Транспозиция уретры прошел цистит
Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в лечении хронического цистита. РМЖ. 2013;34:14.
Цистит – это воспаление слизистой мочевого пузыря. Хотя бы раз в жизни каждая женщина в той или иной форме сталкивается с симптомами заболевания. Для многих женщин это становится проблемой на несколько лет или на всю жизнь. К наиболее частым причинам возникновения, а затем и обострения хронического цистита относят бактериальные, химические и другие токсические воздействия, аутоиммунные реакции, нервные и сосудистые повреждения. В основе развития хронического цистита лежат процессы нарушения проницаемости слизистой мочевого пузыря на фоне различных сосудисто-нервных расстройств, а также дисгормональные изменения.
Несмотря на то, что причину возникновения хронического цистита не всегда удается выяснить, большинство клиницистов рассматривают его как заболевание вторичное, обусловленное прежде всего анатомическими и патофизиологическими изменениями органов малого таза, приводящими к нарушениям крово- и лимфообращения и поддерживающими хроническое воспаление в мочевом пузыре.
Сексуальная активность является одним из важнейших факторов генеза воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин. При этом вероятность развития болезни в большой степени зависит от сексуальной практики, частоты, регулярности и продолжительности половых актов. Существует много похожих названий, характеризующих цистит, возникающий после полового акта: цистит «медового месяца», «цистит после секса», «дефлорационный цистит», «половой цистит». Наиболее правильным следует считать термин «посткоитальный цистит», т.к. именно это название воспалительного процесса в нижних отделах мочевой системы у женщин используется в специальной отечественной и зарубежной литературе.
Восходящий путь проникновения микрофлоры в мочевой пузырь у женщин является основным. Частому развитию циститов и уретритов способствуют анатомические особенности женского мочеиспускательного канала: его малая длина, относительно большой диаметр и непосредственная близость к влагалищу и анальному отверстию – источникам микроорганизмов, наиболее часто являющихся причиной воспалительного процесса. Однако при наличии одинаковых анатомических условий подавляющее большинство женщин все-таки не страдают посткоитальным циститом. Так что же приводит к развитию цистита после полового акта?
Среди анатомических причин, приводящих к развитию хронических циститов и уретритов у женщин в сексуально активном периоде, основное место занимают гипермобильность и влагалищная эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Гипермобильность – это повышенная подвижность наружного отверстия мочеиспускательного канала, обусловленная наличием спаек, представляющих собой остатки девственной плевы. При влагалищной эктопии наружное отверстие уретры располагается ниже своего обычного места – на границе с входом во влагалище, а спайки при этом слабо выражены или вообще отсутствуют.
И в том, и в другом случае во время полового акта происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для проникновения возбудителей воспалительного процесса. Половой член при этом играет роль поршня, нагнетающего влагалищное содержимое в просвет уретры.
Эти своеобразные анатомические варианты расположения наружного отверстия уретры являются одной из наиболее частых причин возникновения хронического цистита.
Основными симптомами (признаками) цистита, возникающего после полового акта, являются появление болезненного, учащенного мочеиспускания, ощущение рези, жжения спустя несколько часов (в ряде случаев – спустя сутки) после сексуального контакта. Иногда эти симптомы могут возникнуть даже после гинекологического осмотра. Заболевание дебютирует с момента начала половой жизни – отсюда и термин «дефлорационный цистит». В дальнейшем обострения могут случаться не только после полового акта, но и вследствие других причин, таких как переохлаждение, употребление алкоголя или острой пищи. Иногда посткоитальный цистит начинается с появлением регулярности половой жизни или при смене полового партнера.
Диагностика данного состояния не представляет особой сложности. Анатомические особенности расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала хорошо видны при специальном осмотре с проведением диагностической пробы Хиршхорна. Однако значительное количество урологов и гинекологов, к которым обращаются эти больные, часто не информированы об этом заболевании, а большинство урологов вообще не проводят специальный осмотр пациенток в гинекологическом кресле. Вследствие этого лечение сводится к назначению курсов антибактериальной терапии. Эффект от такого лечения исключительно временный. Обычно следующий половой акт приводит к новому обострению. Начинаются очередной курс приема антибиотиков, диагностика заболеваний, передающихся половым путем, безрезультатное обследование полового партнера, консультации смежных специалистов.
