Улучшить кровообращение мочевой пузырь
Интерстициальный цистит – хронический воспалительный процесс мочевого пузыря.
Он является одной из четырех наиболее распространенных причин тазовой боли.
В последние годы этот термин постепенно вытесняется другим: синдром болезненного мочевого пузыря.
Причины интерстициального цистита
Происхождение заболевания остается невыясненным.
В 90% случаев болеют женщины.
Но иногда болезнь поражает и мужчин.
Средний возраст пациентов: 45 лет.
Основные теории о причинах интерстициального цистита:
- аутоиммунные воспалительные реакции;
- повышенное содержание тучных клеток в слизистой;
- нарушение целостности эпителия в результате перенесенной инфекции;
- увеличение проницаемости барьера слизистой для токсинов из мочи;
- нарушение кровообращения в стенке органа;
- нейрогенная теория (эффект «фантомной боли»);
- дефицит эстрогенов.
Разные теории противоречат друг другу.
Ни одна не может в полной мере объяснить все случаи заболевания.
Воспалительная теория является одной из ключевых.
В то же время заболевание не всегда протекает с явными клиническими и морфологическими признаками воспаления.
Характерные для заболевания гуннеровские язвы могут отсутствовать.
Аутоиммунная теория основана на патологических изменениях состояния иммунитета у большинства больных.
К тому же, болезнь очень часто сочетается с ревматоидным артритом, тиреоидитом и системной красной волчанкой.
Симптомы интерстициального цистита
Основные клинические проявления заболевания:
- боль над лоном;
- учащенное мочеиспускание;
- сильные позывы;
- ночные мочеиспускания 2 раза за ночь или чаще.
Патология не имеет ничего общего с инфекционным воспалением.
При интерстициальном цистите моча остается стерильной.
Основной симптом – это боль.
Она усиливается при наполнении мочевого пузыря и ослабевает после его опорожнения.
Проходит болевой синдром не сразу, а через несколько минут после похода в туалет.
Боль сильнее у женщин в постменопаузе.
У многих частое мочеиспускание обусловлено не позывами, а желанием избавиться от боли.
В 50% случаев наблюдается болезненность при половом акте.
Интерстициальный цистит: диагностика
Во многом интерстициальный цистит – это диагноз исключения.
Его ставят в тех случаях, когда женщину обследовали вдоль и поперёк, но других причин возникших симптомов не нашли.
Диагноз интерстициальный цистит НЕ будет установлен в таких случаях:
- ёмкость мочевого пузыря свыше 0,35 л;
- длительность симптомов менее полугода;
- преобладание ночного диуреза над дневным;
- меньше 8 мочеиспусканий в сутки;
- облегчение состояния при приёме спазмолитиков;
- бактериальный цистит, перенесенный в последние 3 месяца;
- мочекаменная болезнь;
- хронические инфекции: герпес, туберкулез;
- онкологические заболевания;
- приём циклофосфамида;
- лучевая терапия;
- химические ожоги или дивертикулы пузыря;
- возраст до 18 лет.
В пользу отсутствия интерстициального цистита говорят императивные позывы, возникающие после быстрого наполнения пузыря не менее чем 100 мл газа или 150 мл жидкости.
А также наличие сокращений мышц мочевика в процессе его наполнения.
При всех этих состояниях устанавливаются другие диагнозы.
Если же ничего не обнаружено, может быть диагностирован интерстициальный цистит.
Об этом диагнозе говорят три основных критерия:
- боль над лоном;
- сильные, несдерживаемые позывы к опорожнению пузыря;
- данные цистоскопии: язвы Гуннера или гломеруляции.
Лечение интерстициального цистита
Возможности лечения ограничены.
Используется огромное количество различных методов.
Но вылечить болезнь нельзя, применяющиеся процедуры и препараты направлены лишь на облегчение симптомов.
Американская урологическая ассоциация рекомендует поэтапный алгоритм лечения интерстициального цистита.
