Учебная история болезни мочекаменная болезнь

Последние 20 лет мочекаменная болезнь (уролитиаз) стабильно занимает 3‑е место в мире среди урологических заболеваний. Первые места традиционно за инфекциями мочевых путей и патологией предстательной железы. За прошедшее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению частоты уролитиаза. Кроме того, заболевание стремительно «молодеет», все чаще поражая пациентов до 35 лет, иногда даже ­детей.

Первые попытки разобраться

Мочекаменная болезнь известна человечеству с древнейших времен. Самый старый уролит обнаружен в начале XX столетия британским археологом Уильямом Смитом в одной из египетских мумий, возраст которой относится к VII тысячелетию до нашей эры. Первое документальное описание страдающего уролитиазом пациента принадлежит Гиппократу и относится к IV веку до нашей эры. Он описал ряд симптомов, в частности проявления почечной колики, и впервые рекомендовал лечение тепловыми ­процедурами.

После Гиппократа сведения об уролитиазе в трудах медиков появляются регулярно. Столп позднеантичной медицины — Гален — во II веке нашей эры обосновывал зависимость формирования уролитов от климата, состава воды, диеты, расы, нарушения обмена веществ. В XI веке Авиценна объяснял возникновение конкрементов в мочевыводящих путях особенностями диеты и нарушениями оттока ­мочи.

Рекомендации по оперативному лечению встречаются в арабских и западноевропейских медицинских манускриптах с XII столетия. Операция сводилась к нижнесрединной лапаротомии с иссечением мочеточника или мочевого пузыря и извлечением застрявшего в них уролита. На протяжении всего Средневековья методика была, естественно, безнаркозной, а отсутствие эффективных медикаментов, качественного шовного и перевязочного материалов значительно увеличивало риск осложнений. Неудивительно, что жестокость и мучительность операции при мочекаменной болезни стали притчей во языцех. Да и сами эскулапы старались прибегать к ней лишь в крайних случаях, а со знатными пациентами, как правило, вообще не ­рисковали.

Исаак Ньютон до 80 лет практически не жаловался на здоровье. Но развившаяся подагра стала одной из причин быстро прогрессирующего уролитиаза. При выходе камней из почек ученый испытывал сильные, ничем не купирующиеся боли. Лучшие врачи Великобритании пытались лечить корифея науки. Ему была рекомендована особая диета, свежий воздух, запрещено пользоваться тряским экипажем. Но, промучившись почти пять лет, Ньютон не пережил очередного обострения, осложнившегося, предположительно, пионефрозом, и ­скончался.

Болезнь Петра Великого

Активное изучение уролитиаза в Российской империи началось с конца XVII столетия и связано с болезнью Петра I. Первый российский император с юности страдал «почками». При этом он не пускал болезнь на самотек и, в частности, интересовался всеми современными тенденциями лечения мочекаменной болезни. Он приглашал ко двору десятки европейских эскулапов. Однако их мнения зачастую противоречили друг ­другу.

Французский врач и по совместительству посол Кампредон указывал на язвы уретры, саксонец Лефорт твердил о мочевом камне, а англичанин Горн пенял на нарывы мочевого пузыря. Соответственно, расходились корифеи и в лечебных рекомендациях: от консервативных промываний до радикального иссечения с удалением конкрементов. Известно, что ни на одну операцию Петр I так и не решился. В периоды особого затруднения мочеиспускания он собственноручно бужировал себе уретру серебряными ­катетерами.

К слову, именно собственный недуг и сподвиг императора на создание первого в России водолечебного курорта: Марциальные Воды на территории современной Карелии. Однако даже четырехкратное посещение курорта, после которого у Петра I отмечались длительные ремиссии, его не уберегло. После кораблекрушения, когда он провел в холодной воде более часа, заболевание обострилось, перейдя в гнойную форму: у пребывающего без сознания императора врачи извлекли около 700 мл гнойной мочи. Но спасти Петра I не ­удалось.

