Ураты и оксалаты это мочекаменная болезнь

Классификация

Различают несколько видов кристаллов:

• Оксалаты – соли щавелевокислого кальция.
• Ураты – соли мочевой кислоты.
• Фосфаты – соли фосфорной кислоты: аморфные фосфаты, трипельфосфаты, фосфорнокислый кальций, фосфорнокислый магний.
• Карбонаты – кальциевые соли угольной кислоты.
• Кристаллы билирубина.
• Кристаллы холестерина.
• Кристаллы аминокислот: тирозина, лейцина.
• Кристаллы лекарственных средств: антибиотиков, противовирусных ЛС и т.д.

Причины кристаллурии

Почти все виды мочевых кристаллов в небольшом количестве могут выявляться в случайной пробе мочи у любого здорового человека. Заподозрить какое-либо заболевание или патологическое состояние стоит лишь при их постоянном присутствии и больших количествах. Исключение составляют кристаллы холестерина, аминокислот и билирубина, обнаружение которых всегда свидетельствует о наличии патологии.

Оксалатная кристаллурия

Наиболее часто встречающиеся соли в моче – это оксалаты. В норме за сутки в растворенном состоянии с мочой экскретируется около 30 мг оксалатов. Они начинают кристаллизоваться при длительном нахождении мочи при комнатной температуре. Имеют форму бесцветных октаэдров, по внешнему виду напоминающих почтовые конверты или пирамиды. Также встречаются оксалаты овальной формы, в виде песочных часов, гимнастических гирь.

Иногда по морфологии трудно отдифференцировать овоидные оксалаты и эритроциты. Для этого к осадку мочи добавляют каплю уксусной кислоты, что вызывает лизис эритроцитов. При паренхиматозной или обтурационной желтухе овоидные оксалаты окрашиваются в желтый или темно желтый цвет билирубином, оксалаты в форме октаэдров при этом остаются бесцветными. Сферические оксалаты, похожие на капли жира, встречаются у больных хроническим гломерулонефритом.

Различают первичную и вторичную кристаллурию. Первичная оксалатурия (оксалоз) – это генетически обусловленное метаболическое расстройство, при котором наблюдается отложение оксалатов во внутренних органах, повышается их экскреция с мочой, что способствует быстрому развитию оксалатно-кальциевого уролитиаза.

У вторичной оксалатурии может быть множество причин:

• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием щавелевой (шпинат, щавель, картофель) и аскорбиновой кислоты (цитрусовые, шиповник).
• Прием избыточного количества витамина С.
• Дефицит витамина B6.
• Заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции – целиакия, болезнь Крона, хронический панкреатит.
• Дегидратация.
• Перенесенные операции на кишечнике.
• Отравление этиленгликолем.
• Оксалатный уролитиаз.

Кристаллурия

Уратная кристаллурия

На 2-ом месте по частоте встречаемости стоит уратная кристаллурия. При большом количестве кристаллы мочевой кислоты окрашивают мочу в кирпично-красный цвет. Чаще всего ураты имеют форму ромба, желтого или коричневатого цвета, иногда бесцветны. При приеме ацетилсалициловой кислоты они могут окраситься в серо-фиолетовый или черный цвет. В некоторых случаях ураты обладают выраженным полиморфизмом – могут быть представлены в виде бочонка, точильного камня, веретена.

Иногда они напоминают кристаллы холестерина, цистина, эритроциты, из-за чего возникают трудности при их идентификации. В дифференциальной диагностике помогает способность уратов растворяться в гидроокиси натрия и калия, а также информация о среде мочи (должна быть кислой). Данный вид кристаллурии можно обнаружить у здорового человека, чей рацион питания представлен преимущественно мясной пищей.

Длительная уратурия свидетельствует о высокой концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) вследствие усиленного ее образования. Уратурия может наблюдаться при следующих патологиях:

• Подагра.
• Дегидратация.
• Гемолитические анемии.
• Полицитемия.
• Синдром лизиса опухоли при приеме химиотерапевтических препаратов (особенно у больных миело-и лимфопролиферативными заболеваниями).
• Болезнь Вильсона-Коновалова.
• Сахарный диабет 2 типа.
• Уратный уролитиаз.

Фосфатная кристаллурия

Существует 4 основных разновидности кристаллов солей фосфорной кислоты – аморфные фосфаты, нейтральная фосфорнокислая магнезия, нейтральный фосфорнокислый кальций, трипельфосфаты. Чаще всего причиной фосфатурии служит употребление молочных продуктов, а также большого количества растительной пищи, способствующей сдвигу pH мочи в щелочную сторону. Другие этиологические факторы:

• Инфекция мочевыводящих путей (трипельфосфаты).
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Дефицит витамина Д.
• Патологии канальцев почек – почечный канальцевый ацидоз, аминоацидурии, фосфат-диабет.
• Ревматический артрит.
• Железодефицитная анемия.
• Фосфатный уролитиаз.

