Уплотнение мочевого пузыря у детей

Рассказывает Зухра Сабирзянова,

детский уролог-андролог, к.м.н.

При гидронефрозе у детей неправильно формируется мочеточник. Это врожденное состояние, которое может проявляться на разных стадиях внутриутробного развития, начиная с первого триместра.

Виды гидронефроза у детей

Гидронефроз может быть необструктивным и не требовать хирургического лечения.

Так же часто встречается коррегированный гидронефроз. Это когда после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента почка всё равно не сокращается, расширенные чашечки остаются достаточно широкими, но при этом отток мочи восстанавливается. Часто это случается, когда оперируют почку с очень плохой функцией. Главное, за что мы боремся, – это не сужение лоханки, а восстановление оттока из почки. В таких случаях иногда необходимо бывает проведение повторной операции, когда ребенок вырастет.

Есть международная классификация по степеням гидронефроза – SFU (Society of fetal urology, Международное общество пренатальной урологии). Согласно этой классификации, существует 5 степеней гидронефроза (от 0 до 4). Степени гидронефроза 2 и 3 по SFU у большинства детей самостоятельно разрешаются на первом году жизни в процессе роста. Это происходит, потому что грудной ребенок преимущественно лежит, у него слабая и неразвитая мышца лоханки. С ростом ребенка мочевые пути начинают «созревать». Созревают гладкие мышцы кишечника, созревает скелет, мускулатура, то же самое происходит и с гладкими мышцами верхних мочевых путей. В вертикальном положении мочевым путям работать гораздо легче. Именно поэтому гидронефроз у маленьких детей рекомендуется наблюдать в течение первого года (если сохранна функция почки, если нет воспалительного процесса, если это односторонний процесс).

Причины гидронефроза у детей

Причиной развития гидронефроза может стать внутриутробный порок: стриктура, стеноз лоханочно-мочеточного сегмента, добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника, камень, опухоль, наружная спайка.

Симптомы заболевания

Если гидронефроз не диагностировали внутриутробно, то он может не проявляться в течение длительного времени (если гидронефротическая трансформация не связана с острой обструкцией почек). Именно поэтому в рамках диспансеризации детей первого года жизни обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, включая органы мочевыделительной системы. Это скрининговое УЗИ, которое позволит заподозрить порок развития мочевыделительной системы и выявить его до присоединения осложнений, например, острого воспалительного процесса из-за нарушения оттока мочи из почки.

Если это гидронефротическая трансформация без нарушения функции почки, заподозрить её практически невозможно. Поэтому мы настраиваем родителей на то, чтобы они не пренебрегали диспансеризацией детей и проводили ее в полном объеме. Т.е. сдавали анализы мочи и проводили ультразвуковые исследования.

Диагностические методы

С учетом возможностей пренатальной диагностики часто УЗИ плода позволяет установить диагноз еще до рождения.

Однако не всегда врачи выявляют эту патологию у плода при ультразвуковых исследованиях во время плановых скринингов на 20-22 и 31-33 неделях беременности. Но если нарушение выявляется, то называют его, как правило, не гидронефрозом, а внутриутробной пиелоэктазией – расширением лоханки.

Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что специалисты внутриутробной диагностики, видя односторонний процесс, небольшое расширение лоханки, говорят мамам, что ребенок родится, «прописается», и все пройдет. Возможно, это правильно с точки зрения сохранения спокойствия беременной. Но любая мама, которой во время беременности сообщили о неправильном формировании почки и мочевых путей плода, должна понимать, что на 5 – 7 сутки после рождения малыша необходимо провести ультразвуковой скрининг. Именно в 5-7 сутки, а не раньше, потому что в первые дни после родов через мочеточник ребенка ещё не проходит достаточного количества жидкости, почки выделяют мало мочи и ультразвуковая диагностика не будет столь информативной. Именно на 5 – 7 сутки после рождения у ребенка формируется диурез. Поэтому если речь не идет о критическом состоянии ребенка, двустороннем процессе или плохих показателях биохимического анализа крови, ультразвуковой скрининг целесообразно проводить на 5 -7 сутки жизни ребенка.