В своей практике очень часто приходится встречаться с подобными ситуациями, когда пациентки безрезультатно проходят неоднократные курсы комбинированного лечения и реабилитации. Все это сопровождается душевными страданиями, сексуальной дисфункцией, семейными проблемами и значительными материальными затратами.
Единственным патогенетически обоснованным видом лечения посткоитального цистита является прием антибактериального или уроантисептического препарата непосредственно сразу после полового акта. Это вид лечения, который рекомендован Европейской ассоциацией урологов. Действительно, есть пациентки, которым этот вид лечения помогает. Однако очень многих больных это не устраивает из-за необходимости постоянного употребления антибиотиков, наличия побочных эффектов и других неудобств, связанных с таким режимом приема препаратов.
В случае выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью и отсутствием эффекта от медикаментозного лечения следует применить хирургическую коррекцию анатомического расположения наружного отверстия уретры.
Эта операция носит название «транспозиция дистального отдела уретры» и заключается в выделении конечного отдела мочеиспускательного канала и перемещении его выше входа во влагалище (рис. 1-3). Это позволяет вывести наружное отверстие мочеиспускательного канала из опасной зоны и, следовательно, создать условия для последующего проведения противовоспалительной терапии. Нами получен патент на данный способ хирургического лечения, и в течение последних 15 лет эта методика успешно применяется в урологической практике.
Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов воспаления нижних мочевых путей с половой активностью и отсутствии эффекта от консервативного лечения.
В настоящее время данная операция заняла прочное место в ряду оперативных методик, применяющихся в урогинекологии. Как и большинство операций, транспозиция уретры имеет ряд особенностей, знание которых во многом помогает избежать возможных осложнений и достигнуть положительного результата. Только методологически правильное и регулярное, а не от случая к случаю выполнение данной операции дает гарантию положительного результата в пределах 70-75%.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник
Кафедра урологии МГМСУ, которую возглавляет профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь, – одна из самых известных кафедр в России, одним из основных направлений которой является урогинекология. Сотрудники кафедры давно признаны самыми опытными специалистами в этой области.
О скрытых моментах, связанных с популярным сегодня хирургическим методом – транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала у женщин – в программе «Час с ведущим урологом» рассказал Михаил Юрьевич Гвоздев, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Тема эта дискутабельная, в том числе из-за того, что врачи зачастую не знают, когда следует прибегать к методике, а когда – воздержаться от ее применения.
| М. Ю. Гвоздев Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова |
Статистика ИМП и история вопроса
По данным актуальных на сегодня исследований, в США происходит 7 млн случаев инфекций мочевых путей (ИМП) у женщин в год, из них 2 млн приходится на острый цистит. Затраты на внебольничное лечение при этом превышают $1,6 млрд ежегодно (Forman B., 2002). В России же ежегодно имеют место 26-37 млн эпизодов острого цистита и 0,9-1,3 млн случаев острого пиелонефрита. Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет при этом порядка 50%. Всего рецидивирующим циститом страдают около 10% женщин (Лоран О. Б., 1999).
По словам Михаила Юрьевича, тема ИМП – слабое место любого специалиста. Отдельное место в этой большой группе занимает цистит, ассоциированный с половым актом: цистит «медового месяца», дефлорационный, или посткоитальный. Причиной его развития зачастую является смещение женской уретры в просвет влагалища при введении полового члена. Несмотря на крайнюю распространенность проблемы, сейчас существует всего 8 современных научных публикаций, посвященных ее рассмотрению. Стандартной схемой лечения посткоитального цистита во всем мире является назначение антибактериальных или уроантисептических препаратов после полового акта. Как подчеркнул профессор, это вполне оправданный с точки зрения принципов доказательной медицины метод. Почему же тогда речь заходит о транспозиции уретры?