Аморфные фосфаты

Синонимичное название – фосфорнокислые земли. Под микроскопом они выглядят как бесцветные аморфные массы, состоящие из мелких шариков и зернышек, сгруппированные в кучки разной величины. Их присутствие в моче часто вызывает ее мутность, а после центрифугирования на дне пробирки образуется белый осадок, напоминающий лейкоцитарный.

Трипельфосфаты

Синоним – фосфорнокислая аммиак-магнезия. Представляют собой прозрачные, бесцветные кристаллы, напоминающие крышки гроба. Если у больного имеется патология печени или желчевыводящих путей, при длительном стоянии мочи трипельфосфаты окрашиваются билирубином в желтый цвет.

Магния фосфат

Синоним – нейтральный фосфорнокислый магний. Кристаллы могут иметь различную форму – продолговатые таблички с сильным светопреломлением, трапеция, плоская пластина.

Кальция фосфат

Другое название – нейтральная фосфорнокислая известь. Кристаллы представляют собой бесцветные призмы с заостренными концами. Могут располагаться изолированно или сгруппировано, образовывая розетки. Иногда имеют вид пластин или пучков игл, напоминающих тирозин.

Карбонатурия

Углекислый кальций в моче встречается редко. Соли имеют вид небольших шариков, слепленных между собой, складывающихся в фигуры барабанных палочек или гимнастических гирь. Часто сочетаются с трипельфосфатами и аморфными фосфатами. Лучше визуализируются после того, когда моча долго находится в комнатных условиях. Карбонат кальция можно увидеть в моче человека, обильно употребляющего растительную пищу.

Гиппуратурия

Здоровый человек выделяет с мочой небольшое количество гиппуровой кислоты. Увеличение ее концентрации с последующей кристаллизацией может происходить при употреблении фруктов и плодовых ягод (брусники, сливы, груш), бензойной и салициловой кислот. Также гиппуратурия характерна для гнилостного колита, болезней печени, желчного пузыря. Гиппуровая кислота имеет вид бесцветных ромбических табличек со скошенными концами.

Кристаллы билирубина

Билирубин является желчным пигментом, он выделяется с мочой в минимальных количествах. При возрастании концентрации прямого билирубина в моче происходит его кристаллизация. Это наблюдается при повреждении печеночных клеток (алкогольный или вирусный гепатит, цирроз) или при нарушениях оттока желчи (холецистит, желчнокаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит).

Кристаллы билирубина можно обнаружить и при заболеваниях, сопровождающихся протеинурией (гломерулонефриты, нефропатии при аутоиммунных патологиях или гемобластозах). Это объясняется тем, что при поврежденном гломерулярном аппарате почек непрямой билирубин способен попадать в мочу, чего в норме не наблюдается. Микроскопически билирубин представлен в виде гранул или игл желтовато-коричневого цвета, собранных в пучки. Они часто накладываются на лейкоциты, клетки плоского, переходного эпителия.

Кристаллы холестерина

При кристаллизации в моче холестерин приобретает вид очень тонких ромбовидных табличек, накладывающихся друг на друга. Часто вместе с ними удается выявить капли жира, клетки почечного эпителия в состоянии жировой дистрофии, гиалиновые цилиндры с жировыми наложениями. Причины обнаружения холестерина в моче:

• Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз).
• Нефротический синдром.
• Эхинококкоз почки.
• Амилоидоз.

Кристаллы аминокислот

Цистин

Кристаллы цистина представляют собой шестигранные тонкие пластинки правильной или неправильной формы. С целью дифференциальной диагностики используют пробу на цистин – к моче добавляют 5% цианид натрия и 5% нитропруссид натрия. Пурпурно-красное окрашивание свидетельствует о присутствии цистина. Существует 2 клинические формы наследственного нарушения метаболизма цистина:

• Цистиноз – характеризуется отложением цистина в органах и тканях, увеличением экскреции цистина с мочой и образованием цистиновых конкрементов в почках.
• Цистинурия – более доброкачественная форма. Увеличено выделение цистина, повышен риск камнеобразования, отложения цистина в тканях не происходит.

Существует также вторичная или приобретенная цистинурия. Ее причины следующие:

• Вирусные гепатиты.
• Цирроз печени.
• Гепатолентикулярная дегенерация.

Лейцин и тирозин

В норме эти аминокислоты выделяются с мочой небольшими количествами. Их кристаллизация наступает при увеличении концентрации. Лейцин представлен матово-блестящими шарами различных размеров с концентрической исчерченностью, расположенными изолированно либо скоплениями. Тирозин имеет вид тонких, мелких игл, сгруппированных в пучки или звездочки.

Кристаллурия данных аминокислот отмечаются при генетических нарушениях метаболизма или обширном тканевом и клеточном распаде:

• Тирозинемия.
• Лейциноз (болезнь кленового сиропа).
• В-12 дефицитная анемия.
• Лейкозы.
• Злокачественные новообразования.
• Миастения.
• Отравление фосфором.

