Свищ уретра мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Общие сведения
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.
Свищ мочевого пузыря
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.
Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи. У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными. Редко встречаются сложные комбинированные свищи – уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (кишечные свищи).
Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.
Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.
С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови – креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение свища мочевого пузыря
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
Хирургическое закрытие свища – фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.
После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Прогноз и профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.
Источник
Вторник, Февраль 25, 2020
Содержание:
- Какие свищи бывают
- Причины образования фистул
- Какие симптомы свища
- Осложнения и последствия
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики
- Как лечат свищи
- Хирургическое и медикаментозное лечение
- Народная медицина в лечении фистул
- Особенности восстановительного периода
- Как избежать свищевых ходов
- Какие прогнозы при фистулах
Мочеполовые свищи – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся образованием аномального канала между уретрой и влагалищем. Как результат: постоянная течь мочи (бесконтрольная), сильные болевые симптомы, резкие перепады температуры, слабость и пр.
Какие свищи бывают
Мочеполовые фистулы разделяются на группы:
- трофические, онкологические, травматические – по причине происхождения;
- гинекологические или акушерские – у женщин;
- по месторасположению: сложного, комбинированного, уретрального, мочеточникового, пузырного типов.
Причины образования фистул
В 97 % образование аномальных каналов в мочеполовой системе связаны с травмами во время родов, хирургических вмешательств. Согласно статистике, 85 % фистул возникают после гинекологических операций, 11 % – после родов, 4 % – после облучения.
Появлению новообразований вследствие акушерских операций способствуют вторичная слабость родовой деятельности, анатомически и функционально узкий таз. В таких случаях роды без акушерского вмешательства длятся от 2 до 8 суток и более. Нередко они происходят при раннем отхождении вод и наполненном мочевом пузыре, что в значительной мере способствует образованию свищей.
В патогенезе дефектов, которые развиваются во время затяжных родов, основную роль играют трофические нарушения, длительная ишемия стенки уретры, которая обусловлена сжатием мягких тканей между головкой плода и лобковыми костями.
Свищи с одинаковой частотой выявляются при первых и повторных родах. При повторных родах риск образования дефектов повышается при наличии воспалительной или рубцовой деформации тканей полового канала и клетчатки, окружающей мочевые органы.
Возникают не сразу после родов, а через 1-3 недели или позже. Это зависит от степени ишемии и размеров поврежденного участка мочевого пузыря, и скорости секвестрации некротизированной ткани.
Какие симптомы свища
Одним из основных симптомов наличия фистулы уретры у мужчин является выделение мочи (непроизвольное), характер и особенности которого зависят от величины, формы, его локализации. Количество выделяемой мочи зависит от величины образования. При небольших размерах аномальных каналов естественное мочеиспускание может быть сохранено в большей степени, но одновременно наблюдается непроизвольное выделение мочи. При значительных дефектах вся моча вытекает наружу. Если свищ имеет извилистую или воронкообразную форму, или форму клапана, больные в определенном положении (горизонтальном или вертикальном) могут частично удерживать мочу.
У больных с большими дефектами всегда бывают тяжелые воспалительные изменения мочевого пузыря, влагалища, наружных половых органов. Вследствие хронического раздражения инфицированной мочой у многих женщин наблюдается мацерация и даже гнойное воспаление внутренних поверхностей бедер.
Часто наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры, резкие боли в области поясницы и внизу живота, влагалищный зуд у женщин, воспаление половых органов у мужчин и пр.
Осложнения и последствия
Возможные осложнения:
- нагноение послеоперационной раны;
- острый пиелонефрит;
- острое нарушение функционирования почек (обструктивная недостаточность);
- острое кровотечение;
- пневмония
- тромбоэмболия;
- нарушение коронарного кровообращения и т. д.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Определить количество, расположение, форму, размер и характер свища позволяет только влагалищное исследование. Чаще всего обнаруживаются единичные образования, но могут быть и множественные. Во время влагалищного исследования выявляют такие патологические изменения, как гранулирующие и инкрустированные поверхности, язвы, остатки ниток, воронкообразные дефекты, рубцовые разрастания.
При бимануальном влагалищном исследовании определяют подвижность, ригидность, болезненность стенок влагалища и мочевого пузыря. Если во влагалище нет воспалительного процесса и его ткани не склерозированные, распознать мочеполовые свищи несложно.
К простым и распространенным методам диагностики принадлежит введение в уретру окрашенных растворов с последующим наблюдением за их поступлением через свищ во влагалище. Для отслеживания используют влагалищное зеркало и подъемник, а в мочевой пузырь вводят окрашенную жидкость. При наличии свища жидкость будет поступать во влагалище.
