Удаление мочевого пузыря как отвести мочу
После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.
В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.
В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:
- Отведение мочи по Штудеру – создание искусственного мочевого пузыря;
- Отведение мочи по Брикеру – создание уростомы, или илеального кондуита.
Преимущества отведения мочи по Брикеру
- Относительно простая техника отведения мочи;
- Сокращение продолжительности хирургического вмешательства;
- Относительная простота ухода после операции без необходимости катетеризации;
Недостатки отведения мочи по Брикеру
- Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
- Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
- Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.
Преимущества отведения мочи по Штудеру
- Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
- Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
- Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.
Недостатки отведения мочи по Штудеру:
- Большая длительность хирургического вмешательства;
- Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% – дневное.
- Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.
С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи. С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.
Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:
- Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
- Тяжелая печеночная недостаточность;
- Заболевания и нарушения функции кишечника;
- Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
- Недостаточность анального сфинктера;
- Нарушение интеллектуальных способностей;
- Облучение области таза перед операцией;
- Неврологические и психологические заболевания и др.
В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.
Отведение мочи по Брикеру
Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.
Техника операции
Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
Далее выполняется подготовка мочеточников. Они аккуратно выделяются и перемещаются в брюшную полость.
Рисунок. Подготовка мочеточников.
Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.
Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.
Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.
В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.
Рисунок. Уростома.
В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.
Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.
Осложнения отведения мочи по Брикеру
Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.
Ранние осложнения
- Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
- Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
- Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).
Поздние осложнения
- Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
- В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
- В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.
Более подробную информацию вы найдете в статье “Осложнения удаления мочевого пузыря”.
Отведение мочи по Штудеру
Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.
Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).
Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.
Рисунок. Сшивание мочеточников с кишкой.
Далее края кишки сшивают таким образом, чтобы получился резервуар U-образной формы.
Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря
В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.
Рисунок. Искусственный мочевой пузырь.
Осложнения отведения мочи по Штудеру
Ранние осложнения
- Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
- Несостоятельность кишечного анастомоза;
- Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;
Поздние осложнения
- Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
- Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
- Формирование камней мочевого пузыря;
- Недержание мочи;
- Неполное опорожнение мочевого пузыря;
- Нарушение обмена веществ и др.;
Источник
Уход за цистостомой в домашних условиях
Цистостома (эпицистостома) – метод катетеризации мочевого пузыря с помощью специальной дренажной трубки (катетера), проходящей через брюшную стенку. Цистостома устанавливается из-за травм мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, гипертрофии предстательной железы, стриктурными изменениями, опухолями органов мочевыводящей системы, после операций на мочеиспускательном канале, а также пациентам с нарушением функции тазовых органов из-за повреждений спинного мозга. Пациенты с такими патологиями, как правило, не могут самостоятельно мочиться и им невозможно установить катетер Фолея через мочевыводящие пути. Цистостома устанавливается как на короткий срок (до 1 недели), так и на более длительный, в некоторых случаях – пожизненно. Правильный уход за цистостомическим дренажом особенно важен для таких пациентов. Это позволяет не допустить развития воспалительных процессов и опасных осложнений. Пациентов или его родственников обязательно учат как правильно ухаживать за цистостомой в домашних условиях, особенностям очистки, замены дренажа, вещам, на которые следует незамедлительно обратить внимание.
Специализированный уход в лечебных учреждениях и уход за цистостомой в домашних условиях строятся на общих правилах и рекомендациях:
- Нужно следить, чтобы трубка тренажного катетера и трубка мочеприемника (в который стекает моча по цистостомическому катетеру) не были перекручены или погнуты, не имели разрывов, трещин, не подтекали.
- Нужно внимательно следить за состоянием кожи вокруг цистостомического катетера – она должна быть чистой, без воспалений. Для поддержания кожи в нормальном состоянии рекомендуется использовать растворы антисептиков и мази, которые пациенту назначит лечащий врач.
- Пациенты с цистостомой должны следить, чтобы мешок-мочеприемник для сбора мочи обязательно был расположен ниже мочевого пузыря. Если пациент передвигается самостоятельно, ведет активную жизнь – рекомендуется использовать ножные мочеприемники с системой креплений (липучками) ниже колена. Для лежачих пациентов или для ночного сна можно использовать прикроватные мочеприемники, расположенные ниже мочевого пузыря. Они должны быть прочно зафиксированы.
- Необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом: для профилактики «сморщивания» мочевого пузыря и тренировки мышц рекомендуется пережимать катетер на некоторое время для имитации естественного процесса мочеиспускания. Такие тренировки способствуют скорейшему восстановлению пациента, однако должны проводиться только после согласования с лечащим врачом.
- Гигиена: только душ. Пациентам категорически не рекомендуется принимать ванны, плавать, посещать бани и сауны.
- Пациенты должны соблюдать питьевой режим – пить не менее 1,5-2 литров жидкости в день.
- Пациенты или лица, отвечающие за их уход, ни в коем случае не должны самостоятельно вводить какие-либо растворы в полость мочевого пузыря. Это может привести к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний и тяжелым осложнениям.
- Если катетер стал плохо работать или стал непроходим, следует обратиться к лечащему врачу или сделать замену цистостомы самостоятельно (только если вы обучены и умеете это делать!).
- Необходимо регулярно опустошать мешок-мочеприемник, не допуская его максимального наполнения. В среднем, мочеприемники объемом более 1,5 л следует сливать каждые 8 часов, малые (объемом 0,5-1 л) – каждые 3-4 часа. Мочу из мочеприемника нужно сливать через специальный клапан.
- Цистостомический катетер необходимо регулярно менять. Оптимально – 1 раз в неделю. Главное – не реже 1 раза в 30 дней.
- Мочеприемник тоже рекомендуется менять – каждые 24-48 часов. Если такой возможности нет – не реже 1 раза в неделю.
Рекомендуется всегда держать в наличии запасной цистостомический катетер на случай экстренных ситуаций или при необходимости быстрой замены.
Все манипуляции с цистостомой нужно выполнять выполнять в стерильных перчатках, тщательно мыть руки перед процедурой. Кожу вокруг катетера нужно очищать и обеззараживать каждый день. Вокруг катетера можно также положить стерильную повязку с лекарственным средством и закрепить ее лейкопластырем. Для обработки кожи антисептиком подходит раствор йода, спирт, перекись водорода, октенисепт, мирамистин, др.).
Для ухода за цистостомой в домашних условиях рекомендуется всегда держать в аптечке:
- Новый стерильный цистостомический катетер (дренаж) – по размеру/диаметру аналогичный с предыдущим!
- Несколько новых мешков-мочеприемников
- Стерильные перчатки
- Перевязочный материал (стерильные салфетки, лейкопластыри, пластырь-повязка)
- Раствор антисептика
Когда нужно срочно обратиться к врачу?
- При выпадении/выдергивании катетера, если вы не можете заменить его самостоятельно. Чем скорее вы обратитесь ко врачу – тем лучше.
- Если в моче присутствует большое количество крови или кровяных сгустков.
- Температура тела поднялась выше 38 С.
- Произошло воспаление кожи вокруг катетера – она покраснела, раздражена, есть отек тканей, боль в месте установки катетера.
- Сильная боль в пояснице или в боку, особенно в сочетании с ознобом, высокой температурой, тошнотой.
- Снижение объема или полное прекращение оттока мочи по катетеру.
- Постоянное подтекание мочи мимо цистостомического катетера.
Запомните: замена и любые манипуляции с цистостомой возможны только если Вы прошли обучение у лечащего врача и вам разрешено проводить манипуляции самостоятельно. В любом другое случае, а также если вы не уверены в своих действиях, если вид цистостомы вызывает у вас тревогу, если пациент стал чувствовать себя хуже – немедленно обращайтесь ко врачу! Не занимайтесь самолечением – это может привести к тяжелым осложнениям!
