Учащенное мочеиспускание при опущении матки

Опущение матки – неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища. Опущение матки проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки. Опущение матки диагностируется в ходе гинекологического осмотра. В зависимости от степени опущения матки лечебная тактика может быть консервативной или хирургической.

Общие сведения

Опущение матки – неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. Проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки.

Наиболее частыми вариантами неправильного расположения внутренних половых органов женщины являются опущение матки и ее выпадение (утероцеле). При опущении матки происходит смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, но шейка матки не показывается из половой щели даже при натуживании. Выхождение матки за пределы половой щели расценивается как выпадение. Смещение матки книзу предшествует ее частичному или полному выпадению. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища.

Опущение матки является довольно частой патологией, встречающейся у женщин всех возрастов: оно диагностируется у 10% женщин до 30 лет, в возрасте 30-40 лет выявляется у 40% женщин, а в возрасте после 50 лет встречается у половины. 15% всех операций на гениталиях проводятся по поводу опущения либо выпадения матки.

Опущение матки чаще всего связано с ослаблением связочного аппарата матки, а также мышц и фасций тазового дна и нередко приводят к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), сопровождающимся расстройством функций этих органов. Нередко опущение матки начинает развиваться еще в детородном возрасте и всегда носит прогрессирующее течение. По мере опущения матки становятся выраженнее и сопутствующие функциональные расстройства, что приносит женщине физическое и моральное страдание и нередко приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Нормальным положением матки считается ее расположение в малом тазу, на равном расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка имеет наклон тела кпереди, образующий тупой угол между шейкой и телом. Шейка матки отклонена кзади, образует по отношению к влагалищу угол, равный 70-100°, ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка имеет достаточную физиологическую подвижность и может менять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря.

Типическому, нормальному расположению матки в полости таза способствуют ее собственный тонус, взаиморасположение с прилежащими органами, связочный и мышечной аппарат матки и тазового дна. Любое нарушения архитектоники аппарата матки способствует опущению матки или ее выпадению.

Опущение матки

Классификация опущения и выпадения матки

Различают следующие стадии опущения и выпадения матки:

опущение тела и шейки матки – шейка матки определяется над уровнем входа во влагалище, но не выступает за пределы половой щели;
частичное выпадение матки – шейка матки показывается из половой щели при натуживании, физическом напряжении, чиханье, кашле, поднятии тяжестей;
неполное выпадением тела и дна матки – из половой щели выступает шейка и частично тело матки;
полное выпадение тела и дна матки – выход матки за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

К опущению матки за пределы ее нормальных физиологических границ приводят анатомические дефекты тазового дна, развивающиеся в результате:

повреждений мышц тазового дна;
родовых травм – при наложении акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода или извлечении плода за ягодицы;
перенесенных хирургических операций на половых органах (радикальной вульвэктомии);
глубоких разрывов промежности;
нарушения иннервации мочеполовой диафрагмы;
врожденных пороков тазовой области;
дефицита эстрогенов, развивающегося в менопаузу;
дисплазии соединительной ткани и др.

Факторами риска в развитии опущения матки и ее последующего выпадения служат многочисленные роды в анамнезе, тяжелый физический труд и подъем тяжестей, пожилой и старческий возраст, наследственность, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное ожирением, опухолями брюшной полости, хроническими запорами, кашлем.

Зачастую в развитии опущения матки играет роль взаимодействие ряда факторов, под влиянием которых происходит ослабление связочно-мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. При увеличении внутрибрюшного давления матка вытесняется за пределы тазового дна. Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов – влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.

Симптомы опущения и выпадения матки

При отсутствии лечения опущение матки характеризуется постепенным прогрессированием смещения органов малого таза. В начальных стадиях опущение матки проявляется тянущими болями и давлением внизу живота, крестце, пояснице, ощущением инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненным половым актом), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным проявлением опущения матки служат изменения в менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи. Нередко при опущении матки отмечается бесплодие, хотя не исключается и наступление беременности.

