выполняют через надлобковый и чрезлобковый доступ (при отсутствии расхождения симфиза требуется рассечение сочленения лонных костей), на начальном этапе операций выделяют переднюю часть шейки пузыря и верхнего отдела уретры, спаянных с окружающими тканями, затем рассекают шейку и уретру по срединной линии. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису безмышечную часть органов иссекают, формируют демукозированные мышечные лоскуты из пришеечной части пузыря и сшивают их между собой, накладывая друг на друга. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Державину выполняют продольное гофрирование шейки пузыря и проксимальной части уретры, на переднюю часть шейки перемещают мышцы мочепузырного треугольника. При проведении всех видов сфинктеропластики в мочевой пузырь устанавливают катетер.

Особенности восстановительного периода и осложнения

Лечение пациентов, перенесших сфинктеропластику мочевого пузыря, осуществляется в условиях урологического стационара. Больным назначают анальгетики и антибиотики. Швы снимают на 10-12 сутки, катетер удаляют на 12-14 сутки. Для оценки состояния сфинктера показано наблюдение уролога с осмотрами через 1,2,4 и 6 недель, далее – через 6 месяцев и 1 год после сфинктеропластики мочевого пузыря. При необходимости выполняют уродинамические тесты и другие исследования.

В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться кровотечения и инфекционные осложнения. В отдаленном периоде возможно формирование стриктур и образование свищей. Эффективность сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании определяется причиной развития и выраженностью патологии. При лечении врожденной эписпадии по методу Державина хороший результат отмечается у 87% больных, при проведении сфинктеропластики мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису – у 62%, при этом почти половине детей с врожденной патологией требуются повторные или комбинированные вмешательства. При лечении экстрофии мочевого пузыря прогноз менее оптимистичен, что связано с тяжестью нарушений.

Стоимость в Москве

Цены на сфинктеропластику мочевого пузыря в Москве существенно варьируются, что обусловлено большим количеством методов коррекции недостаточности сфинктера. Выбор техники вмешательства осуществляется с учетом характера и тяжести патологии. В ряде случаев требуются повторные или комбинированные операции, что также оказывает влияние на окончательную стоимость сфинктеропластики мочевого пузыря в Москве. Кроме того, на ценообразование влияет объем предоперационных исследований, форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации оперирующего врача и наличие дополнительного сервиса.

Источник

Насколько распространено недержание мочи и как оно лечится?

Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society).

К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ.

В отличие от ургентного НМ, которое лечится в основном медикаментозно, стрессовое НМ III типа эффективно лечится почти исключительно хирургическим путем. Одним из основных методов лечения стрессового НМ III типа является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря?

Искусственным сфинктером мочевого пузыря называется механическое и гидравлическое медицинское устройство (протез), имплантируемое в тело человека и предназначенное для обеспечения удержания мочи у больного с полным недержанием мочи, когда собственный механизм удержания необратимо поврежден.

Когда и для чего он был создан?

Первый искусственный сфинктер был предложен американским урологом F.B. Foley в 1947 году. Устройство представляло собой манжетку, имплантируемую вокруг уретры и соединенную со шприцом-помпой, который размещался в кармане нижнего белья пациента. Хотя идея Foley была правильна, но технические возможности того времени не позволяли создать протез, полностью размещенный внутри тела человека и при этом нормально функционирующий. В связи с этим первые сфинктеры часто вызывали нагноения. Эрозии уретры и другие тяжелые и неизлечимые осложнения. В 1972 г. американский уролог F.B. Scott создал современную трехкомпонентную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря, которая состояла из 3-х принципиально важных элементов: манжетки сжимающей уретру, двух помп надувающих и сдувающих манжетку и резервуара для жидкости, наполняющей систему. Успех применения первого сфинктера был в пределах 60%. Дальнейшее усовершенствование его конструкции привело к созданию в 1983 г. американской компанией American Medical Systems (AMS) ныне существующей модели искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS, которая с различными существенными и незначительными доработками дожила и до настоящего времени. Внешний вид искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS показан на рисунке 1.

Насколько совершенна современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря?

За последние годы были существенно доработаны конструкции манжетки, помпы, резервуара, соединительных трубок и способов их соединения. В результате имплантация современного искусственного сфинктера мочевого пузыря его успешная работа в течение 10 лет после операции наблюдается у 75% пациентов. При этом, 90% пациентов, пользующихся искусственным сфинктером мочевого пузыря, полностью удовлетворены его функцией. Примерно в 15 – 20% случаев может потребоваться хирургическая ревизия сфинктера (повторная операция) для коррекции недостатков в его работе.

Рис. 1. Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS

Какие существуют показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря?

