Уход за больными при раке мочевого пузыря

На долю рака мочевого пузыря приходится 1,3-3,2% всех злокачественных новообразований. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет и приблизительно в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Факторы, способствующие развитию рака мочевого пузыря:

• • влияние химических агентов, канцерогенов окружающей среды (дымы, выхлопные газы и др.);
• • курение;
• • застой мочи.

Наибольшее значение имеет влияние химических агентов, прежде всего канцерогенных аминосоединений. В частности, наблюдаются профессиональные заболевания у работников анилино-красочной промышленности. Развитие опухолей у них связывают с контактом с аминосоединени- ями ароматического ряда: а-нафтиламином, Р-нафтиламином, бензидином и 4-аминодефинилом. Избирательное поражение опухолями мочевого пузыря объясняется высокой концентрацией в моче канцерогенного вещества, длительное время контактирующего со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Различные заболевания мочеполовой системы могут усугубить канцерогенное влияние химических агентов.

Опухоли могут поражать все отделы мочевого пузыря, но наиболее часто они локализуются на боковых и задней стенках органа. В подавляющем большинстве случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Следует отметить, что изначально доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папилломы — по мере своего существования и развития приобретают злокачественный характер, т. е. являются предраковыми заболеваниями.

Стадии рака мочевого пузыря:

I. Опухоль поражает слизистую оболочку, инфильтрирует подслизистый слой и разрушает базальную мембрану мочевого пузыря. Прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль.

II. Опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Пальпа- торно определяют подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря.

III. Опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой, прорастает детрузор. Прощупывается подвижное плотное или бугристое образование.

IV. Опухоль поражает всю стенку мочевого пузыря, околопузыр- ную клетчатку, прорастает в соседние органы. При прощупывании определяется фиксация опухоли к стенке малого таза или переход на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку.

Рак длительное время остается локализованным в пределах мочевого пузыря, затем начинает метастазировать в окружающие ткани и на последней стадии — в близко расположенные лимфатические узлы, кости, печень, легкие. Метастатические формы рака мочевого пузыря представляют собой наиболее злокачественный вариант заболевания, характеризующийся короткой (не более одного года) продолжительностью жизни.

Основные клинические проявления рака мочевого пузыря — гематурия и дизурические расстройства. Характерна внезапно появляющаяся, безболевая, однократная или повторяющаяся гематурия, нередко в моче обнаруживаются бесформенные сгустки крови, которые могут вызывать задержку мочеиспускания. Дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), мучительные тенезмы, недержание или, реже, задержка мочи обусловлены присоединением цистита, прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, сдавлением мочеточников. На фоне поражения мочеточников развиваются пиелонефрит, гидронефроз, появляются боли в поясничной области, повышается температура тела.

Диагностика. Врач назначает клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение концентрации креатинина, мочевины и электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницко- го, посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам, проведение реакции Грегерсена, а также цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, внутривенную пиелографию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Сестринская помощь. При осмотре больного медицинская сестра может выявить бледно-серую окраску кожи, ее сухость, болезненность при поколачивании по пояснице. Глубокая бимануальная пальпация при опорожненном мочевом пузыре может дать представление о размере, консистенции и подвижности опухоли, но лишь на стадии прорастания опухоли в окружающую клетчатку и у худощавых пациентов.

Медицинская сестра информирует пациента об основных принципах диагностики и лечения заболевания, о целесообразности проведения и безопасности лабораторных и инструментальных исследований.

Медицинская сестра на основании анамнестических и клинических данных может заподозрить у пациента рак мочевого пузыря. В дальнейшем результаты лабораторных и, особенно, инструментальных (цистоскопия, гистологическая оценка биоптата и др.) исследований позволят врачу уточнить диагноз.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака мочевого пузыря зависит от общего состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, локализации, глубины инфильтрации и метастазиро- вания опухоли и относится к сфере деятельности врача. Используют эн- довезикальную электрокоагуляцию, хирургическое лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов), лучевую терапию и химиотерапию. Облучение применяют в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод паллиативного лечения при неоперабельном раке мочевого пузыря. Его метастатические формы являются показанием к использованию химиотерапевтических препаратов (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). С целью иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря практикуют внутрипузырное введение вакцины БСЖ.

На долю рака почки приходится 1-2% всех опухолей. Это заболевание встречается обычно в возрасте 40-70 лет почти в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково часто поражается правая и левая почки. Гистологически рак почки представляет собой почечно-клеточный рак (аденокарциному), исходящий из эпителия почечных канальцев.

Факторы риска развития рака почки:

• • травмы почки;
• • курение;
• • токсическое влияние химических веществ (нитрозосоединения, циклические углеводороды, асбест);
• • злоупотребление анальгетическими препаратами;
• • длительный гемодиализ при хронической почечной недостаточности;
• • заболевания, способствующие возникновению нефросклероза (мочекаменная болезнь, хронические пиелонефрит и гломеруло- нефрит, сахарный диабет и др.).