УЗИ – это скрининговый метод, который позволяет заподозрить аномалию развития (неправильно развитую почку, расширенную лоханку, расширенные чашечки и т.д.). Но чтобы установить диагноз гидронефроз, этого исследования не достаточно.

Самое важное в диагностике гидронефротической трансформации – это определить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей. То есть важна сохранность функции почки (секреторной, отвечающей за формирование и накопление мочи и выделительной) и уродинамика верхних мочевых путей (показатель того, как быстро моча по верхним мочевым путям поступает в мочевой пузырь). Экскреторная урография, принятая в нашей стране в большинстве клиник, даже выполненная на самом современном цифровом оборудовании, по своей методологии не позволит диагностировать гидронефроз, это исследование дает представление только об анатомическом состоянии почки.

Динамическая сцинтиграфия – это единственный метод, который позволяет оценить картину заболевания, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции. В некоторых случаях помимо УЗИ и динамической сцинтиграфии мы проводим компьютерную томографию (КТ) для определения причины гидронефроза, анатомии почки и планирования хирургического вмешательства.

Лечение гидронефроза у детей

Медикаментозной терапии гидронефроза не существует. Но важно проводить профилактику воспалительных осложнений. Если к расширенной лоханке присоединяется инфекция, будет нарушен отток мочи из нее, может сформироваться воспалительный процесс – пиелонефрит.

После того, как диагноз установлен, когда врач увидел, что гидронефроз обструктивный, что действительно нарушен отток мочи из почки, он приступает к формированию плана лечения. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы устранить зону сужения в мочеточнике и выполнить пластику между ним и лоханкой. Существуют различные виды вмешательств:

• классическая операция через «разрез» (люмботомия),
• лапароскопическая (операция через «проколы» в брюшной стенке),
• ретроперитонеоскопическая операция,
• робот-ассистированная пластика.

Мы оперируем не лоханку мочеточника, а ребенка. Поэтому метод хирургического лечения подбирается индивидуально. Хороший хирург-уролог должен владеть всеми техниками проведения операций, а клиника обладать всем необходимым оборудованием и инструментарием.

Безусловно, перед открытыми операциями лапароскопические методики имеют ряд преимуществ: более точный результат, сокращенный восстановительный период, отсутствие шрамов, меньшие риски послеоперационных осложнений. Роботическая консоль позволяет хирургам с ювелирной точностью и минимальной травматизацией тканей создать анастомоз. Ширина анастомоза у ребенка составляет 1,5 – 2 см, а накладывается на эту область около 15 – 20 швов.

Но может получиться так, что робот-ассистированная технология не подходит для конкретного ребенка. Всё зависит от возраста, общего соматического состояния, антропометрических показателей, которые могут не позволить установить роботическую консоль. При планировании лапароскопического вмешательства важно, можно ли провести адекватную анестезию, потому что здесь тоже есть свои особенности.

Таким образом, вид операции определяется не индивидуально хирургом, а командой, которая включает в себя анестезиолога, педиатра, хирурга с позиции того, что будет максимально эффективно и безопасно для конкретного ребенка.

Но не нужно бояться шрамов. Вопрос не в величине разреза, а в том, чтобы хирургическое лечение было произведено максимально эффективно и безопасно для конкретного пациента.

Особенности лечения двухстороннего гидронефроза

Двусторонний процесс – это более серьезная ситуация. Уже с выписки из роддома таких детишек берут под наблюдение детские урологи и планируют проведение оперативного вмешательства. Редко проводят операции сразу с двух сторон. Иногда ставится дренаж с одной стороны, а с другой производится пластика. Но это очень индивидуально.