Источник
Радикальная цистэктомия – основной метод борьбы с мышечно-инвазивным (проникшим в глубокие мышечные ткани) раком мочевого пузыря. На ранних стадиях заболевания (I-II) еще возможно сделать резекцию, то есть удалить только часть органа. Однако больные часто обращаются за помощью к врачу слишком поздно, когда для сохранения жизни и здоровья требуется вырезать пораженный пузырь полностью. Нередко удаление мочевого пузыря сопровождается иссечением близлежащих тканей и органов, которые могут быть поражены онкологическим процессом:
нижний отдел обоих мочеточников;
локальные лимфатические узлы;
часть половых органов.
Иногда существует необходимость одновременного удаления простаты и мочевого пузыря, а также резекции регионарных лимфатических узлов, семенных пузырьков, проксимального отдела мочеиспускательного канала, исходя из локализации опухоли и специфики метода дальнейшего отведении мочи. Вследствие этого возможны снижение или полная потеря половой функции. Удаление мочевого пузыря у женщин подразумевает вырезание регионарных лимфоузлов, передней стенки влагалища, матки или ее части, придатков, мочеиспускательного канала. Как следствие, пациентка больше не может иметь детей.
Показания и противопоказания
Врачи заинтересованы в максимальном сохранении органа, но чем более запущенная форма рака мочевого пузыря обнаруживается, тем меньше возможностей предлагает медицина. Показаниями к проведению операции являются:
мышечно-инвазивная опухоль;
рецидивирующая опухоль, лечение которой с помощью ТУР не приводит к длительной ремиссии;
быстрорастущая опухоль размером более 4 см;
множественные раковые очаги в мочевом пузыре;
сморщенный мочевой пузырь;
сильные кровотечения и боли;
ІІІ-ІV степень рака мочевого пузыря.
Противопоказания к проведению операции по удалению мочевого пузыря:
общее тяжелое состояние пациента;
нарушения свертываемости крови;
пожилой возраст больного;
наличие воспалительных заболеваний, в том числе мочеполовой системы.
Подготовка к цистэктомии
Прежде всего, пациент проходит тщательное обследование: аппаратные исследования (цистоскопия, УЗИ, МРТ или урография), лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, глюкозный тест). На основании всех тестов врачи определяют индивидуальный план и тактику проведения операции, а также метод отведения мочи.
Особенности лапароскопического метода
Кроме традиционной операции, проводят также иссечение больного органа через несколько небольших разрезов при помощи высокотехнологичных хирургических миниатюрных инструментов, оснащенных камерой. Лапароскопическая цистэктомия – это прогрессивная технология, которая имеет неоспоримые преимущества перед открытой операцией:
малая инвазивность и снижение травматичности вмешательства;
меньшая кровопотеря;
быстрый реабилитационный период;
снижается необходимость приема анальгетиков после операции;
снижается риск инфицирования и развития перитонита;
минимизируется вероятность формирования грыжи;
сокращается срок восстановления функционирования кишечника.
Выведение мочи у людей, перенесших цистэктомию
Различают две стратегии решения этой проблемы: недержание и удержание мочи. В первом случае жидкость непрерывно выводится из организма, во втором – удерживается внутри с помощью искусственного резервуара. Существует несколько вариантов:
уретерокутанеостомия – выведение мочеточников с помощью стомы на животе;
уретероректонеостомия – мочеточники соединяются с прямой кишкой;
создание мочевого пузыря из небольшого отрезка тонкой кишки, который соединяется с уретрой;
формирование пузыря из тонкой или толстой кишки с катеризацией.
После операции
В реабилитационный период больному противопоказано купаться в водоемах, принимать ванны и бывать в бане или сауне, поднимать тяжести. Обязательно нужно обеспечивать качественную гигиену мочеприемника и стомы. Через 3-4 недели необходимо посетить своего хирурга, который оценит, как идет выздоровление.
Жизнь после удаления мочевого пузыря станет иной, но к этим сложностям можно приспособиться. Данная операция является крайней мерой и зачастую единственной возможностью сохранить жизнь больному.
Государственный центр урологии, опираясь на многолетний практический опыт, успешно внедряет в свою работу инновационные методы диагностики и лечения всех видов заболеваний мочеполовой системы, в том числе хирургии при онкологиях.
12 августа 2020
Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните – вторичный или первичный прием вас интересует.
Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» – она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.
Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!
Запись на прием
Записаться
Все основные направления…
Источник