Тампонада мочевого пузыря сгустками

Макрогематурия как осложнение операции на почке чаще всего может возникнуть после резекции почки, нефростомии, ушивания травматического разрыва почки, нефролитотомии, ДЛТ, нефролапоксии. В большинстве случаев макрогематурия не носит угрожающего характера. Однако традиционная гемостатическая терапия должна проводиться, а больной – находиться под постоянным наблюдением с лабораторным мониторингом показателей крови. Особые опасения должна вызывать ситуация, когда нефростомическая трубка заполнена сгустками крови и не функционирует. Это позволяет предполагать тампонаду лоханки сгустками крови. УЗИ почки, уточняя состояние лоханки и положение дренажной трубки, подтверждает или исключает это предположение.

При этом отсутствие эффекта от гемостатической терапии, снижение артериального давления, уменьшение содержания эритроцитов (менее 2,5·1012/л) и гемоглобина (ниже 70 г/л) в периферической крови у пациентов с макрогематурией, возникшей после вмешательств на почке или при выделении крови по дренажам, находящимся в чашечно-лоханочной системе почки, требует немедленной операции. В этой ситуации продолжение гемостатической терапии чревато развитием острой анемии и необратимых изменений в жизненно важных органах. Кроме того, тампонада лоханки почки сгустками крови может привести к развитию острого пиелонефрита.

Объем экстренной операции: резекция почки или нефрэктомия.

В случае не интенсивной, но длительно продолжающейся почечной гематурии после резекции почки, нефростомии, нефролапоксии, ушивания травматического разрыва почки больному надо выполнить почечную артериографию. Это исследование позволит исключить артериовенозную фистулу, а если таковая будет выявлена – выполнить эмболизацию соответствующей ветви почечной артерии.

Если эмболизацию сделать не удается, то приходится больного оперировать. В подобных случаях, как правило, проводится нефрэктомия. При источнике кровотечения, локализующемся в полюсе почки, может быть выполнена резекция почки.

Кровотечение в просвет мочевого пузыря после операций на простате

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д-димеров в сыворотке крови.

Сгустки крови забивают просвет дренажных трубок, по ним прекращается выделение мочи, развивается тампонада мочевого пузыря. Больные жалуются на сильные боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию. Над лоном пальпируется резко болезненный мочевой пузырь. В анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. УЗИ позволяет подтвердить наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При диагностированной тампонаде мочевого пузыря сгустками крови следует предпринять попытку эвакуирования их катетером-эвакуатором. Если удается эвакуировать сгустки крови из мочевого пузыря, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея по уретре, баллон катетера заполняется 40 мл раствора и к катетеру присоединяется тяга, что позволяет прижать шейку мочевого пузыря и прекратить поступление крови из ложа аденомы в его просвет. Необходимо наладить постоянное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором и провести гемостатическую и антибактериальную терапию. Натяжение катетера снимается через 24 ч, система промывания пузыря должна функционировать 3-5 суток.

Если катетером-эвакуатором удалить сгустки крови из мочевого пузыря не удается, то должна быть выполнена цистотомия. Сгустки крови удаляются, устанавливается источник кровотечения. При поступлении крови из ложа аденомы проводится его пальцевая ревизия. Оставшиеся фрагменты долей аденомы удаляются. По уретре в пузырь проводится катетер Фолея и его баллон раздувается в ложе аденомы до прекращения поступления крови в мочевой пузырь. После операции необходимо постоянное промывание мочевого пузыря фурацилином.

Если интенсивное кровотечение после аденомэктомии не сопровождается образованием сгустков крови, то это является признаком коагулопатического кровотечения и развития ДВС-синдрома. Борьба с таким кровотечением проводится под контролем показателей коагулограммы и Д-димеров (подробно о гемостатических мероприятиях при ДВС-синдроме см. «Острый пиелонефрит»).

Кровотечение после ТУР аденомы простаты клинически проявляется также тампонадой мочевого пузыря. Удаление сгустков крови проводится с использованием катетера-эвакуатора. Затем по уретре проводится тубус резектоскопа для осмотра области резецированной аденомы с целью поиска кровоточащего сосуда и его коагуляции. После достижения хорошего гемостаза пузырь дренируется катетером Фолея и налаживается постоянное промывание мочевого пузыря.

Если не удается эвакуировать сгустки крови или обнаружить источник кровотечения, то необходимо выполнить цистотомию и решить вопрос о проведении гемостатической аденомэктомии.

Интраоперационные кровотечения

Интраоперационное кровотечение в неотложной урологии занимает особое место, поскольку хирург, находясь в чрезвычайном нервном напряжении, должен максимально быстро остановить кровотечение. В подобных случаях рекомендации типа «не терять самообладание», «быстро принять правильное решение», «провести окончательную остановку кровотечения методом, адекватным клинической ситуации», являются декларативными, так как большинству хирургов, оказавшихся в такой стрессовой ситуации, не удается в полной мере действовать спокойно. Поэтому нам кажется весьма рациональной тактика, принятая в некоторых клиниках: если во время операции происходит кровотечение из крупного сосуда, то основной задачей оперировавшего хирурга является временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда рукой. В операционную вызывается другой опытный хирург, который должен включиться в операцию, оценить ситуацию и выполнить вмешательство по окончательной остановке кровотечения. По мнению специалистов, пропагандирующих такую тактику при профузных интраоперационных кровотечениях, огромное нервное напряжение, в котором оказывается оперирующий хирург, не позволяет ему качественно выполнить вмешательство по остановке кровотечения. Приглашенный хирург, не теряя самообладания, сможет быстро принять правильное решение по методу окончательной остановки кровотечения и выполнить адекватное вмешательство.