1 этап:
- сниженное потребление соли;
- ограничение алкоголя, кофе, острых приправ, газировки;
- отказ от курения;
- потребление 2 литра воды в день;
- массаж;
- психотерапия;
- антидепрессанты;
- антигистаминные средства.
На 2 этапе проводится внутрипузырная фармакотерапия.
В разных странах подходы к выбору препаратов разные.
В Европе отдают предпочтение лекарствам, восстанавливающим защитный слой мочевого пузыря.
Применяется гиалуронат натрия, реже – хондроитин сульфат.
Названия препаратов:
- Уро-Гиал;
- Уроцист;
- Цистистат.
Защитный слой мочевика состоит из гликозаминогликанов (ГАГ-слой).
Они содержатся в высокой концентрации под эпителием.
Эти вещества защищают пузырь от раздражения мочой, в которой могут быть растворены достаточно агрессивные вещества.
Гиалуроновая кислота защищает внутренние стенки пузыря от раздражения.
К тому же, она обладает антиоксидантными свойствами и стимулирует иммунитет.
В то же время в США предпочтение отдают другим препаратам.
Местно используются:
- гепарин;
- лидокаин;
- глюкокортикоиды;
- диметилсульфоксид.
На 3 этапе лечения проводится гидробужирование мочевого пузыря.
Эта процедура проводится под наркозом.
Она выполняется во время цистоскопии.
Врач внимательно осматривает полость пузыря.
Если он выявляет гуннеровские язвы, то проводит их:
- иссечение;
- коагуляцию;
- лазерную вапоризацию;
- или введение триамцинолона в подслизистый слой.
Метод борьбы с язвами зависит от их размера и расположения.
4 этап лечения включает применения БЦЖ.
Метод не имеет доказанной эффективности.
Данные исследований противоречивы.
Тем не менее, во многих клиниках БЦЖ используется.
Другие методы лечения:
- сакральная нейромодуляция;
- пластика пузыря;
- суправезикальная деривация мочи;
- цистэктомия.
Радикальное лечение показано только при потерянной ёмкости мочевого пузыря и сильной тазовой боли.
Препараты для лечения интерстициального цистита
Все лекарства, используемые при интерстициальном цистите, делятся на три группы.
1. Препараты, прямо или опосредованно влияющие на деятельность нервной системы.
К ним относятся:
- наркотические анальгетики;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- местные антисептики;
- антидепрессанты;
- антигистаминные препараты;
- спазмолитики.
2. Препараты, обеспечивающие цистодеструктивное действие (разрушение зонтичных клеток).
Это диметилсульфоксид, нитрат серебра, хлорпактин.
3. Препараты, обеспечивающие цистопротективное действие (защищающие пузырь от воздействия мочи).
Это средства, восстанавливающие слой муцина.
К ним относятся гиалуронат, пентосан полисульфат, гепарин.
Используется и множество других лекарств.
Не все методы имеют доказанную эффективность.
Рассмотрим отдельные препараты и группы лекарств, которые применяются при интерстициальном цистите.
Антигистаминные
Сюда входят противоаллергические препараты.
А также лекарства, использующиеся обычно для уменьшения секреторной активности желудка.
Они являются по механизму действия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
Мы рассматривали теории происхождения интерстициального цистита.
В числе прочих упоминали роль тучных клеток.
Именно в связи с этой теорией началось применение антигистаминных препаратов.
Исследования показывают, что они действительно уменьшают симптоматику.
При этом остается неясным, за счет чего это происходит.
Так как проведение биопсии слизистой пузыря до и после лечения показывает, что никаких морфологических изменений в ней нет.
Тем не менее, гистамин провоцирует:
- боль;
- расширение сосудов;
- покраснение слизистой.
Поэтому назначение препаратов считается обоснованным.
Используют чаще всего циметидин.
Его назначают по 0,4 г, 2 раза в день, внутрь.
Препарат снижает выраженность боли над лоном и частоту ночных позывов к мочеиспусканию.