В дальнейшем к симптомам опущения матки присоединяются урологические расстройства, которые наблюдаются у 50% пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, развитие симптома остаточной мочи, застой в мочевыделительных органах и в дальнейшем – инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительного тракта – развиваются цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Длительное течение опущения и выпадения матки ведет перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки книзу сопровождается недержанием мочи.

Проктологические осложнения при опущении и выпадении матки встречаются в каждом третьем случае. К ним относятся запоры, колиты, недержание кала и газов. Нередко именно тягостные урологические и проктологические проявления опущения матки заставляют пациенток обращаться к смежным специалистам – урологу и проктологу. При прогрессировании опущения матки ведущим симптомом становится самостоятельно обнаруживаемое женщиной образование, выступающее из половой щели.

Выступающая часть матки имеет вид блестящей, матовой, потрескавшейся, садненной поверхности. В дальнейшем, в результате постоянной травматизации при ходьбе, выбухающая поверхность нередко изъязвляется с образованием глубоких пролежней, которые могут кровоточить и инфицироваться. При опущении матки развивается нарушение кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, цианоз слизистой оболочки матки и отек прилежащих тканей.

Нередко при смещении матки ниже физиологических границ становится невозможной половая жизнь. У больных с опущением матки зачастую развивается варикозная болезнь вен, преимущественно нижних конечностей, вследствие нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки также могут служить ущемление выпавшей матки, пролежни стенок влагалища, ущемление петель кишечника.

Диагностика опущения и выпадения матки

Опущение и выпадение матки может быть диагностировано на консультации гинеколога во время гинекологического осмотра. Для определения степени опущения матки врач просит пациентку потужиться, после чего при влагалищном и прямокишечном исследовании определяет смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Женщины со смещением половых органов ставятся на диспансерный учет. В обязательном порядке больным с такой патологией матки проводится кольпоскопия.

В случаях опущения и выпадения матки, требующих проведения органосохраняющих пластических операций, и при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический комплекс включаются дополнительные методы обследования:

гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки;
ультразвуковую диагностику органов малого таза;
взятие мазков на флору, степень чистоты влагалища, бакпосев, а также для определения атипических клеток;
бакпосев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
экскреторную урографию для исключения обструкции мочевыводящих путей;
компьютерную томографию для уточнения состояния органов малого таза.

Пациентки с опущением матки осматриваются проктологом и урологом для определения наличия ректоцеле и цистоцеле. Им проводится оценка состояния сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержание газов и мочи при напряжении. Опущение и выпадение матки следует отличать от выворота матки, кисты влагалища, родившегося миоматозного узла и проводить дифференциальную диагностику.

Лечение опущения и выпадения матки

При выборе тактики лечения учитываются следующие факторы:

Степень опущения или выпадения матки.
Наличие и характер сопутствующих опущению матки гинекологических заболеваний.
Необходимость и возможность восстановления или сохранения менструальной и детородной функций.
Возраст пациентки.
Характер нарушений функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки.
Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

Учитывая совокупность данных факторов, определяется тактика лечения, которая может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение опущения и выпадения матки

При опущении матки, когда она не достигает половой щели и не нарушены функции смежных органов, используется консервативное лечение, которое может включать:

лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса (гимнастика по Кегелю, по Юнусову);
гинекологический массаж;
заместительную терапию эстрогенами, укрепляющую связочный аппарат;
местное введение во влагалище мазей, содержащих метаболиты и эстрогены;
перевод женщины на более легкую физическую работу.

При невозможности проведения оперативного лечения по поводу опущения или выпадения матки у пациенток пожилого возраста показано применение влагалищных тампонов и пессариев, представляющих толстые резиновые кольца различного диаметра. Внутри пессария содержится воздух, придающий ему эластичность и упругость. После введения во влагалища, кольцо создает опору для сместившейся матки. При введении во влагалище кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в специальном отверстии. Пессарий нельзя длительное время оставлять во влагалище из-за опасности развития пролежней. При использовании пессариев для лечения опущения матки необходимо проводить ежедневное влагалищное спринцевание отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия, и дважды в месяц показываться гинекологу. Пессарии можно оставлять во влагалище 3-4 недели, делая затем перерыв на 2 недели.

