Тур мочевого пузыря ход операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, в ходе которого хирург вводит специальные инструменты в полость органа через мочеиспускательный канал в целях устранения очаговых доброкачественных изменений или начальных стадий рака. Операция может носить как сугубо диагностический характер, если в ходе нее берется фрагмент опухоли для гистологического анализа, так и лечебный, когда новообразование удаляется целиком.

ТУР мочевого пузыря особенно эффективна на ранних стадиях развития рака, когда опухоль еще не проросла стенку органа и рядом расположенные структуры и не метастазирует, но при необходимости операцию можно провести повторно. Кроме того, она применяется при доброкачественных изменениях, которые подлежат удалению из-за риска осложнений или малигнизации.

По статистике, среди страдающих опухолями мочевого пузыря преобладают мужчины, что связано с особенностями анатомии мочевыделительной и половой систем. Около 80% всех ТУР мочевого пузыря проводят именно им. Пациенты — чаще зрелого и пожилого возраста.

Трансуретральные вмешательства на мочевом пузыре — это малотравматичный высокотехнологический способ радикального лечения, не предполагающий кожных разрезов и сопровождающийся быстрым восстановлением. Отличие от обычной операции состоит в использовании эндовидеохирургической техники, которая позволяет обеспечить радикальное лечение без разрезов.

Плюсами малоинвазивного эндоскопического лечения считаются:

• Минимальная операционная травма и малая агрессивность самого вмешательства;
• Отсутствие разрезов кожи и, соответственно, рубцов впоследствии;
• Косметичность;
• Более низкий риск осложнений (кровотечение, инфицирование) в сравнении с классическими операциями;
• Комфортное и быстрое восстановление;
• Возможность радикального удаления патологического очага и забора участка ткани для гистологического анализа.

Малая инвазивность операции ТУР не снижает ее эффективности, которая сравнима с таковой при открытом вмешательстве на мочевом пузыре. Благодаря описанным преимуществам, операцию все чаще выбирают и врачи, и пациенты, желающие как можно быстрее прийти в норму после хирургического лечения.

Недостатки у трансуретральной резекции мочевого пузыря тоже есть, хоть и немногочисленные. Во-первых, к ней могут быть определенные противопоказания, а в некоторых случаях, как, например, запущенный рак, от ТУР и вовсе придется отказаться. Во-вторых, не всякая клиника может позволить себе иметь дорогостоящее оборудование и обученного квалифицированного хирурга. В-третьих, ТУР не обеспечивает основные принципы онкологических операций, так как в ходе нее опухоль фрагментируется, что дает определенные риски впоследствии.

Показания и противопоказания к ТУР мочевого пузыря

Трансуретральная резекция мочевого пузыря может быть проведена для достижения нескольких целей. С одной стороны, она дает возможность полностью избавить пациента от новообразования или иного патологического процесса, и обычно это главное, ради чего назначается операция. С другой стороны, в случае, когда невозможно полностью удалить опухоль, хирург посредством ТУР может взять биопсию для гистологического анализа, определить глубину поражения стенки, строение новообразования и степень его злокачественности, что поможет правильно распланировать дальнейшие лечебные мероприятия.

При запущенном раке у неоперабельных пациентов ТУР представляет собой паллиативное вмешательство (вместо удаления всего мочевого пузыря), которое позволяет облегчить состояние путем удаления участка опухоли, кровяного свертка либо другого препятствия для восстановления оттока мочи.

Показаниями к ТУР мочевого пузыря считаются:

1. Опухолеподобный процесс в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря;
2. Наличие подозрительных в отношении опухоли очагов в слизистой;
3. Поверхностный рак мочевого пузыря;
4. Лейкоплакия слизистой;
5. Гиперплазия предстательной железы;
6. Частое мочеиспускание по ночам;
7. Кровотечения из мочевого пузыря;
8. Рубцовый процесс в стенке пузыря или его шейке;
9. Нарушение отведения мочи.

В случае, когда диагноз вызывает сомнения либо опухоль не может быть идентифицирована как абсолютно доброкачественная посредством неинвазивных методов, проводится диагностическая ТУР мочевого пузыря. Во время этой процедуры хирург возьмет фрагмент новообразования на гистологическое исследование.

При поверхностном раке мочевого пузыря, когда опухоль не проросла глубже слизистой оболочки, аденоме, папилломе мочевого пузыря ТУР считается «золотым стандартом» радикального лечения и дает возможность полностью удалить опухоль.

Помимо новообразований, резекции могут быть подвергнуты и неопухолевые процессы — очаги хронического воспаления и дистрофии, что успешно и практикуется урологами. Лейкоплакия представляет собой замену переходного пузырного эпителия на многослойный плоский, что влечет боли, нарушение мочеиспускания, позывы на мочеиспускание при пустом пузыре, доставляющие немалый дискомфорт пациенту. Консервативная терапия эффективна в лучшем случае у трети больных, тогда как ТУР лейкоплакии мочевого пузыря позволяет полностью избавить от патологии радикальным путем.