Гидроксизин – используется редко, данные об эффективности противоречивы.
Антидепрессанты
Больным интерстициальным циститом назначают амитриптилин.
Он обладает антигистаминной и седативной активностью.
А также является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина.
Препарат применяется длительно.
Он хорош тем, что эффект сохраняется и после окончания терапевтического курса.
Препарат уменьшает боль и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов.
Пентозанполисульфат
Иногда применяется для коррекции дефектов ГАГ-слоя.
Его принимают внутрь, по 100 мг в сутки.
Лечение продолжается от 4 месяцев.
Некоторые исследования показывают, что за это время симптомы уменьшаются под действием препарата у 50% пациентов.
Дальнейшие клинические испытания показали, что увеличение дозы до 300 мг в день не ведёт к повышению эффективности ППС.
Препарат комбинируют с антигистаминными средствами.
Тем не менее, некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта от пентозанполисульфата в сравнении с плацебо.
Эффективность препарата не считается доказанной.
Поэтому назначают его редко.
Внутрипузырная терапия
Для лечения интерстициального цистита применяют гидробужирование мочевого пузыря.
Также внутрь вводятся различные препараты посредством катетера.
Гидробужирование
Это процесс его растягивания путём нагнетания внутрь жидкости.
Проводится процедура под общим наркозом.
Механизмы действия:
- ухудшение кровообращения стенки мочевого пузыря и наступающий в результате некроз чувствительных нервных окончаний;
- повышение уровня гепарин-связывающего фактора роста;
- изменение васкуляризации.
Исследования показывают, что положительный эффект от процедуры длится достаточно долго.
Но постепенно он уменьшается.
Через 6 месяцев эффект сохраняется лишь у каждого третьего пациента.
Через 1 года – у каждого пятого.
Лучше результаты получают в ситуациях, когда изначальная ёмкость мочевого пузыря превышает 150 мл.
Диметилсульфоксид
Препарат повышает проницаемость биологических мембран.
Он увеличивает эффективность других препаратов.
К тому же, сам снимает воспаление и уменьшает боль.
Препарат снижает выброс гистамина тучными клетками и расслабляет мышцы пузыря.
У подавляющего большинства пациентов симптомы уходят после использования диметилсульфоксида.
Но спустя некоторое время они возвращаются.
Рецидивы отмечаются у 40-60% больных.
Для снижения его риска может использоваться гепарин.
Гепарин
Одно из исследований показало, что препарат снижает риск рецидива в 2,5 раза.
Предполагается, что действие гепарина базируется на том, что он:
- является аналогом мукополисахаридного слоя и укрепляет слизистую;
- угнетает образование новых сосудов;
- снимает воспаление;
- замедляет пролиферацию фибробластов.
Вводится гепарин трижды в неделю, курсом 3 месяца.
При этом у 50% пациентов, получающих такую терапию, ремиссия сохраняется от 1 года и более.
У 30% – от 6 до 12 месяцев.
Только у 20% рецидив наступает в течение менее 6 месяцев.
Улучшить результаты можно путем использования дополнительных препаратов:
- гидрокортизон;
- оксибутинин;
- толтеродин.
БЦЖ
Вакцина БЦЖ используется для иммунотерапии.
Она с успехом применяется при раке мочевого пузыря.
В связи с этим было высказано предположение, что для терапии интерстициального цистита БЦЖ тоже подходит.
Некоторые исследования показали, что вакцина действительно дает определенные результаты и помогает достичь ремиссии.
Но другие испытания продемонстрировали неэффективность такого подхода к лечению интерстициального цистита.
Причем они имеют более высокий уровень достоверности.
Поэтому в данный момент БЦЖ не рекомендуют использовать в подобных случаях.
Гиалуроновая кислота
Является компонентом ГАГ-слоя.
Защищает стенку пузыря, нормализует деятельность иммунной системы и нейтрализует свободные радикалы.
Препарат не токсичен.
Эффект после курса терапии сохраняется в среднем 4-5 месяцев.