Пик интереса к этой теме пришелся на 60-70-е годы, когда американскими авторами (Hirschhorn R. C; Barr S. J.; Reed J. F. и др.) были описаны уретро-гименальные спайки и предложена концепция возникновения поскоитального цистита вследствие анатомического строения половых органов. В дальнейшем проводились различные изыскания и предлагались разные методики лечения для удаления спаек, в частности, предлагались простые операции по типу гименопластики. Затем, с наступлением эры антибактериальной терапии и появлением новых препаратов эта тема перестала обсуждаться.
Далее Михаил Юрьевич рассказал о том, как ему самому при поступлении в аспирантуру было предложено обратиться к этой проблеме. В составе коллектива под руководством акад. О. Б. Лорана он занимался разработкой нескольких модифицированных оперативных методик. Впоследствии метод транспозиции наружного отверстия уретры у женщин был запатентован – при операции производится выделение дистального отдела мочеиспускательного канала и перемещение его в созданное ложе под клитором с последующей фиксацией. При необходимости производится также иссечение уретрогименальных спаек.
Суть методики транспозиции уретры
Как подчеркнул профессор Гвоздев, суть любой методики транспозиции дистального отдела мочеиспускательного канала заключается в том, чтобы вывести наружное отверстие из зоны агрессивного воздействия, фактически – из зоны вхождения полового члена. Обычно при такой операции используются узловые швы, чтобы избежать дальнейшего возникновения рубцовых изменений. Операция, по словам Михаила Юрьевича, является несложной, но требует скрупулезного подхода. Восстановительный период в стационаре занимает не менее трех суток, при этом пациентке устанавливается уретральный катетер и проводится необходимая симптоматическая терапия, как правило, введение обезболивающих препаратов.
Профессор также привел результаты наблюдений 137 пациенток, прооперированных в 2008-2011 гг. Средний возраст женщин составил 28,4 года, длительность жалоб – 4,6 года. В числе жалоб превалировали различные проявления дизурии, связанные с половым актом, возникающие через 8 и более часов после него. Также встречались проявления женской сексуальной дисфункции, такие как боль и сухость слизистых покровов влагалища в ходе полового акта. Что касается общей удовлетворенности результатами вмешательства, 76% наблюдаемых пациенток оценили результаты положительно, 7% – негативно, а 17% заявили об отсутствии изменений. По словам Михаила Юрьевича, эти цифры – повод задуматься о правильности поставленных в ряде случаев диагнозов.
Отдаленные результаты лечения. Вопросы ятрогении
Другое исследование, также рассматривавшее отдаленные результаты лечения, включало три группы больных. Пациентки в первой группе перенесли хирургическое лечение, женщинам во второй рекомендовалась посткоитальная профилактика, а к третьей группе применялся стандартный алгоритм лечения мочевой инфекции. Эффективность оперативного лечения составила 74%, для посткоитальной профилактики этот показатель оказался равен 25%, а для классического метода лечения мочевой инфекции – 58%. Улучшение результатов при неполном излечении отметили 15% пациенток в первой группе, 25% во второй и 11% в третьей. Неэффективность лечения отмечена у 11% пациенток в первой группе, 38% во второй и 9% в третьей.
Как подчеркнул профессор Гвоздев, в его клинику неоднократно обращались пациентки после операций по транспозиции уретры, выполненных в различных медицинских учреждениях. Речь в ряде случаев шла о тяжелых деструкциях мочеиспускательного канала, которые потребовали многоэтапного реконструктивного вмешательства. Более того, по словам Михаила Гвоздева, у многих пациенток просто не было показаний к выполнению такой операции изначально, стало быть, можно предположить, что они были прооперированы из коммерческих соображений, что, разумеется, недопустимо.