Лекарственная кристаллурия

Обнаружение в моче кристаллов лекарственных средств часто встречается при их длительном применении или передозировке. Образование лекарственных кристаллов может привести к закупорке почечных канальцев и вызвать острое почечное повреждение. В основном кристаллы ЛС имеют вид тонких игл или небольших прямоугольников. Чаще всего лекарственная кристаллурия развивается на фоне приема:

• Антибиотиков – ампициллин, амоксициллин.
• Противовирусных средств – ацикловир, индинавир.
• Сульфаниламидов – сульфаметоксазол.
• Витамина С.
• Барбитуратов – фенобарбитал.
• Противоопухолевых препаратов – метотрексат.
• Калийсберегающих диуретиков – триамтерен.

Ураты под микроскопом

Диагностика

Несмотря на то, что кристаллы довольно часто встречаются в нормальной моче, повторное выявление кристаллурии требует обращения к врачу-терапевту для выяснения причины. При опросе пациент уточняется характер питания человека, какие лекарственные препараты он принимает, состоит ли на диспансерном учете. Назначается дополнительное обследование, включающее:

• Общий анализ крови. Исследуется уровень эритроцитов и гемоглобина, которые могут быть, как понижены, так и повышены.
• Биохимический анализ крови. При нарушении выделительной функции почек повышена концентрация мочевины, креатинина, при болезнях гепатобилиарной системы – АЛТ, АСТ, прямого билирубина. При подагре в крови отмечается увеличение содержания мочевой кислоты. Биохимические маркеры гемолиза – ЛДГ, непрямой билирубин. У людей с болезнью Вильсона-Коновалова снижен уровень церулоплазмина и повышено количество меди в крови.
• Анализ мочи. Показатели общего анализа мочи (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия) и другие находки при микроскопии осадка мочи (клетки эпителия, форменные элементы, цилиндры) могут помочь в выявлении причины кристаллурии. Биохимический анализ суточной мочи на оксалаты и кальций – золотой стандарт диагностики оксалоза.
• Исследование аминокислотного метаболизма. В случае обнаружения кристаллов аминокислот измеряется концентрация тирозина, лейцина, цистина в сыворотке крови и моче.
• Инструментальные исследования. Если имеются подозрения на мочекаменную болезнь, назначается УЗИ почек, при котором могут визуализироваться конкременты, а также экскреторную урографию, позволяющую оценить наличие и степень обструкции мочевыводящих путей.

Коррекция

Консервативная терапия

В подавляющем большинстве случаев для исчезновения кристаллурии достаточно диетических рекомендаций – обильное питье, сбалансированное питание растительной и животной пищей. Больным с наследственной гипероксалурией запрещается прием продуктов, богатых щавелевой и аскорбиновой кислотами. Людям с расстройствами обмена аминокислот назначается строгая диета с максимально возможным ограничением тирозина, лейцина, триптофана.

При лекарственной кристаллурии требуется отмена препарата либо снижение его дозировки. Консервативная терапия кристаллурии напрямую зависит от причины:

• Витамины, микроэлементы. Витамин В6 и магний способны подавлять кристаллизацию оксалатов, поэтому их назначают при оксалозе. Для предотвращения фосфатурии, вызванной вторичным гиперпаратиреозом, используют препараты витамина Д (холекальциферол).
• Антибактериальные средства. При инфекциях мочевыделительной системы применяют фосфомицина трометамол, антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин) и цефалоспорины (цефексим).
• Аллопуринол. Этот препарат подавляет образование мочевой кислоты. Он назначается при подагре и больным, находящимся на химиотерапии для профилактики острой уратной нефропатии, типичного осложнения синдрома распада опухоли.
• Препараты для ощелачивания мочи. Для лечения многих тубулопатий, сопровождающихся канальцевым ацидозом и генетических нарушений аминокислотного метаболизма, а также с целью растворения уратных, оксалатных камней, применяются цитрат натрия или гидрокарбонат натрия.
• Цистеамин. Данный препарат снижает внутриклеточное содержание цистина, поэтому его применение показано больным цистинозом и первичной цистинурией.
• Литокинетики. При небольших размерах камней обосновано использование альфа-адреноблокаторов (тамсулозин) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), расслабляющих гладкую мускулатуру мочеточников, что способствует самостоятельному отхождению конкрементов.

Хирургическое лечение

Пациентам с мочекаменной болезнью в зависимости от размера камней, их формы, локализации, показаны различные способы удаления – ударно-волновая литотрипсия (разрушение направленным ультразвуком), лапароскопическая или открытая хирургическая операция. При желчнокаменной болезни проводится лапароскопическая холецистэктомия.

Прогноз

Только по одному наличию кристаллурии сложно оценить прогноз для пациента. Исключение составляют редко встречающиеся кристаллы аминокислот, присутствие которых свидетельствует о тяжелом генетическом заболевании. Исход определяется основной патологией, однако в большинстве случаев наличие кристаллурии не подразумевает какую-либо болезнь.

Источник