Курс обычно предполагает введение гиалуроната в мочевой пузырь 1 раз в неделю в течение 1 месяца.
Возможно и длительное лечение.
В некоторых исследованиях пациенты получали терапию до 37 месяцев (больше 3 лет).
Это позволяло им поддерживать ремиссию заболевания.
Хлорпактин
Это дериват гипохлорной кислоты.
Его инстилляции болезненны, поэтому проводятся под общей анестезией.
Не применяется при рефлюксе мочи в мочеточники.
Потому что может вызывать их фиброз и развитие непроходимости.
У 70% больных симптомы уменьшаются на 6 месяцев и более.
Прогноз при интерстициальном цистите
Интерстициальный цистит – тяжелое хроническое заболевания, которое не излечивается.
Причины его неизвестны, диагноз устанавливается только после исключения всех других причин появления тазовой боли.
В данный момент не существует методов лечения, которые работают у 100% пациентов.
Данные об эффективности многих препаратов противоречивы.
Схема терапии подбирается индивидуально.
Задача врача состоит не в том, чтобы полностью вылечить пациента.
Действия его направлены на:
- уменьшение симптомов;
- достижения ремиссии;
- её длительное поддержание.
До настоящего времени нет единых алгоритмов лечения заболевания.
Одним пациентам помогают одни препараты, другим – другие.
В одних клиниках используются одни схемы и методы, в других – другие.
Заболевание всегда протекает волнообразно.
Время от времени наблюдаются обострения, когда симптомы появляются или усиливаются.
После проведенного лечения начинаются ремиссии.
В наиболее благоприятных случаях они могут продолжаться годами.
Неблагоприятным прогностическим фактором становится снижение ёмкости мочевика.
С высокой вероятностью такому пациенту в будущем потребуется хирургическая операция.
Куда обратиться при интерстициальном цистите?
Если у вас появились тазовые боли, вы можете обратиться в нашу клинику.
Не факт, что это именно интерстициальный цистит.
Мы тщательно обследуем всех пациентов с частым мочеиспусканием и болью в надлонной области.
Потому что диагноз интерстициальный цистит ставится только в том случае, если исключены все прочие причины аналогичных симптомов.
После диагностики мы подбираем индивидуальное лечение.
Каким оно будет, зависит от множества факторов:
- сопутствующие патологии;
- есть ли в пузыре язвы;
- насколько выражены симптомы;
- какая ёмкость мочевого пузыря;
- реакция на лечение и т.д.
У большинства пациентов мы добиваемся теми или иными способами перехода интерстициального цистита в стадию ремиссии.
Симптомы уменьшаются уже в первые дни после начала лечения.
Мы используем как препараты для приема внутрь, так и внутрипузырное введение лекарственных средств.
При подозрении на интерстициальный цистит обращайтесь к автору этой статьи – урологу в Москве с многолетним опытом работы.
Источник
В настоящее время под термином «гиперактивность мочевого пузыря» (ГАМП) понимают симптомокомплекс, проявляющийся наличием императивных позывов на мочеиспускание с или без ургентного недержания мочи, часто сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией [1]. Частота ГАМП достаточно велика и среди всех взрослых достигает 16-22% [2, 3]. При этом значимость ГАМП объясняется не только ее высокой распространенностью, но и существенным ухудшением качества жизни таких больных вследствие влияния практически на все стороны жизни человека социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [4, 5].
Среди причин, которые способствуют развитию симптомов ГАМП, в последние годы значительное внимание уделяют ишемии и связанному с ней нарушению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Результаты ряда экспериментальных и клинических исследований показали, что ишемия стенки мочевого пузыря вызывает морфологические изменения детрузора и уротелия, поражение интрамуральных нервов и денервацию детрузора, приводя к нарушениям мочеиспускания [6, 7]. К факторам, способствующим ухудшению кровотока в мочевом пузыре, чаще всего относят инфравезикальную обструкцию [8] и гормональные нарушения у женщин в менопаузальном и постменопаузальном возрасте [9].
