Свищи мочевого пузыря у детей

Мочевой свищ – это ненормальный ход между мочевыми органами или мочевыми путями, с одной стороны, и наружными покровами с другой, через который выделяется моча. Данная патология подразделяется на свищи мочевого пузыря и уретральные свищи. Ниже мы рассмотрим каждую форму более подробно.

 Свищи мочевого пузыря 

Причины

Причинами мочевых свищей мочевого пузыря бывают внешние травмы, наличие инородных тел, мочевые абсцессы или язвенные и гнойные процессы в стенках пузыря. Относительно часто играют роль одновременно несколько причин. Из повреждений стоят на первом плане огнестрельные раны и разрезы, сделанные хирургом при операции вскрытия пузыря. При огнестрельных ранениях поводом к образованию свища чаще всего является часть пулевого канала, открывающаяся на передней поверхности тела. При определенных обстоятельствах все способы камнесечения могут привести к возникновению постоянного свища; при этом следует отличать незаживление операционной раны от свищей, образовавшихся благодаря осложнению раны абсцессом или мочевой инфильтрацией.

При язвенных и флегмонозных процессах механизм образования мочевого свища в мочевом пузыре также не всегда один и тот же. Наиболее частым здесь является образование околопузырной гнойной полости, стоящей в связи с полостью пузыря и превращающейся в длинный, более или менее равномерный канал, ведущий к наружным покровам или в просвет кишки. Особую группу составляют те непосредственные перфорации, которые образовались после, к примеру, спаек между пузырем и прямой или тонкой кишкой. Иногда уже местоположение свища указывает на способ его происхождения. Особого внимания заслуживает свищ вследствие незаращения урахуса, часто переходящий в нагноение.

Симптомы

Симптомы различны, смотря по причине и локализации мочевых свищей мочевого пузыря. При образовании ненормальных сообщений между мочевым пузырем и кишечником чаще всего в пузырь поступает содержимое кишечника; обычно в моче, имеющей каловой запах и содержащей множество (нередко образующих газ) бактерий, находят только кишечные газы и сравнительно мало жидких каловых масс. При ненормальных сообщениях пузыря с наружными покровами главным признаком, в отличие от свищей уретры, является постоянное выделение мочи; впрочем, симптом этот непостоянен. Наличие его зависит от локализации свища, от того, где расположено его наружное отверстие (в области живота, паха, ягодиц, мошонки, промежности или бедер), далее от длины и направления свищевого хода. Последний нередко настолько извилист, что прямое зондирование пузыря со стороны наружного свищевого отверстия оказывается совершенно невозможным или удается только с трудом. Если при этом вытекает не моча, а только гной, то все-таки с помощью мурексидной пробы можно часто убедиться в существующей связи с пузырем.

Течение

Последствия и течение мочевых свищей мочевого пузыря представляют мало особенностей в сравнении со свищами уретры. Здесь также могут развиться в окружности свищевого хода массы плотной соединительной ткани; далее наблюдаются гнойные затеки, новые мочевые инфильтраты и вторичные свищи. Свищи после камнесечения относительно часто бывают исходной точкой для возврата каменной болезни. В общем, течение зависит главным образом от локализации и этиологии мочевого свища. Свищи, остающиеся после различных способов камнесечения, отличаются будто бы наибольшей способностью к быстрому самостоятельному заживлению. Напротив, при свищах воспалительного происхождения такое заживление наблюдается вообще относительно редко. Наоборот, нередко течение бывает злокачественное. Помимо вторичных нагноений и мочевого затека причиной смерти может быть прободной перитонит. Некоторые больные погибают от истощения, нарастающего в течение многих лет. Довольно часто свищи мочевого пузыря, особенно травматические, остаются на всю жизнь или заживают только по истечении многих лет и даже после благополучного рубцевания неоднократно возобновляются. Если в окружности свищевого хода образовались уже уплотнения из соединительной ткани, то часто попытки лечения остаются бесплодными.

Лечение

Что касается лечения мочевых свищей мочевого пузыря, то оно очень затрудняется тем, что применяемые при других свищах способы, как расщепление, иссечение и т. п., здесь применимы, в виду глубокого положения свища, лишь в некоторых случаях. В простых случаях следует все-таки убедиться в том, что может дать прижигание свища. Далее, к невинным средствам нужно отнести систематическую катетеризацию в тех случаях, когда через свищ выделяется лишь часть пузырного содержимого. Сюда относится также отведение мочи на продолжительный срок через коллатеральный путь, к чему прибегают при свищах на передней поверхности тела, остающихся после травм, делая разрез уретры в области промежности. Реже при пузырных свищах, за исключением пузырно-влагалищных и пузырно-ректальных форм, возможно бывает сделать пластическую операцию, то есть освежить края и зашить дефект.