Также профессор коснулся вопроса ятрогенной дистопии. На прием обращались пациентки с жалобами на дизурию после полового акта, развившуюся, как удавалось выяснить, вследствие различных пластических вмешательств. Например, в ряде случаев формируется так называемая «высокая промежность», когда вход во влагалище находится под таким углом, что основное давление полового члена приходится на наружное отверстие мочеиспускательного канала. Часто проблемы подобного характера развиваются после родов.
Клинический пример №1
Как подчеркнул Михаил Юрьевич, и он сам, и его коллеги по кафедре считают, что со временем эволюционирует не столько сам метод транспозиции уретры, сколько отношение к методу. Он добавил, что методика, примененная так или иначе, хорошо работает только при правильном выборе пациентки. Такая операция, по его словам, не может быть поставлена на поток.
В качестве иллюстрации профессор привел клинический пример.
Пациентка 27 лет обратилась с жалобами на жжение и тупые, ноющие боли в промежности, усиливающиеся при эмоциональных переживаниях, во время менструации, ОРВИ, при мочеиспускании; частые позывы к мочеиспусканию, а также плохой сон и тревожность. Больной себя женщина считала с 2005 года, когда впервые после полового акта появились боли над лоном и в промежности. С 2008 года наблюдалась урологом. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В 2016 году гинекологом была высказана мысль о возможном наличии влагалищной дистопии. В этом же году выполнена транспозиция дистального отдела уретры. Улучшения не последовало.
В 2017 году женщина была госпитализирована в неврологическое отделение. Диагноз – хронический миофасциальный болевой синдром пельвиоабдоминальной области, стихающее обострение. Астено-депрессивный синдром. Умеренный остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с нарушением статики. Назначенное лечение – амитриптилин, сонапакс, реланиум, глицин и физиотерапия. Михаил Юрьевич отметил, что сам бы не стал расценивать эту пациентку как хорошего кандидата для транспозиции дистального отдела уретры – в том числе, из-за не до конца проясненной этиологии проблемы, недоказанной связи с половым актом и обилия разнородных жалоб.
Клинический случай №2
Другой, более успешный клинический пример – пациентка 23 лет с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие спустя 12-36 часов после полового акта. Больной себя считала с начала половой жизни. Обращалась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом до следующего полового акта. В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. От предложенной посткоитальной профилактики пациентка решила воздержаться, настаивая на оперативном лечении. Ей была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, а спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни женщина сообщила об исчезновении жалоб.
Клинический случай №3
Еще один пример – женщина 28 лет, обратившаяся с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие через 12-36 часов после полового акта, переохлаждения или употребления «агрессивной» пищи. Больной себя считала с детства. Госпитализировалась в больницу с диагнозом «острый пиелонефрит». С начала половой жизни стала отмечать возникновение симптомов цистита после полового акта. Неоднократно проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В посевах мочи отмечалось наличие E. coli в 108 КОЕ/мл. Женщине была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, однако спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила отсутствие улучшений. Михаил Юрьевич предположил, что симптомы у этой пациентки не прекратятся до выявления и устранения факторов, провоцирующих рецидивирование инфекции.
Клинический случай №4
Последний пример – пациентка 32 лет с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее спустя 12-24 часа после полового акта, а также диспареунию. Больной себя считала после вторых родов, сопровождавшихся разрывами влагалища и эпизиотомией. Выполнялось ушивание промежности и задней стенки влагалища. После возобновления половой жизни стала отмечать у себя названные выше симптомы и обратилась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом (до следующего полового акта). В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. Пациентке выполнены рассечение задней спайки и пластика входа во влагалище. Спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила исчезновение симптомов.
В заключение Михаил Юрьевич подчеркнул, что в каждом случае, когда рассматривается возможность выполнения транспозиции уретры, к пациентке должен применяться персонализированный подход. Оперативная коррекция наружного отверстия мочеиспускательного канала возможна, но при этом операция должна выполняться специалистом, прошедшим обучение данной методике, а лечение – проводиться в специализированных центрах. Кроме того, возможно рассмотрение вопроса об аккредитации врачей на право применения этой методики.
Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №2/2018 г., стр. 18-24
Источник