Хотя искусственный сфинктер мочевого пузыря устанавливается при полной и необратимой недостаточности функции собственного сфинктера или при III типе стрессового НМ, показания к его имплантации различны у мужчин и у женщин и определяются разницей причин развития у них НМ. Идеальными кандидатами для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря являются больные с необратимой дисфункцией сфинктера, нормальной функцией детрузора мочевого пузыря (мышцы его стенки), нормальной проходимостью уретры и отсутствием инфекции мочевых путей. Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у женщин и мужчин суммированы в таблице 1.

Табл. 1 Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Показания
Мужчины	Женщины
Недержание мочи после таких операций, как: радикальная простатэктомия по поводу рака простаты; позадилонной или чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) итрансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.	Нейрогенные расстройства удержания мочи, вызванные миеломенингоцеле, сакральным агенезисом, травмами и заболеваниями спинного и головного мозга, а также периферической нейропатией.
Последствия травмы таза или хирургической реконструкции стриктуры уретры	Стрессовое недержание мочи IIIтипа, которое неудачно лечилось менее инвазивными хирургическими операциями, как например имплантация свободной синтетической петли и т.д.
Нейрогенные нарушения функции сфинктера мочевого пузыря в результате заболеваний, травм головного и спинного мозга и врожденных аномалий.
Врожденные аномалии развития шейки мочевого пузыря и уретры

Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:

Инфекция мочевых путей;
Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
Дивертикул уретры;
Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией – аугментационной цистопластикой.

Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.

Противопоказания к имплантации сфинктера мочевого пузыря могут исчезать по мере их коррекции, при условии, что у больного в течение длительного наблюдения не наступило рецидивов. Обязательным условием имплантации сфинктера является достаточная умственная и физическая способность к тонким манипуляциям, что необходимо для работы с помпой сфинктера. Женщин и детей, которым манжетка одевается на шейку мочевого пузыря, перед имплантацией следует предупредить о высокой вероятности пользования катетером для выпускания мочи у себя после операции. Необходим тесный контакт с врачом, который подразумевает детальное обсуждение всех аспектов операции и последующей работы сфинктера.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря?

Все начинается с подробной беседы с врачом и физикального обследования, во время которых в основном определяются показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Обязательно выполняются: анализ и посев мочи, необходимые анализы крови, возможно снятие ЭКГ и обследование у кардиолога. Могут потребоваться такие исследования, как уретрография и цистография, уретроскопия и цистоскопия, уродинамические исследования и другие специализированные тесты. От того насколько тщательно обследован больной, насколько точно определены показания к имплантации сфинктера и противопоказания к этой операции, зависит успешная работа сфинктера в течение многих лет.

Как выполняется операция имплантации сфинктера мочевого пузыря и как проходит послеоперационный период?

Технически эта операция близка к имплантации трехкомпонентного надувного фаллопротеза. В связи с этим в клинике Андрос, где имеется большой опыт таких имплантаций, операция по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря не вызывает сложностей и выполняется на высоком техническом уровне. Возможно также выполнение одновременных имплантаций искусственного сфинктера и фаллопротеза у пациентов, которые страдают эректильной дисфункцией и недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Операции, в зависимости от особенностей каждого пациента выполняются либо через промежностный (под мошонкой), либо через пеноскротальный доступ (угол полового члена и мошонки. При последнем доступе все компоненты сфинктера устанавливаются через 1 разрез. При промежностном доступе требуется отдельный разрез для установки резервуара сфинктера. После операции пациент находится в стационаре 1 – 3 дня. Установленный в уретру катетер удаляется на следующий день после операции. Сфинктер находится в деактивированном состоянии в течение 6 недель после операции, когда сохраняется недержание мочи. Это период времени требуется для полного приживления сфинктера. После активации сфинктера пациент обучается его пользованию и находится под контролем оперировавшего уролога, посещая его как минимум 1 раз в год.

В КЛИНИКЕ АНДРОС ВЫПОЛНЯЮТСЯ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУСТВЕННОГО СФИНКТЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. НАШИ ХИРУРГИ ИМЕЮТ ОБШИРНЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗНЫХ УСТРОЙСТВ И СЧИТАЮТСЯ ВЕДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ. ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ – ДОРОГОСТОЯЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. ИЗБАВЬТЕ СЕБЯ ОТ РИСКА И ДОВЕРЬТЕ ЕГО ИМПЛАНТАЦИЮ ПРОФЕССИОНАЛАМ С БОЛЬШИМ ОПЫТОМ.

Литература.

A.C. Diokno, K.M. Peters. Artificial Urinary Sphincter for treatment of Male Urinary Incontinence. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 263. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
I.J. Fishman, F.B. Scott. Female Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 285. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.

Запись на прием в один клик

Источник