Особенного внимания с терапевтической точки зрения заслуживают патологические сообщения между пузырем и кишкой. Если они язвенного происхождения и относятся к выше лежащим отделам кишечника, то только в редких случаях может быть речь о действительно радикальном лечении.

В довольно многих случаях мочевых свищей мочевого пузыря приходится довольствоваться исключительно назначением мочеприемника, чтобы до некоторой степени сделать жизнь больного сносной. Так же приходится поступать в тех случаях, когда различные оперативные приемы остались безрезультатными.

 Уретральные свищи 

Причины

Различают мочевые свищи полные и неполные, причем последние делятся еще на наружные и внутренние. Подразделение это не совсем точно, так как если моча не проходит по свищу, то последний перестает быть мочевым свищем.

Как при мочевых свищах мочевого пузыря, причинными моментами здесь могут быть непосредственное действие травм и инородных тел, далее некоторые язвенные процессы (наблюдаемые при новообразованиях, особенно при туберкулезе, также при сифилисе и шанкре), мочевые абсцессы и мочевая инфильтрация. В сравнении с другими причинами уретральных свищей, абсцессы и мочевая инфильтрация, вызванные стриктурами, имеют наиболее важное значение, так что уретральные свищи являются вообще самым обычным осложнением стриктур. Образование постоянного мочевого свища на месте прорыва абсцесса или мочевого затека происходит тем скорее, чем более изменены стенки уретры и чем более они оказывают препятствие нормальному мочеиспусканию. Поэтому свищи встречаются преимущественно при старых стриктурах, однако в некоторых случаях образование свища происходит непосредственно от ушиба промежности, вследствие некроза нижней стенки мочеиспускательного канала, хотя и в таких случаях свищ еще чаще является результатом мочевой инфильтрации. Вообще можно сказать, что свищи полового члена происходят больше от травматических причин (перетяжки, перфорации кнаружи инородным телом и т. д.), свищи мошонки и промежности – от мочевых абсцессов, а свищи в остальных областях – от разрезов по поводу мочевой инфильтрации.

Патологическая анатомия

В патологоанатомическом отношении образование уретральных свищей не отличается существенно от свищей в других местах. Здесь свищ также представляется в виде значительного, более плоскостного дефекта вещества в стенке уретры и в соседних мягких частях, или он представляет более или менее узкий, цилиндрический ход, получающий благодаря последовательному воспалению свою оболочку. Далее и в уретре так же, как и в других местах, встречаются так называемые трубчатые и губовидные свищи, первые – чаще на промежности и на мошонке, вторые – на pars pendula penis, где они носят также название «fistule en boutonniere», так как кожа после атрофии пещеристого тела уретры загибается к слизистой оболочке в виде петли для пуговицы. На промежности явление это наблюдается лишь в исключительных случаях после значительных дефектов травматического или язвенного происхождения; иногда имеет значение кроме того сморщивание рубца.

Трубчатые мочевые свищи редко имеют вид простого канала, кратчайшим путем ведущего снаружи в уретру; обычно свищевой ход делает по пути несколько изгибов. Очень часто задержка секрета и связанные с ней вторичные нагноения и изъязвления вызывают образование целого ряда пазух и расширений, коллатеральных ходов, отшнуровавшихся дивертикулов и т. д. В таких случаях зонд не попадает непосредственно чрез наружное отверстие в уретру, иногда он проникает в канал, оканчивающийся слепо, отверстие которого едва ли чем отличается от отверстия настоящего свища. К тому же пузырное содержимое выделяется из свища не при всяком опорожнении мочи, иногда это случается только при сильном натуживании и давлении. У внутреннего отверстия свища, косо проходящего чрез стенку уретры, временами образуется нечто в роде клапана, так что выделение мочи через свищ возможно только в определенном положении (стоячем) больного. Количество мочи, выделяющейся через свищ, колеблется, смотря по обстоятельствам – от нескольких капель до всего содержимого мочевого пузыря.

Осложнения

Главным осложнением уретральных свищей являются вторичные воспалительные процессы, представляющие большей частью результат недостаточного опорожнения мочи через свищ при не вполне проходимой уретре. Хотя отделение мочи через свищ и может благоприятно действовать на состояние мочеиспускательного канала, тем не менее, образование свища часто само служит исходным пунктом новых серьезных расстройств. Прежде всего в ближайшем соседстве со свищем развивается обычно очень много рубцовой соединительной ткани; далее дело доходит до образования мозолистых уплотнений, которые представляют настоящие опухоли, напоминающие «слоновью мошонку», и служат главным препятствием для заживления свища. Несколько реже вторичные воспаления имеют с самого начала более язвенный характер, благодаря чему увеличиваются размеры первоначальной потери вещества и дело доходит до образования вторичных свищей. При неблагоприятных условиях свищ становится косвенной причиной новых мочевых абсцессов и мочевой инфильтрации. Дальнейшими последствиями застоя и задержки мочи является разложение мочи и изменения вышележащих отделов мочевого аппарата. Симптомы застоя в пузыре и в почках, развивающиеся временами очень быстро при осложнении стриктуры мочевым свищем, бывают при этом не только механического, но и септического характера. Лихорадка у больных с мочевыми свищами бывает далеко не редко, и даже после длительного вполне хорошего самочувствия можно наблюдать внезапный потрясающий озноб, указывающий на участие всего организма в первоначально местном процессе воспаления и застоя. Во всяком случае при появлении лихорадки у стриктурного больного со свищем врач обязан немедленно позаботиться о систематическом и полном опорожнении пузыря, если только нельзя принять каких-либо мер против самого свища.