Для оценки состояния кровотока в стенке мочевого пузыря было предложено несколько способов. К ним относятся допплерография [10], реопельвиография [11], реоцистоцервикография [12]. Полученные результаты позволили предположить наличие связи между нарушениями кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики ГАМП. При этом использование разных методик оценки не позволяло проводить сравнение их результатов между собой и, что представляется особенно важным, с помощью этих методов нельзя было точно оценить состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.
В последние годы для исследования состояния микроциркуляции широко используют высокочастотную ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Преимущества УЗДГ заключаются в следующем: результаты исследования не зависят от силы соприкосновения датчика с тканями, так как отсутствует сдавление микрососудов; за счет компьютерной обработки получаемых данных снижено до минимума время от момента измерения до анализа результата исследования; возможно проведение исследования сосудов на ограниченном участке органа [13]. Ранее эту методику не использовали для оценки кровотока в мочевом пузыре, однако накоплен положительный опыт ее применения при исследовании кровотока в других органах и тканях нижних конечностей, полости рта, дыхательных путей.
Основными задачами настоящей работы явились:
- изучение возможности применения УЗДГ для оценки состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря;
- оценка состояния кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП;
- сопоставление полученных данных с выраженностью симптоматики заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведено исследование состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у 48 женщин с симптомами ГАМП в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 52,8 ± 1,8 года). Контрольную группу составили 32 здоровые женщины без какихлибо нарушений мочеиспускания в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 54,3 ± 2,6 года). Наличие ГАМП у больных оценивали в соответствии с критериями Комитета по стандартизации International Continence Society [1]. Мы не включали в исследование больных с ГАМП, сочетающимся со стрессовым недержанием мочи, а также пациентов с неврологическими нарушениями, инфекционновоспалительными болезнями нижних мочевых путей и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением акта мочеиспускания (камни или опухоли мочевого пузыря, пороки развития мочевых путей и т.д.). Всем наблюдавшимся больным проводили комплексное урологическое обследование. Выраженность симптомов ГАМП оценивали на основании данных дневников мочеиспускания, которые больные заполняли в течение 3 суток.
Таблица. Показатели кровотока в микроциркуляторном русле мочевого пузыря у женщин с ГАМП и у здоровых женщин
Показатель | Контрольная группа (n = 32) | Больные с ГАМП (n = 48) |
Показатели артериального кровотока | ||
Vs, мм/с | 18,7 ± 1,8 | 14,2 ± 1,4* |
Vаs, мм/с | 4,7 ± 0,5 | 4,1 ± 0,4 |
Vm, мм/с | 9,4 ± 0,9 | 6,4 ± 0,6* |
Vаm, мм/с | 1,8 ± 0,3 | 1,5 ± 0,1 |
Qas, мл/с | 2,0 ± 0,2 | 1,9 ± 0,2 |
Qam, мл/с | 0,9 ± 0,1 | 0,7 ± 0,1 |
Показатели венозного кровотока | ||
Vs, мм/с | 11,7 ± 1,4 | 7,8 ± 1,3* |
Vаs, мм/с | 2,7 ± 0,2 | 2,1 ± 0,1* |
Vm, мм/с | 7,0 ± 0,6 | 4,7 ± 0,5* |
Vаm, мм/с | 1,8 ± 0,1 | 1,1 ± 0,1* |
Qas, мл/с | 1,2 ± 0,2 | 1,0 ± 0,1 |
Qam, мл/с | 0,6 ± 0,1 | 0,5 ± 0,1 |
Показатели капиллярного кровотока | ||
Vs, мм/с | 5,8 ± 1,3 | 5,5 ± 1,1 |
Vаs, мм/с | 1,7 ± 0,2 | 1,6 ± 0,1 |
Vm, мм/с | 2,8 ± 0,5 | 2,5 ± 0,4 |
Vаm, мм/с | 0,5 ± 0,1 | 0,4 ± 0,1 |
Qas, мл/с | 1,1 ± 0,05 | 0,7 ± 0,03* |
Qam, мл/с | 0,2 ± 0,02 | 0,2 ± 0,01 |
* Различие со значениями в контрольной группе достоверно (p < 0,05). | ||
Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря исследовали с помощью разработанной нами методики внутрипузырной УЗДГ, которую выполняли на высокочастотном ультразвуковом допплерографическом аппарате «Минимакс-Допплер-К» (Россия). Регистрацию кровотока в микроциркуляторном русле мочевого пузыря проводили с помощью внутрипузырного ультразвукового датчика с частотой 10 МГц в области мочепузырного треугольника. Использование данного датчика позволяло оценить состояние кровотока на глубине до 40 мм [13]. Исследование проводили при наполнении мочевого пузыря до 100 мл по результатам ультразвукового исследования.