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки

Более эффективным радикальным методом лечения опущения или выпадения матки является хирургическая операция, показаниями к которой служат неэффективность консервативной терапии и значительная степень смещения органа. Современная оперативная гинекология при опущении и выпадении матки предлагает множество видов хирургических операций, которые можно структурировать по ведущему признаку – анатомическому образованию, которое задействуется для исправления и укрепления положения органов.

К первой группе хирургических вмешательств относится вагинопластика – пластические операции, направленные на укрепление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпорафия). Поскольку мышцы и фасции тазового дна всегда задействованы в опущении матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводиться при всех видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая большая группа операций предусматривает укорочение и укрепление поддерживающих матку круглых связок и их фиксацию к передней или задней стенке матки. Данная группа операций является не столь эффективной и дает наибольшее количество рецидивов. Это объясняется использованием для фиксации круглых связок матки, имеющих способность к растяжению.

Третью группу операций по поводу опущения и выпадения матки используют для укрепления фиксации матки путем сшивания связок между собой. Некоторые операции данной группы лишают в дальнейшем пациенток способности к деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к стенкам тазового дна (крестцовой, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

К пятой группе операций относятся вмешательства с применением аллопластических материалов, используемых для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам операций данного вида относят значительное число рецидивов опущения матки, отторжение аллопласта, развитие свищей. В шестую группу операций по поводу данной патологии входят хирургические вмешательства, приводящие к частичному сужению просвета влагалища. Последняя группа операций включает радикальное удаление матки – гистерэктомию, в тех случаях, когда нет необходимости сохранения детородной функции.

Предпочтение на современном этапе отдается комбинированному хирургическому лечению, включающему одновременно и фиксацию матки, и пластику влагалища, и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из способов. Все виды операций, применяемых при лечении опущения или выпадения матки, проводятся влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (полостным либо лапароскопическим доступом). После проведения операции необходим курс консервативных мероприятий: лечебной физкультуры, диетотерапии для устранения запоров, исключение физических нагрузок.

Профилактика опущения и выпадения матки

Важнейшими профилактическими мерами опущения и выпадения матки является соблюдение рационального режима, начиная с детства девочки. В дальнейшем необходимо четкое соблюдении законодательства в области охраны женского труда, недопущение тяжелой физической работы, подъема и переноски тяжестей свыше 10 кг.

В течение беременности и в ходе родов повышается риск смещения половых органов. В развитии опущения матки важную роль играет не только количество родов, но и правильное ведение беременности, родов и послеродового периода. Грамотно оказанное акушерское пособие, защита промежности, недопущение затяжных родов, выбор правильной методики родоразрешения – помогут избежать в дальнейшем неприятностей, связанных с опущением матки.

Важными профилактическими мерами в послеродовом периоде являются тщательное сопоставление и восстановление тканей промежности, профилактика септических осложнений. После родов с целью предотвращения опущения матки необходимо выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы тазового дна, брюшного пресса, связочного аппарата, в случаях травматичного течения родов назначать лазеротерапию, электростимуляцию мышц тазового дна. В раннем послеродовом периоде противопоказаны тяжелые физические нагрузки. При склонности к запорам женщинам рекомендуется диета, направленная на их профилактику, а также специальная лечебная гимнастика.

Особое внимание профилактике опущения и выпадения матки следует уделять в пременопаузальный период: ограничивать чрезмерные физические нагрузки, заниматься лечебно-профилактической гимнастикой и спортом. Действенным способом профилактики опущения матки в менопаузу является назначение заместительной гормональной терапии, улучшающей кровоснабжение и укрепляющей связочный аппарат тазовых органов.