Из других последствий при уретральном свище следует упомянуть еще об образовании камней в свище. Часто речь идет только об осаждении фосфатов вследствие застоя и разложения мочи; не все, конечно, камни, найденные в свищах уретры, здесь образовались, нередко они происходят из вышележащих частей мочевого аппарата.

Само собой понятно, что длительное существование уретрального свища вызывает явления местного раздражения на общих покровах. Иногда так называемые мочевые экземы достигают такой интенсивности, что невольно напрашивается вопрос, как может больной жить с этим страданием. В исключительных случаях раздражение, исходящее из мочевого свища, принимает инфекционный характер, выражаясь в форме лимфангоита или рожи. Повторная рожа вызывает в некоторых случаях припухание мошонки и области промежности, сходное с элефантиазом; устранение этой опухоли тем труднее, что часто, кроме того, в глубине от стенок свищевого хода исходит образование большого количества индуративной соединительной ткани. В старых свищевых ходах иногда развивается рак.

Течение

Течение уретральных свищей, после более или менее острого начала, большей частью крайне хроническое. Самостоятельное заживление их наблюдается сравнительно редко; напротив они довольно часто упорно не поддаются всяким терапевтическим способам, особенно чем дальше кпереди расположен свищ и чем более выражен его рубцовый характер. В противоположность мочевым свищам мочевого пузыря, смертельный исход при свищах уретры наблюдается лишь в исключительных случаях, вследствие обильной секреции, истощающей силы больного, и других осложнений. В исключительных случаях заживление свища из-за изменений в стриктуре является не только нежелательным, но прямо противопоказанным.

Диагностика

Диагноз мочевых свищей уретры во многих случаях не представляет затруднений. Только в тех случаях, когда моча только временами выделяется через свищевой ход, отделение же не содержит слизи или аммиачных составных частей, отличие от других форм свищей может быть трудно. Следует еще добавить, что иногда с уретральными свищами можно спутать на первых порах свищи прямой кишки и костные свищи, идущие к тазовому скелету. Более важно то, что иногда трудно отыскать уретральное отверстие свища, например, при извилистом ходе свищевого канала, при рубцовом перерождении мошонки и промежности, пронизанных многими свищевыми ходами, далее при неправильном направлении хода самой уретры и т. п. Осторожное зондирование и одновременное введение катетера в уретру является лучшим, хотя и не безошибочным диагностическим средством. Впрыскивание окрашенных жидкостей чрез свищевое отверстие или мочеиспускательный канал дает указания лишь в тех случаях, когда оказываются действительными и другие приемы. Кроме того этот способ может ввести в заблуждение, так как и при свищах Куперовой железы, через которые не выделяется моча, впрыснутая жидкость может стекать наружу.

Лечение

Что касается лечения уретральных свищей, то целесообразно отделить собственно свищи полового члена и уретро-ректальные свищи от остальных видов. Последние в терапевтическом отношении различаются постольку, поскольку дело касается простых или осложненных свищей. Лечение простых свищей должно быть преимущественно этиологическим. Большей частью для заживления свища достаточно устранить вызвавшую его причину. Если свищ не заживает, несмотря, например, на устранение стриктуры или удаление инородного тела, обусловившего прободение, то можно ускорить заживление систематическим искусственным опорожнением пузыря, реже введением катетера или непосредственным сжатием.

При лечении осложненных свищей нужно считаться с тем обстоятельством, что большая часть осложнений обязана своим происхождением застою мочи на протяжении свища и в части мочевого аппарата, находящейся позади стриктуры. Устранение застоя является поэтому первой задачей для излечения осложнений. Применяемые при этом меры направлены частью против стриктуры, частью против свища и состоят прежде всего в систематической катетеризации с одной стороны, и в оперативном лечении свища с другой. Тем не менее, таким путем редко удается добиться закрытия свища и потому лучше с самого начала действовать более активно: рано или поздно придется рассечь свищ со всеми его разветвлениями и удалить больную ткань, после чего следует закрыть рану эпидермальным покровом.