Стадии рака почки:

I. Опухоль имеет размер менее 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

II. Опухоль имеет размер более 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

III. Опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку, инвазирует почечную и нижнюю полую вену. Возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV. Дополнительно к признакам, характерным для III стадии, — опухоль поражает несколько регионарных лимфатических узлов, ме- тастазирует в отдаленные органы (печень, легкие, кости, головной мозг, в противоположную почку и др.).

Клиническая картина опухоли почки складывается из местных (ренальных) и общих (экстраренальных) симптомов. К последним относятся развивающиеся на ранних стадиях заболевания ухудшение или отсутствие аппетита, похудение, повышение температуры тела, поражения кожи (дерматоз) и суставов, неврологические расстройства (нейромио- патия) на фоне общей слабости, повышенной утомляемости и сниженной физической активности.

Классические ренальные симптомы — гематурия, боль в поясничной области, пальпируемая опухоль— характерны для далеко зашедшего опухолевого процесса в почке. Тотальная безболевая гематурия с последующим возникновением боли в поясничной области и выделением червеобразных сгустков крови вначале появляется внезапно и с длительными интервалами, но по мере прогрессирования заболевания становится постоянной и сопровождается развитием гипохромной анемии. При прорастании опухоли в поясничное нервное сплетение боли в поясничной области приобретают невыносимый характер, иррадиируют в бедро и половые органы.

При объективном исследовании больного медицинская сестра может прощупать в подреберье плотную, большую, нередко неподвижную и бугристую опухоль (почку). При раке почки у мужчин можно обнаружить варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), причем мошонка на соответствующей стороне увеличена, в ней пальпаторно определяются узловато расширенные вены. Основными причинами формирования варикоцеле являются сдавление, прорастание опухолью или тромбоз яичковой вены.

Диагностика. Перечень лабораторных исследований при раке почки аналогичен таковому при раке мочевого пузыря, а список инструментальных исследований значительно больше за счет включения ценных в диагностическом плане при раке почки ангиографических методов (селективных артериографии и венографии почек и др.), компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек.

Принципы лечения. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия, при которой почка удаляется вместе с околопочечной клетчаткой. При невозможности ее проведения прибегают к органосохраняющим операциям (резекция почки, удаление опухолевого узла).

К вспомогательным методам лечения относят лучевую терапию, химио- и иммунотерапию. Лучевое лечение нередко сочетают с хирургическим в до- и послеоперационном периодах, а также используют самостоятельно при неоперабельных формах рака почки с метастазами в кости и другие органы. Химиотерапию применяют, главным образом, при неоперабельных формах рака.

Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, необходимо проводить не реже одного раза в 4 месяца в первые 3 года, каждые 6 месяцев — через 3-5 лет, далее — не реже одного раза в год.

Сестринская помощь. Общие принципы сестринской паллиативной помощи и ухода при онкологических заболеваниях, изложенные в разделе 2, приемлемы и в отношении больных раком мочевого пузыря и почки. Тактика (методика) сестринского ухода при этих заболеваниях во многом идентична таковой при раке предстательной железы (см. соответствующий подраздел).

Наиболее существенные и специфичные компоненты сестринской помощи больным при раке мочевого пузыря и почки:

• • помощь при дизурических расстройствах (преимущественно при раке мочевого пузыря);
• • купирование болевого синдрома;
• • лечение геморрагического и анемического синдромов;
• • раннее выявление и лечение инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит);
• • помощь при симптомах (синдромах) хронической почечной недостаточности;
• • организация послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• • стимулирование разумной физической активности и предупреждение (лечение) пролежней.

Рак шейки матки

Рак шейки матки является наиболее частой злокачественной опухолью женской половой сферы и в основном у женщин в активном трудовом возрасте.

Отмечается также увеличение заболеваемости раком тела матки.

Необходимость применения в процессе лечения данных опухолей комбинированных методов приводит к появлению анатомо-функциональных нарушений и осложнений, требующих применения восстановительного лечения.

Частым осложнением после радикального лечения является развитие искусственной менопаузы вследствие выключения функции яичников.

Климактерические расстройства

Климактерические расстройства как проявление эстроген-дефицитного состояния, является основным функциональным нарушением у 50-80% больных, связанным с искусственной менопаузой после аблативных воздействий на яичники (овариэктомия, химическая или лучевая аблация). Аменорею могут также индуцировать химиопрепараты.

Среди них есть препараты с доказанной гонадотоксичностью (циклофосфамид, мелфан, эмбихин), предположительно гонадотоксичные (доксорубицин, блеомицин, винкаалкалоиды, цисплатин, таксаны) и относительно гонадотоксичные (5-фторурацил. метотрексат).