Источник

Автор: Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.

Май, 2019.

Опущение и выпадение внутренних половых органов – это изменение положения матки и стенок влагалища относительно входа во влагалище. При опущении, стенки влагалища и матки достигают уровня половой щели, при выпадении – выходят за ее пределы.

Цистоцеле – изолированное опущение только передней стенки влагалища.
Ректоцеле – изолированное опущение задней стенки влагалища.
Элонгация шейки матки – изолированное удлинение и опущение шейки матки до уровня половой щели или за ее пределы.

Распространенность заболевания

Чаще всего к гинекологу с проблемой опущения матки и стенок влагалища приходят пациентки старшего и пожилого возраста. Здесь на развитие пролапса гениталий влияет сразу множество факторов – накопленные травмы тазового дна во время родов, ослабление упругости соединительной ткани и связок на фоне климакса и дефицита эстрогенов, а у многих еще присутствует лишний вес и многолетняя работа, связанная с поднятием тяжестей.

По данным на 2016 год, в России количество пациенток с синдромом опущения промежности составляет 15-30% от всех обратившихся к гинекологу. Из них примерно треть имеет цистоцеле, 20% – ректоцеле и 15% – опущение матки.

Степени пролапса (опущения) гениталий

I – половая щель зияет, стенки опущены незначительно;

II – опущение стенок влагалища и шейки матки до уровня входа во влагалище, не выходя за его границы;

III – шейка матки и стенки влагалища располагаются при натуживании или в покое за пределами входа во влагалище, но матка не опускается ниже половой щели;

IV – матка и стенки влагалища за пределами половой щели в виде грыжеобразного мешка.

Выпадать также может культя (купол) влагалища с его стенками после ранее проведенного удаления матки.

Дополняет картину пролапса гениталий синдром недостаточности мышц тазового дна, рубцовые изменения мышц тазового дна старыми разрывами.

степени опущения матки

Причины опущения матки и недостаточности мышц тазового дна

Повреждение мышц тазового дна при травматичных родах крупным плодом, при оперативном пособии в родах – наложении акушерских щипцов, проведении эпизиотомии, глубокие разрывы промежности, быстрые и стремительные роды.

Экзогенные причины, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления. К этой группе пациенток можно отнести работниц тяжелого физического труда (например, кухонных работниц, поднимающих тяжелые кастрюли, или доярок , передвигающих фляги с молоком), а также спортсменок, чей спорт связан с поднятием тяжестей.

Эндогенные причины, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления. Это могут быть хроническая склонность к запорам, чрезмерное усилие при попытке опорожнения кишечника, а также хроническая патология легких, сопровождающаяся сильным неуемным кашлем.

Ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 30 увеличивает риск развития синдрома опущения тазового дна на 40-75% (по данным исследований, проведенных американской организацией Women’s Health Initiative в 2002г и подтвержденных позднее1).

Врожденная слабость связочного аппарата из-за особенностей соединительной ткани. Об этом говорят случаи опущения гениталий у молодых не рожавших худеньких девушек, у которых не было ни одной причины для возникновения пролапса половых органов.

Нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы (spina bifida с параличом III и IV крестцовых нервов – опущение матки в детском возрасте, рассеянный склероз);

Состояние после удаления матки (ослабляются фиксирующие стенки влагалища связки).

Изменения соединительной ткани в условиях климакса и снижения уровня половых гормонов, в частности – эстрогена. Эстрогены влияют на количество содержания коллагена в соединительной ткани, на ее упругость, эластичность.

Проявления опущения матки

Пациентки с 1 степенью опущения могут не испытывать никаких неудобств в обычной жизни. Пациентки после родов с небольшим снижением тонуса мышц и опущением первой степени могут жаловаться на запоры.

По мере прогрессирования пролапса гениталий появляется чувство инородного тела во влагалище, особенно при натуживании, в запущенной форме пациентки могут сами ощупывать рукой грыжевое выпячивание во влагалище.