Прогноз и возможные осложнения

Если говорить о классическом одностороннем гидронефрозе с сохранной функцией почки, прогноз очень хороший, и большинство наших пациентов к подростковому возрасту не имеют никаких ограничений.

Если гидронефроз не лечить, почка потеряет свои функции, и её придётся удалить.

Восстановление после операции

В течение 3-7 дней после любого реконструктивно-пластического вмешательства у пациента стоят дренажи, нефростома, стент. В это время пациента наблюдает уролог в условиях стационара полного дня, либо дневного стационара в зависимости от состояния пациента.

Когда ребенку не требуется инфузионная терапия, обезболивание и непрерывное наблюдение, мы выписываем его из стационара. Конечно, мы остаемся на связи с нашими пациентами и готовы круглосуточно проконсультировать и оказать помощь.

После применения робот-ассистированной техники у ребенка восстановительный период составляет всего 3 дня вместо 6-7 дней после лапароскопической операции.

В дальнейшем ребенку обязательно нужно проходить регулярные обследования, позволяющие оценить, как работает созданный анастомоз, почка, как растет мочеточник и т.д. Мы наблюдаем детей до 18-20 лет, чтобы быть уверенными в том, что прооперированный орган успевает расти вместе с ребенком.

Питание

По питанию нет ограничений. Но мы рекомендуем соблюдать питьевой режим для формирования правильной функции почки.

Физические нагрузки

Если ребенок занимается в спортивных секциях, ограничения по физическим нагрузкам после операции нужно соблюдать около 1 месяца. Если же оперировали маленького ребенка, то речи об ограничениях не идёт. Малыши уже на вторые сутки после операции ходят, бегают, прыгают и ведут себя как обычно.

Преимущества лечения в ЕМС

• ЕМС – единственная клиника в России, где хирурги-урологи проводят роботические операции при пороках верхних мочевых путей у детей, то есть для лечения гидронефроза и уретерогидронефроза, удвоения почек и любых аномалиях мочеточников и верхних мочевых путей.

Первую такую операцию по пластике мочеточника выполнил специалисты ЕМС двухлетнему ребенку в 2017 году. В настоящее время робот-ассистированные вмешательства детям выполняются в нашей клинике в плановом режиме.

• Мы проводим любые реконструктивно-пластические и робот-ассистированные операции детям всех возрастов.
• Детские урологи ЕМС прошли стажировки в лучших клиниках Европы и США.
• В ЕМС пациенты могут пройти диагностику и лечение в минимальные сроки.
• Мы используем только современные международные протоколы диагностики и лечения.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Патология мочевого пузыря

Важно определить наличие:

1. Изменения толщины стенки и трабекулярности.
2. Асимметрии мочевого пузыря.
3. Кистозных структур в полости пузыря (уретероцеле или дивертикулов).
4. Опухолевых структур в полости пузыря или у основания пузыря.

Общее утолщение стенки мочевого пузыря

• У мужчин общее утолщение стенки мочевого пузыря имеет место чаще всего при наличии обструкции на уровне предстательной железы. При подозрении на обструкцию на данном уровне исследуйте предстательную железу; необходимо также исключать гидронефроз, для этого необходимо проведение исследования мочеточников и почек. Поищите также дивертикулы мочевого пузыря: они выступают наружу, однако при этом визуализация дивертикула возможна только при его диаметре не менее 1 см. Дивертикулы обычно анэхогенны, с хорошим звукопроведением. В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула: дивертикул может спадаться или увеличиваться во время мочеиспускания.
• Выраженные хронические воспалительные процессы/циститы. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена и имеет неровный контур. Исследуйте остальную часть мочевого тракта на предмет наличия дилатаций.
• Шистосомоз. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена, эхогенность ее может быть повышена с локальными гиперэхогенными включениями за счет наличия кальцинатов. Кальцификация стенки может быть локальной или общей, толщина зоны кальцификации также может различаться. Кальцификация обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению мочевого пузыря.