Для климактерических расстройств характерны ранние (вазомоторные, эмоционально-вегетативные), средневременные, через 2-3 года, (урогенитальные, изменения кожи и придатков) и поздние, спустя 5 и более пет. (атеросклероз, остеопороз, болезнь Апьцгеймера) нарушения.

В отличие от естественных климактерических расстройств, симптомы при искусственной менопаузе развиваются быстрее и носят более агрессивный характер. Среди вазомоторных симптомов наиболее типичны приливы жара, ознобы, повышенная потливость, сердцебиение и боли в области сердца, головные боли и головокружение, гипотония или гипертензия.

Довольно часто наблюдаются эмоционально-вегетативные нарушения (раздражительность, плаксивость, сонливость, забывчивость, депрессия, невнимательность, быстрая утомляемость и снижение работоспособности).

Спустя 2-3 года после менопаузы развиваются урогенитальные симптомы (сухость во влагалище, боль при сексуальных отношениях, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи). Через 5 и более лет развиваются сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, гиперхолестеринемия, остеопороз. Степень выраженности климактерических расстройств оказывает существенное влияние на трудоспособность больных.

Для коррекции проявлений климактерических расстройств, с цепью ликвидации ранних симптомов и профилактики средневременных и поздних осложнений в настоящее время широко рекомендуется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), как вариант патогенетической терапии эстроген-дефицитного состояния в женском организме.

Препараты ЗГТ делятся на эстрогенные (премарин, овестин, прогинова и др.), эстроген/гестагенные (дивана, климифен, клиогест), эстроген/андрогенные (гинодиандепо) и прогестагены (тиболон, мегейс). Однако длительная заместительная гормонотерапия повышает риск развития рака молочной железы, эндометрия и тромбоэмболических осложнений.

Поэтому назначение ЗГТ не показано больным, перенесшим лечение по поводу рака молочной железы независимо от стадии заболевания и длительности ремиссии (альтернативой для таких больных может быть антиэстрогенный препарат тамоксифен).

При нежелании или невозможности применения заместительной гормонотерапии и антиэстрогенов используются фитопрепараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Фитоэстроген остеохин применяется для лечения остеопороза Из фитогормонов для лечения психовазомоторных расстройств широкое распространение получили климадинон, климактоплан. С этой же целью могут быть рекомендованы транквилизаторы (грандаксин) и антидепрессанты (ципрамил).

Для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза рекомендуются физические упражнения, плавание. В питание включаются продукты, богатые кальцием (молоко, творог, сыр, рыба). Назначаются препараты, увеличивающие плотность костной ткани.

К ним относятся препараты кальция (кальция карбонат, кальций D3 «Никомед», кальций-форте и др.), витамин D, бисфосфонаты (бонефос, фосамакс), гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин (наибольшее распространение получил кальцитонин лосося — миакальцик), фитоэстроген остеохин, антиэстрогены (тамоксифен, препятствующий снижению минеральной плотности костной ткани).

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний назначают фитоэстрогены и статины (пипостат). Урогенитальные симптомы купируются эстриолом (овестин) в виде влагалищных свечей и мазей. В реабилитационную терапию включают также витамины (PP, С, В1, В6), психотерапию, лечебную гимнастику.

Постлучевые осложнения

В восстановительном лечении больных раком шейки и тела матки, мочевого пузыря и предстательной железы проблема терапии лучевых осложнений занимает особое место.

Ранние лучевые реакции (общие и местные), а также ранние лучевые осложнения (ректиты, циститы) не оказывают прямого влияния на исход заболевания и трудоспособность, так как они проходят самостоятельно или после соответствующей терапии. Поздние лучевые изменения наступают по прошествии определенного латентного периода (от нескольких месяцев до десятков лет) и существенно влияют на трудоспособность пациентов.

Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу поздней лучевой патологии и во многом определяют качество жизни излеченных от рака больных.

Вероятность возникновения поздних осложнений со стороны этих органов зависит от величины суммарной поглощенной дозы, режима ее фракционирования, объема облучаемых тканей, сопутствующих заболеваний органов, входящих в зону облучения. Решающее значение в возникновении лучевых осложнений имеет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретного больного.

Профилактика поздних лучевых осложнений предполагает максимальную оптимизацию лучевого лечения, использование радиомодификации для ослабления лучевого воздействия на нормальные ткани, санацию мочевого пузыря (уроантисептики. мочегонные) и прямой кишки (нормализация ступа, лечебные микроклизмы) до начала лечения. Специфическая профилактика лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки осуществляется путем локального применения 10-20% р-ра димексида.

Приготовленный непосредственно перед использованием раствор вводится в пузырь и прямую кишку по 10 мл за час до начала сеанса облучения. В комплекс профилактических мероприятий входит также коррекция общего состояния, лечение сопутствующих соматических заболеваний (витамины, ферменты, антиагреганты).