Так как связки, фиксирующие половые органы, удлиняются, появляется болевой синдром – тянущие, ноющие боли внизу живота и пояснице.

Для заболевания характерны болезненность и дискомфорт при половом акте.

По мере прогрессирования опущения присоединяются симптомы со стороны мочевыделительной системы: недержание мочи при натуживании, кашле, физическом усилии, частые позывы к мочеиспусканию, при этом возникает чувство опорожнения мочевого пузыря «не до конца». Это происходит из-за того, что при опущении стенок влагалища деформируется ход мочеиспускательного канала. Иногда при полном выпадении матки и стенок влагалища грыжевой мешок создает механическое препятствие к опорожнению мочевого пузыря.

Также для синдрома опущения и недостаточности мышц тазового дна характерно ослабление мышечного кольца вокруг ануса и недостаточность анального сфинктера. Клинически это может проявляться недержанием газов или кала. Снижение тонуса мышц тазового дна и опущение задней стенки влагалища проявляются также хроническими запорами.

У пациенток с рубцовыми изменениями промежности и стенок влагалища из-за их недостаточности возникает дискомфорт и трудности в половой жизни, что часто требует проведения пластической операции на промежности.

Опущение матки после родов

Сама по себе беременность не является причиной пролапса, только неудачные роды. До беременности опущение может произойти (как уже выше описывалось) из-за врожденных особенностей соединительной ткани, при подъеме тяжестей и ожирении.

Опущение после родов может присутствовать в начальной 1-2 степени и проявляться снижением тонуса стенок влагалища и зиянием входа во влагалище, но может быть выраженным и до 3 степени (например, в виде удлинения (элонгации) шейки матки до уровня половой щели. Женщина может даже нащупывать ее рукой при гигиенических процедурах, при подмывании.

Способствуют этому крупные размеры плода в родах, длительный потужной период, либо, наоборот, стремительные роды, когда головка ребенка травмирует тазовое дно.

Несостоятельности мышц тазового дна после родов также могут способствовать глубокие разрывы промежности. Любой разрыв промежности и стенки влагалища или проведенная в родах эпизиотомия должны быть качественно и послойно ушиты после родов (эпизиотомия – это разрез промежности, который делается при угрозе разрыва, например, при крупном плоде, или для укорочения потужного периода родов, по показаниям со стороны матери и плода).

Забеременеть при наличии опущения 1-2 степени возможно без проблем, а вот при пролапсе 3-4 степени, скорее всего, женщине захочется в первую очередь улучшить качество своей жизни, чем снова дарить жизнь другому существу.

Диагностика

Основной метод диагностики – визуальный осмотр на гинекологическом кресле и влагалищное исследование, помогает определиться со степенью и разновидностью опущения гениталий, а также выбрать метод лечения .

УЗИ органов малого таза назначается всем пациенткам для исключения другой гинекологической патологии, результаты обследования также могут повлиять на выбор метода лечения.

Кашлевая проба с полным мочевым пузырем и анкетирование

При проведении кашлевой пробы пациентка с наполненным мочевым пузырем при осмотре на гинекологическом кресле демонстрирует недержание мочи при натуживании (при кашле).

Ответы на вопросы анкеты помогают узнать, какой именно тип недержания мочи присутствует у пациентки. Это важно, так как возникает в результате пролапса гениталий только тип недержания мочи при напряжении («стрессовое недержание мочи»), и только такой тип недержания эффективно лечится с помощью операции. Если тип недержания мочи связан с нарушением нервной регуляции мочевого пузыря или исключительно с недостатком эстрогенов в менопаузе, то оперативное лечение недержания и опущения не поможет его преодолеть.

Консультация уролога назначается при сопутствующем недержании мочи. Уролог проводит цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), оценивает анализы мочи, назначает УЗИ почек и мочевого пузыря, исключает другие причины недержания.

Консультация проктолога и ректоскопия при наличии несостоятельности анального сфинктера.