Наполеон I Бонапарт примерно с 1809 года страдал рецидивирующим уролитиазом, обострявшимся в стрессовых ситуациях. По свидетельствам современников, во время Бородинской битвы Наполеон постоянно испытывал болевые приступы. В походах он часто мочился с большим трудом, привалившись спиной к ­опоре.

Какими бывают «камни»

Названия уролитов часто носили ситуативный характер. Так камни из дигидрата кальция принято называть уэдделитами, по аналогии с подобными по составу образцами, найденными на дне моря Уэдделла в Антарктиде. Гуаниты получили свое название из‑за аналогичных камней, часто выявляемых у летучих мышей. Трипельфосфатные конкременты более столетия называют струвитами, в честь занимавшегося их изучением российского дипломата и естествоиспытателя Генриха фон ­Струве.На сегодняшний день общепринятой является минералогическая классификация уролитов. В большинстве случаев: до 70–80 % — мочевые камни представляют собой неорганические соединения кальция (фосфаты, карбонаты, оксалаты). 5–10 % это уролиты, состоящие из солей магния: они, как правило, сочетаются с инфекционными поражениями мочевыводящей ­системы.Производные мочевой кислоты составляют до 15 % всех уролитов и преобладают у возрастных категорий населения. Наиболее редки белковые уролиты (ксантиновые, цистиновые): до 0,4–0,6 % случаев — данный тип конкрементов свидетельствует о нарушениях аминокислотного обмена. Однотипные по минеральному составу камни встречаются примерно в 50 % случаев, другую половину составляют смешанные по составу (полиминеральные) ­уролиты.

Прошедший через ужасы операции камнесечения французский композитор XVII столетия Марин Мараис под впечатлением от пережитого написал мрачную оперу Tableau de l’Opération de la Taille

МКБ в МКБ

В Международную классификацию болезней (МКБ) мочекаменная болезнь впервые была внесена на седьмом пересмотре 1955 года в Париже. Она включала два статистических кода: 602 — камни почек и мочеточников и 604 — камни прочих областей мочевых органов. Через 10 лет на 8‑й конференции в Женеве мочекаменная болезнь поменяла нумерацию кодов. Ей присвоили коды 592 и 594 с теми же названиями, что и коды 602 и 604 в МКБ-7 ­соответственно.

В 1975 году прошел девятый пересмотр МКБ. В МКБ-9 болезнь поместили в класс «заболевания мочеполовой системы». В МКБ-9 количество кодированных форм возросло до десяти: 2 основных и 8 подпунктов. Впервые отдельные статистические коды выделены для камней почек и камней мочеточников; также отдельно кодированы камни мочевого пузыря, его дивертикула и камни мочеиспускательного ­канала.

В ныне действующей алфавитно-цифровой МКБ-10 мочекаменная болезнь находится в классе «болезни мочеполовой системы». В отличие от МКБ-9, теперь отдельно выделена целая рубрика с кодами N20 — N23: четыре основных раздела разграничивают почечную колику, камни почек и мочеточников, камни нижних отделов мочевых путей и камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках. Здесь важно появление отдельного кода для почечных колик и для случаев сочетания камней в почках и в мочеточниках. Это обеспечивает более точный учет статистических данных, особенно в разделе экстренной ­урологии.

От скальпеля к литотрипсии

Методику открытой бездренажной цистолитотомии, ставшую основой хирургического лечения уролитиаза, впервые применили эскулапы Германии в первой половине XIX столетия. В Российской империи она практиковалась с 1860‑х годов. В 1910‑е годы знаменитый хирург Сергей Спасокукоцкий разработал революционный для того времени трансабдоминальный доступ к мочеточнику при мочекаменной болезни. А с 1940‑х годов внедряется анатрофическая нефролитотомия: удаление конкрементов путем рассечения почки в сравнительно бедной кровеносными сосудами области. Разработан ряд гемостатических швов на паренхиму почки. С началом 1980‑х годов настает период малоинвазивных хирургических техник в лечении ­уролитиаза.