При развитии ректовагинального свища или стеноза облученного отдела кишечника показано оперативное лечение, вплоть до наложения anus pre naturalis. При ректовезикальном свище, развитии вторично-сморщенного мочевого пузыря показано хирургическое лечение с применением пластических операций.

Внутритазовый лучевой фиброз

Помимо органных поражений, последствием лучевой терапии может быть фиброз тканей малого таза. Клинически проявляется симптомами сдавления органов забрюшинного пространства, в первую очередь мочеточников, лимфатических сосудов и выраженным болевым синдромом.

При вовлечении в процесс мочеточников развивается уретерогидронефроз, осложняющийся пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Вторым по тяжести является лимфатический отек нижних конечностей и наружных половых органов.

Лечебные мероприятия проводятся по общим принципам терапии постлучевого фиброза, изложенным ранее. При вторичной лимфедеме нижних конечностей используют венотоники, антиагреганты, пневмомассаж, лечебную физкультуру. Прогрессирование процесса и развитие индуративных изменений в тканях являются показанием к выполнению лимфодренирующих и различных вариантов резекционных операций.

Нарушения сексуальной функции

У многих пациентов, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей мочеполовой сферы, наблюдаются нарушения герминативной функции, потенции и связанные с ними психогенные реакции, у части больных развиваются эндокринно-обменные изменения.

Репродуктивная функция под воздействием химиотерапии нарушается практически у всех больных. Аменорея и азооспермия проявляются в различные сроки после лечения, сохраняются от нескольких месяцев до 2-3 лет, а затем утраченные функции гонад в той или иной степени восстанавливаются, за исключением единичных случаев.

После комплексного химиолучевого лечения, как правило, более 90% пациентов остаются стерильными вне зависимости от срока после окончания лечения. После односторонней лимфаденэктомии возможны (менее 6%) нарушения эякуляции при наличии либидо, эрекции и оргазма.

Одним из частых осложнений в период до одного года после окончания лечения является снижение потенции. Импотенция в этот период часто носит психогенный характер, что требует лечения у психотерапевта и сексопатолога.

Вопросы реабилитации онкоуропогических больных особенно трудоемки. Их объем и эффективность определяются стадией опухолевого процесса, последствиями лечения, профессиональным фактором и психическим состоянием пациента.

Реабилитация больных при раке мочевого пузыря

Цистэктомия при раке мочевого пузыря является распространенным методом лечения. При этом разработка способов отведения (деривации) мочи после цистэктомии является узловой проблемой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Больные раком мочевого пузыря относятся к одному из наиболее сложных в психологическом отношении контингентов онкологических больных. Тяжесть психического состояния, свойственного всем группам онкологических больных, зачастую усугубляется социальной изоляцией, не всегда могут быть легко решены и стоящие перед ними сексуальные проблемы.

Имплантация мочеточников в просвет кишечника (операция Бриккера) представляет большую опасность и вероятность восходящей инфекции мочевых путей, уретерокутанеостомия наряду с проблемой ухода за ней, также создает предпосылки для развития восходящего пиелонефрита.

Одним из возможных путей реабилитации является применение мочеприемных устройств на клеящейся основе, хотя это и не решает всех проблем удобного отведения мочи.

Сократительная способность мочевых путей у таких больных резко нарушена, что приводит к застою мочи, скоплению слизи, мочевых солей и выпадению их в осадок. Это может послужить причиной камнеобразования. развития восходящей инфекции. В задачи восстановительной медицины входит тщательное динамическое наблюдение за состоянием мочевыводящих путей.

Для профилактики восходящей инфекции, камнеобразования необходимо периодическое промывание мочевых путей (р-ры фурациллина, хлоргексидина, питьевой соды, изотонический раствор хлорида натрия), применение антибактериальных препаратов и уроантисептиков. Следует обучить больного самостоятельно промывать ежедневно мочевые пути через уретерокутанеостому.

Особое внимание должно уделяться состоянию кожи вокруг уростомы. Выраженная мацерация, опрелости свидетельствуют о недостаточном уходе больного за собой, способствуют проникновению инфекции в верхние мочевые пути, вызывают неприятный запах от одежды.

В этих случаях необходимы дополнительные советы, разъяснения и обучение больного должным гигиеническим приемам. Профилактика этих осложнений заключается в частом использовании гигиенического душа, обмывания, тщательном туалете кожи антисептическими растворами, обработке мазями.

При наличии уретерокутанеостомии в ряде случаев развивающийся рубцовый процесс вокруг уростомы вызывает ее стриктуру. В этом случае применяют бужирование уростомы специально изготовленными бужами. Данная процедура должна проводиться опытным специалистом во избежание перфорации истонченной стенки мочеточника.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Опубликовал Константин Моканов