Лечение опущения матки

Лечение опушения матки и стенок влагалища может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение может быть рекомендовано на 1-2 стадии опущения, при отсутствии симптомов недержания мочи и недостаточности анального сфинктера. Также консервативное лечение можно применять при временном ослаблении тонуса мышц тазового дна у недавно рожавших женщин (в отсутствие повреждения промежности послеродовое ослабление мышц обратимо).

Консервативные методы лечения

Гимнастика для мышц тазового дна (по методике Кегеля)

Этот комплекс упражнений включает сочетания сжатия и расслабления мышц промежности и таза в разном темпе и разных позах. Сначала пациентке нужно потренироваться чувствовать мышечное кольцо входа во влагалище. Можно даже попробовать ввести во влагалище палец и произвести небольшое сжатие и приподнимание мускулов в нижней части таза внутрь тела. Пациентка должна ощутить сжатие мышц вагинального кольца, при этом другие мышцы (например, ягодичные) сокращать не нужно. Затем следует научиться выполнять медленные сжатия мышц (на 5-20 секунд) с последующим плавным расслаблением.
Еще одно упражнение – сокращения мышц и расслабления в максимально быстром темпе. Еще вариант: после 30 сокращений мышц удерживайте их в напряжении 30-100-120 секунд, затем перерыв 30 секунд, повторить снова. Упражнения следует выполнять как можно чаще, стоя, сидя, лежа. Их можно делать во время просмотра телевизора, сидя за рабочим столом или принимая душ.

При климаксе и недостаточности половых гормонов возможно применение заместительной гормональной терапии или фитоэстрогенов (их назначает врач, так как у этих препаратов существует много противопоказаний для применения).

Гормональная терапия улучшает обмен веществ, синтез коллагена и кровообращение в соединительной ткани промежности и укрепляет связочный аппарат. Кроме того, если недержание мочи связано больше с проявлениями климакса, его симптомы могут пройти на фоне лечения.

Исключение физической нагрузки, связанной с поднятием тяжести.

Профилактика запоров (диета, употребление большого количества клетчатки и воды, каши).

Иногда пациентке при полном и неполном выпадении матки показано сделать операцию, но из-за пожилого возраста и сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность) возникает большой риск при выполнении наркоза и хирургического лечения. В таких случаях от операции воздерживаются и применяют для поддержания нормальной анатомии половых органов пессарий – влагалищное пластиковое кольцо. Такие пессарии поддерживают матку и избавляют пациентку от постоянного выпадения гениталий. Влагалищные кольца необходимо вынимать 1-2 раза в месяц, обрабатывать от инфекции, применять смягчающие мази (например, наносить на кольцо иногда мазь с левомеколью).

различные пессарии при выпадении матки

Фото: разнообразие пессариев, применяемых в гинекологии

Хирургическое лечение опущения матки и стенок влагалища

Оперативное лечение показано в случае 3 и 4 степени пролапса гениталий (неполного и полного выпадения матки), элонгации шейки матки, при наличии недержания мочи при напряжении, при недостаточности анального сфинктера, при тяжелых рубцовых изменениях влагалища и промежности, ухудшающих половую жизнь женщины.

Виды операций при пролапсе гениталий:

Операция с применением сетчатых имплантов подразумевает укрепление тазового дна с помощью специальной сетки (из полипропилена). Матка при такой операции сохраняется, при необходимости выполняется еще пластика стенок влагалища и влагалищного кольца. До установления сетчатого импланта проводят предоперационную подготовку влагалища, применяют санирующие вагинальные свечи, а для женщин в менопаузе – гормональные свечи с эстрогенами для улучшения кровоснабжения в слизистой. Наркоз для такой операции обычно – спинальная анестезия, укол в спину, пациентка находится в сознании. В послеоперационном периоде проводят обработку швов, в стационаре пациентка проводит обычно около 7-10 дней. Амбулаторный больничный лист может быть продлен до 27-40 дней, после операции пациентка применяет курс гормональных и ранозаживляющих влагалищных свечей.