В урологической практике интраоперационное профузное кровотечение чаще всего возникает при проведении открытых операций на почке, мочеточнике, предстательной железе. При нефролапоксии кровотечение может возникнуть из внутрипочечных сосудов в процессе формирования канала в паренхиме почки для проведения нефроскопа.

Дать рекомендации урологу по методу и технике остановки профузного кровотечения в силу случайного повреждения магистрального сосуда невозможно. Мы опишем только тактику, применяемую нами для ликвидации этого грозного осложнения, не претендуя на то, что она единственно верная.

Кровотечения при операциях на почке

Профузное кровотечение возникает из внутрипочечных сосудов при грубом удалении большого конкремента из почечной чашечки через пиелотомический разрез в случае, когда диаметр шейки чашечки меньше диаметра конкремента. При тракции камня разрывается шейка чашечки, что и приводит к массивному кровотечению в полость лоханки почки.

В подобной ситуации, если попытки остановить кровотечение сдавлением почки в проекции чашечки или временным пережатием почечной артерии не приводят к успеху, а кровопотеря уже достигает 800-1000 мл, единственным способом спасти почку, если камень удалялся из верхней или нижней чашечки, является резекция соответствующего полюса почки. В противном случае должен рассматриваться вопрос о нефрэктомии.

Источник

Л.М.Рапопорт, В.В.Борисов, Д.Г.Цариченко

Кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде после операций на простате, частота его возникновения не зависят от вида аденомэктомии (трансуретральная резекция, выпаривание, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Как правило оно возникает в определенные сроки после операции (6-8, 12-14,19-21 дни) и бывает связано с флеботромбозом таза, который обусловливает развитие варикозного расширения тонкостенных вен подслизистого слоя шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Значительное повышение венозного давления в условиях венозного стаза вследствие флеботромбоза способно приводить к разрыву вен и профузному кровотечению. Оно проявляется резкой болью вследствие внезапного переполнения мочевого пузыря кровью, мочой и кровяными сгустками, коллапсом и другими циркуляторными расстройствами на фоне острой, порой весьма значительной кровопотери.

Общеизвестно, что для ликвидации этого осложнения необходимо прежде всего опорожнить мочевой пузырь от кровяных сгустков, поскольку именно оно способно привести к ликвидации его перерастяжения, сокращению детрузора и уменьшению кровотечения. Окончательный гемостаз при этом осуществляют проведением по уретре катетера Фоли, раздуванием его баллона и натяжением катетера с целью пролонгированного прижатия кровоточащих сосудов шейки и простатического ложа на фоне последующего постоянного капельного промывания мочевого пузыря. Для скорейшего отмывания просвета мочевого пузыря от крови и сгустков, как правило, одного цистостомического дренажа даже значительного диаметра бывает явно недостаточно. Эффект достигается путем проведения по уретре в мочевой пузырь специального катетера-эвакуатора № 24-26 и даже 28 СН с последующим введением по нему промывной жидкости и аспирации крови и сгустков. Это осуществляется вслепую, порой без учета давления нагнетания и аспирации промывной жидкости. Избыточное давление на поршень шприца Жане при попытках насильственного отмывания просвета мочевого пузыря при тампонаде чревато возможным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и восходящим пиелонефритом, что весьма опасно в условиях такого осложнения. Избыточное давление при аспирации по эвакуатору, поскольку отверстия на его конце боковые, может усилить кровотечение. Эти обстоятельства заставили нас искать более рациональные пути ликвидации тампонады мочевого пузыря.

Для этого мы используем экстренную ирригационную уретроцистоскопию. Она позволяет провести инструмент в просвет мочевого пузыря под визуальным контролем. Одно большое отверстие на конце тубуса уретроцистоскопа позволяет более эффективно и быстро с использованием промывной системы, а при необходимости и шприца Жане, эвакуировать сгустки из мочевого пузыря и привести к его опорожнению. Следует непременно подчеркнуть необходимость тщательной анестезии переднего и заднего отделов уретры. С нашей точки зрения наиболее рационально применение быстро всасывающихся водных растворов анестетиков (1-2 и даже 3% раствор лидокаина в количестве не менее 30-40мл эндоуретрально перед манипуляцией) с добавлением 1% раствора диоксидина и глицерина. Использованием местных анестетиков в виде геля менее желательно, т.к. их всасывание слизистой уретры идет медленнее, а количество для достижения ее проксимальных отделов, как правило, бывает недостаточным. Вторым непременным условием подобной манипуляции является относительно низкое перфузионное давление ирригационной системы (не выше 50-60 см вод.ст.), что является надежной профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита. В наших наблюдениях для отмывания просвета мочевого пузыря при тампонаде хорошо зарекомендовал себя 1,5% раствор хлористого натрия. Будучи слабым гипертоническим раствором, он не проникает через открытые сосуды ложа в кровоток и не вызывает гиперволемии, которая может возникать при применении изотонических растворов.

Визуальный контроль полноты эвакуации кровяных сгустков из мочевого пузыря значительно повышает эффективность этой процедуры, а выявление кровоточащих сосудов позволяет на глаз осуществить их электрокоагуляцию для окончательной остановки кровотечения. В том случае, если выявить источник кровотечения не удается, или наблюдается диффузное кровотечение из сосудов ложа, безусловно показано проведение по уретре в мочевой пузырь катетера Фоли с натяжением наполненного баллона катетера. Длительность натяжения не должна превышать 6 часов, что предотвращает развитие уретрита и стеноза уретры. Описанный подход может быть применен не только после операции, но и при тампонаде пузыря другой природы (опухоль мочевого пузыря, почечные кровотечения). Быстрая и эффективная ликвидация тампонады позволяет повысить эффективность лечения. Результаты оказания экстренной помощи таким больным за последние 5 лет (25 наблюдений) позволяют рекомендовать этот метод для широкого применения.

Источник