Во время УЗДГ определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для артериального, венозного и капиллярного отделов. К показателям, характеризующим линейную скорость кровотока, относились максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (Vs), максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости ^аз), средняя скорость по кривой максимальной скорости (Vm) и средняя скорость по кривой средней скорости ^ат). Показатели, характеризующие объемную скорость кровотока, включали в себя максимальную объемную систолическую скорость по кривой средней скорости (Qas) и среднюю объемную систолическую скорость по кривой средней скорости (Qam).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведенные исследования показали различие в состоянии микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП и в контрольной группе (см. таблицу).
У женщин с симптомами ГАМП выявлено достоверное уменьшение двух важных показателей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла, максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максимальной скорости. Показатели, значения которых различались у больных с ГАМП и здоровых женщин, характеризовали линейную скорость кровотока в артериолах стенки мочевого пузыря. Известно, что линейная скорость кровотока зависит от реологических свойств крови, степени агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов [14]. Уменьшение линейной скорости артериального кровотока может приводить к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии. Для S показателей объемного кровотока достоверных различий между двумя группами не отмечено.
Различия между пациентками с ГАМП и женщинами контрольной группы были выявлены также по показателям, характеризующим венозный отдел микроциркуляторного русла. У женщин с ГАМП оказались меньше значения всех четырех параметров линейного кровотока, в то время как показатели объемного кровотока у больных этих двух групп не различались.
Среди показателей капиллярного кровотока различие между больными с ГАМП и здоровыми отмечено только в значениях максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости. Остальные показатели, характеризующие линейную и объемную скорость капиллярного кровотока, у больных с ГАМП и в контрольной группе достоверно не различались.
Линейная скорость капиллярного кровотока значительно меньше линейной скорости кровотока в артериолах и венулах. Это связано с тем, что по мере уменьшения диаметра сосудов от более крупных к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла и снижается внутрисосудистое давление, что приводит к уменьшению линейной скорости кровотока [15].
Таким образом, сравнение показателей, характеризующих кровоток в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и у здоровых женщин, показало его ухудшение по некоторым параметрам у пациентов с ГАМП. В артериальном и венозном отделах микроциркуляторного русла у больных с ГАМП оказалась меньшей скорость линейного кровотока, а в капиллярном звене достоверное различие отмечено по одному из показателей, характеризующих объемную скорость.
С помощью корреляционного анализа проведено изучение характера влияния на артериальный, венозный и капиллярный кровоток различных факторов анамнеза жизни больных с ГАМП и их объективного статуса. Среди всех включенных в анализ факторов доказано отрицательное влияние на состояние микроциркуляции в мочевом пузыре наличия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронических запоров (p < 0,05). При этом наиболее значимой связь оказалась между значениями показателей кровотока в мочевом пузыре и степенью пролапса тазовых органов. Эта корреляционная связь отрицательная, то есть чем больше степень пролапса тазовых органов, тем хуже кровоток в стенке мочевого пузыря. Наличие отрицательной корреляционной связи со степенью тазового пролапса подтверждены для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,422, p < 0,005), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (r = -0,366, p < 0,05), средней скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,299, p < 0,05), средней скорости по кривой средней скорости (r = -0,296, p < 0,05), максимальной систолической (r = -0,365, p < 0,05) и средней (r = -0,302, p < 0,05) объемной скорости по кривой средней скорости. Связь между опущением тазовых органов и кровотоком в мочевом пузыре прослеживалась только в артериальном звене микроциркуляторного русла, тогда как достоверной связи степени пролапса с показателями венозного и капиллярного кровотока не получено.