Плохое опорожнение мочевого пузыря означает наличие острого воспалительного процесса, а также длительно существующей или рецидивирующей инфекции. Распространенность кальцификации не коррелирует с активностью шистосомозной инфекции, при этом кальцификация может уменьшаться на поздних стадиях заболевания. Тем не менее стенка мочевого пузыря остается утолщенной и плохо растягивается. При этом может выявляться гидронефроз.

• Очень толстая трабекулярная стенка мочевого пузыря у детей определяется в результате внешней обструкции за счет заднего клапана уретры или наличия урогенитальной диафрагмы.
• Очень толстая стенка может определяться при наличии неирогенного пузыря, и обычно это сочетается с уретерогидронефрозом.

Локальное утолщение стенки мочевого пузыря

При подозрении на наличие локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо проведение полипозиционных срезов, особенно для исключения опухоли. Перемена положения тела пациента или дополнительное наполнение мочевого пузыря поможет дифференцировать патологию и нормальную складчатость мочевого пузыря. (Складки исчезают при растяжении мочевого пузыря.) Если есть какие-то сомнения, повторите исследование через 1-2 ч: не разрешайте пациенту мочиться до повторного исследования.

Утолщение стенки мочевого пузыря? Дайте пациенту больше жидкости

Локальное утолщение стенки мочевого пузыря может определяться при:

1. Складчатости в результате недостаточного наполнения.
2. Опухоли: на широком основании или на тонкой ножке, единичной или множественной.
3. Поражении мочевого пузыря при туберкулезе или шистосомозе (с образованием гранулем).
4. Острой реакции при шистосомозной инфекции у детей.
5. Гематоме в результате травмы.

Дифференциальный диагноз локального утолщения стенки мочевого пузыря

1. Большинство опухолей мочевого пузыря являются множественными, но локализуются в одной зоне. Некоторые опухоли вызывают только локальное утолщение стенки, но большинство из них также способствуют появлению полипозных разрастаний. Важно определить, имеется или нет прорастание стенки мочевого пузыря. Кальцификация опухолевидной структуры или стенки в результате шистосомоза вызывает появление гиперэхогенных структур.
2. Полипы мочевого пузыря чаще подвижны и имеют тонкую ножку, однако существуют полипы на толстом основании, особенно развившиеся на фоне воспаления, которые сложно дифференцировать со злокачественными опухолями.
3. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки. Часто формируется маленький мочевой пузырь с болезненностью при растяжении, что приводит к учащенному мочеиспусканию. Опухолевое поражение мочевого пузыря не сопровождается болезненностью при растяжении. Шистосомоз может давать образование множественных плоских бляшек либо полипозных структур. Любая хроническая инфекция уменьшает емкость мочевого пузыря.
4. Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря, проведите исследование малого таза для исключения жидкости (кровь или моча из мочевого пузыря) снаружи от мочевого пузыря. Повторите исследование через 10-14 дней. Если утолщение обусловлено гематомой, отек уменьшится.
5. Шистосомоз. Реинфицированные дети могут иметь острую «уртикарную» реакцию, вызывающую резкое локальное утолщение слизистой оболочки мочевого пузыря. Это проходит при соответствующей терапии или самостоятельно через несколько недель.

Сгустки крови и опухоль выглядят идентично; и то, и другое может сочетаться с гематурией.