Одним из пионеров бескровного лечения считается профессор Виктор Гольдберг (Латвия, СССР). В конце 1950‑х годов под его руководством осуществлено эндоскопическое дробление фосфатного конкремента мочевого пузыря диаметром 3 см. Врачи использовали экспериментальную модель аппарата «Урат», работающего по принципу электрогидравлического удара. Однако тогда метод сочли потенциально травматичным и с недоказанной клинической ­эффективностью.

Наполеон III также в течение многих лет страдал мочекаменной болезнью. Он неоднократно лечился на знаменитом курорте в Пломбьер-ле — Бене, поддерживая длительные ­ремиссии.Однако при очередном, особо тяжелом обострении император умер, предположительно, от перитонита, развившегося после оперативного удаления ­конкремента.

В 1980 году в Германии на литотриптере фирмы Дорнье проведена первая, вызвавшая широчайший резонанс, операция методом дистанционной (без контакта литотриптера с телом пациента) ударно-волновой литотрипсии. Она и положила начало триумфальному шествию метода по всему ­миру.

Первый в СССР сеанс дистанционной литотрипсии был проведен в российском центре лечения мочекаменной болезни при НИИ Урологии в Москве 4 ноября 1987 года бригадой врачей под руководством академика Николая Лопаткина. В 1988 году создано первое в СССР отделение дистанционной литотрипсии. Начато производство аппарата «Урат-П». На сегодняшний день в России функционирует более 300 подобных отделений. Многие оснащены новейшими моделями ­литотриптеров.

За прошедшие двадцать лет оперативная активность при мочекаменной болезни возросла с 30 до практически 100 %.Основным методом лечения остается литотрипсия: дистанционная, контактная и чрескожная нефролитолапаксия. Количество этих операций достигает 90 % от всех оперативных вмешательств при ­уролитиазе.

Известный политический деятель США Бенджамин Франклин последние годы из‑за почечной недостаточности, развившейся вследствие уролитиаза, был практически прикован к постели. Умер от ­уремии.

Доля традиционных открытых хирургических вмешательств при мочекаменной болезни — 0,7–2 %. Резко снизилось количество органоуносящих операций: удаление почки осуществляется менее чем в 0,3 % ­случаев.Показаниями к открытым операциям при уролитиазе, как правило, являются: гнойный деструктивный пиелонефрит, коралловидные камни сложной формы, аномалии развития мочевыводящих путей, рецидив нефролитиаза при снижении функции почки более 50 %.

Зондовая электрогидравлическая литотрипсия и ультразвуковая контактная уретролитотрипсия в последние годы уступают позиции лазерной. Она производится при помощи цветного пульсирующего лазерного луча с энергией до 200 мДж. Перспективным направлением считается YAG-лазерная уретролитотрипсия: клинически доказана ее эффективность даже при сверхпрочных формах конкрементов (цистиновых и оксалатно-кальциевых). Новейшие технологии разрушения уролитов предусматривают электронную лазерную абляцию (FEL) с изменяющейся длиной волны от 2,1 до 9,8 мкм и сверхкратким импульсом 5 ­мкс.

В ряде научно-исследовательских центров, в том числе и в НИИ Урологии России ведутся исследования по созданию литотриптеров заменяемыми источниками ударных волн. Это позволит врачу индивидуально подбирать характеристики ударно-волновых ­импульсов.

С середины 80‑х годов ХХ‑го столетия в медицинской среде уролитиаз, наряду с сахарным диабетом, атеросклерозом и рядом других заболеваний, причисляют к «болезням цивилизации». И действительно, образ жизни современного обывателя располагает к возникновению мочекаменной болезни: гиподинамия, преобладание белка в рационе, снижение иммунитета — все это доказанные факторы риска. Поэтому пока о снижении актуальности данного заболевания говорить не ­приходится.