Проведено изучение связи между изменениями в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и клиническими проявлениями заболевания. Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателей артериального кровотока и частотой императивных позывов на мочеиспускание. Наличие такой связи установлено для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,33; p < 0,05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (r = -0,31; p < 0,05), максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (r = 0,31; p < 0,05), средней объемной скорости по кривой средней скорости (r = 0,27; p = 0,07). У больных с меньшими значениями этих показателей, т.е. при снижении скорости тока крови, частота императивных позывов выше. Достоверной корреляционной связи частоты императивных позывов с показателями, характеризующими венозный и капиллярный кровоток, не получено. С выраженностью других симптомов ГАМП, помимо императивных позывов, степень снижения артериального кровотока не коррелировала.
Для показателей венозного и капиллярного кровотока установлена корреляционная связь с частотой мочеиспускания. Эта зависимость оказалась отрицательной чем меньше скорость венозного и капиллярного кровотока, тем учащение мочеиспускания было более выражено. Такая корреляционная связь установлена для трех параметров венозного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, r = -0,37; p < 0,05; средней скорости по кривой средней скорости, r = -0,30; p = 0,054; средней объемной скорости по кривой средней скорости, r = -0,30; p = 0,054) и одного параметра капиллярного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, r = -0,32; p < 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Наличие достоверных различий в значениях показателей микроциркуляции у больных с ГАМП и здоровых женщин подтверждает роль нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря в патогенезе ГАМП. Выявленные в настоящем исследовании нарушения на уровне микроциркуляции могут приводить к ишемии стенки мочевого пузыря, которую рассматривают как одну из основных причин появления симптомов ГАМП [6]. Среди факторов, которые приводили к ухудшению кровотока в мочевом пузыре, наибольшее значение имеет опущение тазовых органов. Выявление такой связи может служить объяснением давно установленному факту, что у женщин с пролапсом тазовых органов есть склонность к появлению симптомов ГАМП [16; 17]. Более того, после хирургической коррекции тазового пролапса симптоматика ГАМП исчезает примерно у двух третей пациентов [17].
Проведенные исследования показали наличие связи между степенью ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле и выраженностью симптомов ГАМП. Снижение скорости артериального кровотока было связано с частотой императивных позывов, а ухудшение венозного и капиллярного кровотока с большей частотой мочеиспускания. Объяснение такого феномена может заключаться в следующем. Известно, что императивные позывы связаны с непроизвольной сократительной активностью детрузора, причиной появления которой может являться снижение тормозящего действия на мочевой пузырь со стороны центральной нервной системы вследствие парциальной денервации детрузора [18].
В свою очередь денервация детрузора может быть вызвана ишемией стенки мочевого пузыря [6].
Таким образом, нарушение артериального кровотока в стенке мочевого пузыря приводит к ее ишемии, последующей денервации и усилению сократительной активности детрузора. Последняя клинически будет проявляться императивными позывами на мочеиспускание. Связь между ухудшением венозного и капиллярного кровотока в стенке мочевого пузыря и учащением мочеиспускания, возможно, объясняется следующим. Частота мочеиспускания связана в большей степени с чувствительностью мочевого пузыря, а не с сократительной активностью детрузора, как императивные позывы. Одним из факторов, определяющих чувствительность мочевого пузыря, является активность афферентных рецепторов, главным образом тензорецепторов, находящихся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Ухудшение венозного и капиллярного кровотока, по нашему мнению, может вести к повышению чувствительности этих рецепторов, усилению афферентной стимуляции центров мочеиспускания в центральной нервной системе и, в конечном счете, к учащению мочеиспускания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение внутрипузырной УЗДГ позволило установить нарушение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП. Степень нарушения микроциркуляции коррелировала с выраженностью симптоматики заболевания. При этом степень ухудшения артериального кровотока была связана с выраженностью императивных позывов на мочеиспускание, в то время как степень расстройств венозного и капиллярного кровотока с частотой мочеиспускания. Тяжесть расстройств микроциркуляции в стенке мочевого пузыря зависела от степени опущения тазовых органов и коррелировала с наличием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронических запоров. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности изучения эффективности применения у больных с ГАМП лекарственных средств, влияющих на состояние микроциркуляции.