Специалистами определены некоторые условия, необходимые для проведения ТУР мочевого пузыря:

• Злокачественная опухоль не должна вторгаться в мышечный слой, ограничиваясь лишь слизистой оболочкой;
• Метастазирование не началось;
• Размеры опухоли не более 5 см;
• Мочеиспускательный канал и мочепузырный сфинктер не вовлечены в патологический процесс и свободно проходимы.

ТУР мочевого пузыря не может быть проведена при:

1. Тяжелом сахарном диабете;
2. Декомпенсированной патологии сердца и сосудов, печени, почек;
3. Запущенном раке другой локализации;
4. Патологии свертывания крови;
5. Острых общих инфекционных заболеваниях;
6. Воспалительных процессах, инфекциях в мочеполовой системе (требуется предварительное консервативное лечение);
7. Значительных сужениях мочеиспускательного канала, препятствующих введению инструментария.

Кроме того, ограничивает возможности ТУР объем новообразования. Если опухоль достигла 2,5-3 см, то ее невозможно будет извлечь через относительно узкую уретру, и хирургу придется сделать выбор в пользу открытой операции.

Подготовка к операции

Подготовка к ТУР мочевого пузыря включает стандартный перечень обследований для исключения противопоказаний и минимизации операционного риска. Пациента направляют на:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Электрокардиографию;
• Флюорографию;
• Анализ на свертываемость крови.

Женщины перед трансуретральной резекцией посещают гинеколога, сдают мазки на влагалищную флору. В обязательном порядке всем пациентам перед ТУР проводятся анализы на инфекции, передающиеся половым путем, которые могут стать причиной осложнений после операции.

После прохождения обследования пациент отправляется к терапевту, который дает свое письменное заключение о возможности проведения ТУР. Перед операцией обязательна беседа с анестезиологом, который выясняет, какие лекарства пациент принимает постоянно, был ли и каков опыт предыдущих анестезий, какой способ обезболивания предпочитает пациент в ходе ТУР.

За 2 недели до операции все кроверазжижающие препараты отменяются. Накануне вмешательства вечером проводится очистительная клизма, удаляются волосы с области лобка и половых органов, пациент принимает душ и переодевается. За 12 часов до операции полностью прекращается прием пищи и жидкости, утром вводятся антибактериальные препараты для предупреждения инфекционных осложнений.

Техника проведения ТУР мочевого пузыря

ТУР мочевого пузыря проводится с обязательным обезболиванием. Анестезиолог может выбрать как общий наркоз, так и спинальную анестезию, в зависимости от общего состояния пациента и его предпочтений.

Трансуретральную резекцию проводят в условиях операционной. Пациент лежит на спине, нижние конечности разведены и согнуты в коленных суставах. Наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала обрабатываются раствором антисептика, затем туда вводится инструмент для эндоскопической операции — резектоскоп или цистоскоп. Резектоскоп снабжен камерой и источником света, которые позволяют осматривать орган изнутри и проводить необходимые манипуляции.

Для того, чтобы расправить стенки мочевого пузыря и обеспечить хирургу хороший обзор, в орган вводится стерильный раствор натрия хлорида. Все, что происходит в мочевом пузыре, хирург контролирует на экране монитора, на который изображение передается камерой, введенной в мочевой пузырь.

Резектоскоп позволяет осмотреть поверхность слизистой мочевого пузыря, найти в ней патологический очаг и срезать его. Кровоточащие сосуды коагулируются. Из очага опухолевого роста при помощи резектоскопа берется участок ткани для гистологического исследования — биопсия. После проведения всех необходимых хирургических манипуляций резектоскоп выводится наружу, а в полость мочевого пузыря устанавливается мягкий силиконовый катетер для отведения содержимого.

Лучше всего визуализируются очаги патологии на задней стенке, на которой удаление их несет наименьший риск. Действуя в других отделах мочевого пузыря, хирург должен соблюдать особую осторожность из-за большой вероятности неконтролируемой перфорации с попаданием содержимого мочевого пузыря в полость малого таза.

Идеальная трансуретральная резекция подразумевает тотальное иссечение новообразования с окружающей здоровой слизистой, отступя от края опухолевого роста не менее 1 см, а также с участком мышечного слоя, который расположен в проекции очага неоплазии. Такой объем резекции должен обеспечить радикальность хирургического лечения в случае, если опухоль окажется злокачественной.

Серьезный недостаток трансуретральной резекции мочевого пузыря — разделение новообразования на фрагменты. В случае, если неоплазия злокачественна, это приведет к обсеменению слизистой оболочки опухолевыми клетками с риском рецидива заболевания. Именно по причине этого обстоятельства онкологи предпочитают малоинвазивное лечение только в случае начальной стадии рака, который еще не вышел за пределы слизистой оболочки.