Эхогенные образования в мочевом пузыре

1. Связанные со стенкой
   • Полип. Полип на длинной ножке может быть подвижным. Измените положение пациента и повторите исследование.
   • «Впаянные» камни. Камни могут быть единичными или множественными, маленькими или крупными: они обычно имеют акустическую тень, некоторые из них «припаяны» к слизистой оболочке, особенно на фоне воспаления: сканируйте в разных положениях, для того чтобы уловить смещение конкрементов.
   • Уретероцеле. Уретероцеле представлено кистозной структурой в полости мочевого пузыря, в проекции устья мочеточника. Уретероцеле может менять свою форму. У детей уретероцеле иногда достигает таких размеров, что контралатеральный мочеточник может быть также блокирован. Уретероцеле может быть двусторонним, но, как правило, не симметричным. При подозрении на наличие уретероцеле исследуйте почки и мочеточники на предмет асимметричного гидронефроза, а также удвоения мочеточника.
   • Увеличенная предстательная железа. Появление эхогенной, не смещаемой структуры, расположенной центрально у дна мочевого пузыря у мужчин, наиболее вероятно, обусловлено увеличением предстательной железы. У женщин увеличенная матка также может смещать мочевой пузырь.
2. Подвижные эхогенные образования в полости мочевого пузыря
   • Камни. Большинство камней смещаются в мочевом пузыре, если это не гигантские камни. Тем не менее камни могут быть фиксированы в дивертикуле или иметь такие крупные размеры, что они кажутся полностью заполняющими мочевой пузырь: способность мочевого пузыря удерживать мочу снижается при наличии крупных камней. Когда вы сомневаетесь в наличии камней, то измените положение пациента и повторите исследование. Наименьшие и средние по размеру камни изменят свое положение, но крупные камни могут не перемещаться.
   • Инородное тело. Чаще визуализируются катетеры. Очень редко визуализируются инородные тела, введенные в мочевой пузырь. Если есть подозрение на наличие инородных тел, то необходимо тщательно собрать анамнез. Может оказаться полезной рентгенография.
   • Сгусток крови. Тромб может выглядеть как камень или инородное тело: не все сгустки крови свободно перемещаются.
   • Воздух. Введенный в мочевой пузырь через катетер или образовавшийся при воспалении, или попавший в мочевой пузырь через фистолу воздух выглядит в виде эхогенных подвижных плавающих структур.

Увеличенный (перерастянутый) мочевой пузырь

При переполнении мочевого пузыря стенки будут гладкими и даже перерастянутыми, с дивертикулами или без них. Проведите измерения для подтверждения наличия переполнения мочевого пузыря.

Всегда исследуйте мочеточники и почки на предмет гидронефроза. Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь и повторите исследование, с тем чтобы определить, насколько полностью он опорожняется.

Наиболее частыми причинами перерастяжения мочевого пузыря являются:

1. Увеличение предстательной железы.
2. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин.
3. Камни в мочеиспускательном канале у мужчин.
4. Травма женского мочеиспускательного канала (так называемый «уретрит новобрачных»).
5. Нейрогенный мочевой пузырь при повреждении спинного мозга.
6. Клапаны уретры или диафрагма у новорожденных.
7. Цистоцеле у некоторых пациентов.

Маленький мочевой пузырь

Мочевой пузырь может быть небольшим при циститах, при этом пациент не может долго удерживать мочу, его беспокоят частые болезненные мочеиспускания. Мочевой пузырь может быть также маленьким в результате повреждения или фиброзирования стенки, что значительно снижает емкость мочевого пузыря. Мочеиспускание будет учащенным, но не болезненным.

Если у вас есть какие-то сомнения, то дайте пациенту больше жидкости и попросите его или ее не мочиться; повторите исследование через 1-2 ч.

Маленький мочевой пузырь может быть в результате:

1. Шистосомоза (поздняя стадия). Как правило, имеются яркие гиперэхогенные структуры в результате кальцификации стенки.
2. Рецидивирующих циститов, особенно часто при туберкулезе. Будет определяться утолщение стенки.
3. Редко встречающиеся инфильтрирующие опухоли. При наличии опухоли мочевой пузырь всегда асимметричен.
4. Лучевой терапии или хирургического вмешательства при злокачественных опухолях. Соберите анамнестические данные.

Прежде чем поставить диагноз маленького мочевого пузыря, попросите пациента выпить больше воды и повторите исследование через 1 -2 ч.

Источник