Ключевые слова: гиперактивность мочевого пузыря, внутрипузырная высокочастотная ультразвуковая допплерография, пролапс тазовых органов, микроциркуляция.
Keywords: overactive bladder, intravesical high-frequency ultrasonic dopplerography, pelvic organ prolapse, microcirculation.
ЛИТЕРАТУРА
- Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology in lower urinary tract : report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society // Urology. 2003; Vol. 61, №1. Р 37-49.
- Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thuroff J., Wein A.J. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study // BJU Int. 2001; Vol. 87, №9. Р 760-766.
- Wein A.J., Rackley R.R. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management // J Urol. 2006; Vol. 175, №3: 5-10.
- Abrams P., Kelleher C.J., Kerr L.A., Rogers R.G. Overactive bladder ificantly affects quality of life // Am J Manag Care. 2000; №6: 580-590.
- Кузьмин И.В. Оценка качества жизни у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология. 2006; Т. 10, №4: 93-97.
- Brading A., Pessina F., Esposito L., Symes S. Effects of bolic stress and ischaemia on the bladder, and the relationship with bladder overactivity // Scand J Urol Nephrol. 2004; Vol. 215, Suppl. 1: 84-92.
- Yoshida M., Masunaga K., Inadome A. et al. The effects of aterosclerosis-induced chronic ischemia on bladder in Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits // Abstracts of 35th Annual Meeting of International Continence Society Montreal. 2005. P. 238.
- Лоран О.Б., Вишневский Е.А., Вишневский А.Е. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Урология и нефрология. 1996; №6: 33-37.
- Балан В.Е., Анкирская А.С., Есесидзе З.Т., Муравьева В.В. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии // Consilium medicum. 2001; Т. 3, №7: 326-331.
- Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Салый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии // Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. Тюмень, 2005. С. 355-356.
- Белоусова И.С., Иванов Л.Б. Состояние кровоснабжения передних отделов малого таза у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. Тюмень. 2005. С. 362-363.
- Вишневский Е.Л., Джерибальди О.А. Роль нарушения пузырного кровообращения в патогенезе ГАМП у детей // Материалы Пленумы Всероссийского общества урологов. Тюмень. 2005. С. 370.
- Гирина М.Б., Морозова Е.А. Перспективы развития ультразвуковой высокочастотной доплеровской флоуметрии // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург. 2004. С. 17-24.
- Мчедлишвили Г.И. Нарушения нормального структурирования кровотока в микрососудах как причина гемореологических расстройств // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. 1996; Т. 82б, №12: 41-47.
- Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. Медицина, М., 1984. 429 с.
- Hording U., Pedersen K.H., Sidenius K., Hedegaard L. Urinary incontinence in 45-year-old women. An epidemiologic survey // Scand J Urol Nephrol. 1986; Vol. 20, №3: 183-186.
- Sand P.K., Hill R.C., Ostergard D.R. Incontinence history as a predictor of detrusor instability // Obstet Gynecol. 1988; Vol. 71, №2: 257-260.
- Cucchi A., Siracusano S., Guarnaschelli C., Rovereto B. Voiding urgency and detrusor contractility in women with overactive bladders // Neurourol Urodyn. 2003; Vol. 22, №3: 223-226.
Источник