При недержании мочи существует строго определенный сетчатый имплант, импланты также различаются для операции при опущении передней стенки и задней стенки влагалища.

При полном выпадении матки возможно ее влагалищное удаление. Эта операция проводится обычно под общим эндотрахеальным наркозом (пациентка спит и дышит через эндотрахеальную трубку), матка удаляется через влагалище достаточно легко, так как связочный аппарат растянут и не держит орган. При пожилом возрасте и отсутствии половой жизни можно также прибегнуть к влагалищному удалению матки и иссечению опущенных стенок (срединная кольпоррафия).

Органосохраняющее лечение способом лапароскопического (с помощью проколов брюшной стенки в трех местах) подшивания матки к сакральным связкам (связкам в полости малого таза).

При изолированном удлинении шейки матки может быть проведена ее ампутация с сохранением матки, дополнительно также может быть установлен сетчатый имплант.

При рубцовой деформации влагалища и промежности проводят кольпоррафию (иссечение опущенной стенки и ушивание) и леваторопластику (укрепление мышц промежности вокруг влагалищного кольца и мышц, поднимающих задний проход). В случае такой пластической операции в послеоперационном периоде пациентке запрещается сидеть до 2 недель (можно присаживаться аккуратно на бок).

Запрет на половую жизнь после оперативного лечения опущения назначают на 7-8 недель. В любом случае после оперативного лечения ограничивается физическая нагрузка до 1-2 месяцев, затем поднимать рекомендовано не более 8-10 кг. Также необходимо проводить профилактику запоров, применять тонизирующие упражнения для мышц тазового дна (начиная через 2-3 недели после операции). Если операция по опущению половых органов сделана молодой женщине, то в случае ее следующей беременности роды рекомендованы кесаревым сечением.

Прогноз после лечения

В случае соблюдения всех рекомендаций прогноз при 3-4 степени (после операции) и при 1-2 степени опущения благоприятный. При возвращении к тяжелым нагрузкам, поднятию тяжестей, при хроническим тяжелых запорах, при увеличении веса и при прогрессировании симптомов климакса могут возникать рецидивы пролапса гениталий.

Каким спортом можно заниматься при опущении и после лечения по поводу пролапса гениталий

Запрещаются некоторые виды спорта, такие как велосипед, занятия в тренажерном зале с поднятием тяжестей больше 8-10 кг. Приседать с собственным весом и бегать можно, но не раньше, чем через 2-3 месяца после оперативного лечения. Качать пресс не рекомендовано, мышцы живота можно укреплять, активно плавая в бассейне. Не рекомендована верховая езда. Посещения аэробики и аквааэробики разрешено, упражнения рекомендуются функциональные с собственным весом. Полезна йога для укрепления связочного аппарата (также не раньше 2-3 месяцев после лечения).

Осложнения

Осложнения опущения и выпадения матки при отсутствии должного лечения и выполнения рекомендаций:

прогрессирование степени опущения,
усугубление симптомов недержания мочи и кала, присоединение инфекции мочевых путей (цистита, пиелонефрита),
разлад в семейной жизни по причине снижения качества или отсутствия половой жизни из-за пролапса гениталий и рубцовой деформации тазового дна,
слизистая грыжевого мешка при выпадении в результате хронической микротравматизации может высыхать, на ней появляются изъязвления, так называемые «трофические язвы»,
ущемление матки в грыжевом мешке с нарушением сосудистого кровообращения, болевым синдромом может привести к экстренной операции удаления матки.

Источники:

1. Young N., Atan I.K. Obesity: how much does it matter for female pelvic organ prolapse? – International Urogynecology Journal, Sep, 2015
Федеральные клинические рекомендации: Ректоцеле у взрослых
Гинекология: Национальное руководство, – под редакцией Т.И. Савельевой, Г.Т. Сухова, В.Н.Серова, В.Е. Радз?