В зависимости от способа воздействия на патологический очаг, выделяют:

1. Моно- или биполярную ТУР;
2. Действие лазерным лучом;
3. Водоструйный гибридный нож.

Операция ТУР мочевого пузыря может быть дополнена фотодинамической диагностикой, которая состоит во введении специальных веществ, позволяющих визуализировать очаги патологии. Такая диагностика обязательна при подозрении на рак и помогает наиболее радикально удалить новообразование.

ТУР шейки мочевого пузыря показана пациентам-мужчинам, страдающим патологией предстательной железы или хроническим воспалением пузыря, вызвавшими рубцевание в области его шейки. Кроме того, ее проводят при стенозах шейки после проведенных ранее урологических вмешательств. Операция проводится цисторезектоскопом, рассекающим плотные рубцовые сращения в области шейки.

Видео: ТУР опухоли мочевого пузыря

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при ТУР мочевого пузыря проходит, как правило, комфортно и быстро. Осложнения считаются редкостью. Среди неблагоприятных последствий операции возможны:

• Кровотечения, которые могут развиться как во время ТУР, так и после нее;
• Острая задержка мочи вследствие закрытия уретры сгустком крови, фрагментом опухоли;
• Повреждение уретры или стенки мочевого пузыря введенным инструментом (требует открытой операции и ликвидации дефектов);
• Стеноз уретры;
• Инфекции — уретрит, цистит, пиелонефрит.

Наличие некоторого количества крови в моче после операции — естественное ее последствие. В норме выделение кровянистых сгустков прекращается спустя максимум 4 дня после операции. Незначительное отделение крови с мочой после ТУР мочевого пузыря может происходить эпизодически на протяжении первых 2-3 месяцев после вмешательства. Если крови немного, а другие симптомы отсутствуют, паниковать не нужно. Употребление достаточного количества жидкости и исключение физических нагрузок помогут в восстановлении слизистой пузыря. Если же кровотечение продолжается, усиливается либо крови выделяется необычно много в первые несколько дней, следует сообщить об этом врачу.

Болезненность в области мочевого пузыря, дискомфорт в мочеиспускательном канале, частое мочеиспускание и позывы на мочеиспускание — тоже естественные симптомы, связанные с введением инородного предмета в мочевой пузырь. Боли и дискомфорт проходят самостоятельно в течение первых двух недель, но для облегчения самочувствия пациента врач может назначить анальгетики и противовоспалительные средства.

С самого начала послеоперационного периода пациент должен тщательно соблюдать гигиену половых органов и регулярно опорожнять мочевой пузырь после извлечения катетера, дабы в нем не скапливалась и не застаивалась моча. Это позволит предупредить инфицирование и ускорит регенерацию слизистой оболочки мочевого пузыря. После спинальной анестезии до утра следующего дня пациент находится в постели.

Госпитализация длится до 3-4 дней, но чаще прооперированного отпускают домой уже на следующий день. Антибактериальная терапия назначается на срок до недели для профилактики инфекционных осложнений. Перед выпиской удаляется катетер из мочевого пузыря, если это не было сделано в первые несколько часов после ТУР, и пациент получает необходимые рекомендации. Результат гистологического исследования ткани из мочевого пузыря будет готов в течение ближайших 7-10 дней после операции.

После того, как прооперированный покинет клинику, ему придется соблюдать некоторые ограничения во избежание осложнений. Так, на протяжении 2-3 недель не рекомендуются интенсивные физические нагрузки, подъем тяжестей, вождение автомобиля, ванны, сауна и баня. Специалисты советуют временно воздержаться от половой жизни и не натуживаться во время дефекации. В случае запора назначаются слабительные средства.

Диета — важный компонент послеоперационного периода, позволяющий быстрее восстановиться. Первые несколько дней для поддержания обмена внутривенно вводятся питательные вещества, витамины, микроэлементы. Пить нужно будет до 3 литров жидкости в день (в зависимости от состояния) для ускорения очищения мочевого пузыря. Из меню следует исключить:

1. Жаренья, соленья, жирные блюда;
2. Пряности и острые приправы;
3. Крутые бульоны;
4. Сдобу и кондитерские изделия;
5. Алкоголь, газированные напитки;
6. Продукты с консервантами, красителями и другими химическими добавками.

Меню расширяется по мере восстановления перистальтики кишечника. Желательно принимать пищу небольшими порциями и часто. Полезны будут отваренные и измельченные овощи и мясо, нежирная рыба, каши. От кислых фруктов и ягод придется отказаться. Со второй недели пациент постепенно переходит на привычное питание.

Систематическое амбулаторное наблюдение после ТУР показано всем пациентам, но особенно тем, кто оперировался в связи с опухолью. Цистоскопия в поликлинике позволяет вовремя заметить рецидив опухоли и принять соответствующие меры. Первый визит к урологу предстоит спустя 3 месяца после ТУР, последующие — на усмотрение лечащего врача.