С целью выявления точечных образований, уретру заполняют жидкостью, окрашенной метиленовым синим, а во влагалище вкладывают тампон, который при наличии свища окрашивается.
Определенную информацию дают и эндоскопические методы исследования. При достаточном наполнении мочевого пузыря во время цистоскопии удается определить размеры свища, его расположение, отношение к отверстиям мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, а также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выполнить хромоцистоскопию.
О функциональной способности почек и верхних мочевых путей можно судить по данным лабораторных и рентгенологических методов исследования. В комплекс клинического обследования входят: определение биохимических показателей крови, микробиологическое исследование флоры влагалища и (по возможности) мочи из мочевого пузыря.
Как лечат свищи
В редких случаях небольшие фистулы (около 3 мм в диаметре) закрываются самостоятельно. Эффективность консервативного лечения достигает 2,5 %. Поэтому основным методом лечения больных является оперативный.
Хирургическое и медикаментозное лечение
Для закрытия мочеполовых свищей (фистулопластики) используют три основных метода – через мочевой пузырь, брюшину или влагалище. Иногда применяют различные комбинации этих методов.
Независимо от того, какой выбран метод закрытия фистулы, прежде всего нужно ликвидировать источники воспаления в мочеполовой системе. Для этого проводят противовоспалительную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Перед лечением нужно:
- выявить микроорганизмы в моче и определить их чувствительность к антибиотикам;
- устранить инкрустации;
- ликвидировать воспалительный процесс во влагалище и наружных половых органах;
- отслоить некротические массы в области свища.
Этот процесс длиться в течение 4-6 месяцев. К тому времени исчезают местные воспалительные изменения в тканях, и возможно проведение пластики. В зависимости от конкретной ситуации рекомендуемые сроки могут быть изменены.
При фистулах, обусловленных влиянием облучения и химических веществ, операцию надо проводить не ранее, чем через 1 год. Свищи мочеполовой системы, образующиеся при опухолях, оперативной коррекции не подлежат.
Основными этапами закрытия мочеполовых фистул является иссечение рубцовой ткани, которая окружает края отверстия, и расщепление краев свища (до полного отделения стенки влагалища от стенки мочевого пузыря).
Для обеспечения первичного заживления нужно сопоставление краев без натяжения, чтобы поверхности, которые прилегают, состояли из анатомически однородных тканей, а линии швов на стенке мочевого пузыря и влагалища не совпадали.
Народная медицина в лечении фистул
В интернете можно встретить множество разнообразных народных средств для лечения фистул: от спринцевания ромашкой до тампонов с настойкой зверобоя. Вот только, как отмечают все урологи и гинекологи, подобными методами можно нарушить микрофлору влагалища, спровоцировать возникновение язв, воспалительные процессы, но не вылечить свищ. Фистулу можно убрать только с помощью проведения операции, все остальные методы для устранения воспаления, болевых ощущений важно обсуждать с лечащим врачом. Самолечение может только усугубить ситуацию и привести вплоть до раковых новообразований.
Особенности восстановительного периода
При установлении диагноза «Пузырно-вагинальный свищ» больному с согласия выполняется оперативное вмешательство – фистулопластика, при наличии конкрементов оперативное вмешательство дополняется цистолитотомией. При достижении ожидаемых результатов (восстановление адекватной уродинамики нижних и верхних мочевыводящих путей) больным проводятся реабилитационные мероприятия. В случае неудовлетворительных результатов лечения проводится лечение осложнений, которые возникли, или санация мочеполовых органов и, при необходимости, повторное оперативное лечение. Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год и ежегодно в дальнейшем.
| Реабилитационные мероприятия | Рекомендации |
| Гигиена | Тщательно следить за гигиеной влагалища, используя средства, которые не нарушают его микрофлору |
| Диета | Рацион должен быть сбалансированным, без продуктов, которые могут спровоцировать возникновение вздутия и запоров |
| Лекарственные | Применение специальных тампонов и мазевых повязок для быстрого заживления и снятия болевых и воспалительных симптомов в послеоперационный период |
Как избежать свищевых ходов
Вопрос, как избежать появления аномальных каналов в мочеполовой системе актуален для многих мужчин и женщин, которые беспокоятся о своем здоровье. Избежать возникновения свищевых ходов можно:
- не допуская инфекционных заболеваний в послеродовой и послеоперационный период;
- при наличии травм – обратиться незамедлительно к врачу и пройти курс лечения;
- после хирургического вмешательства соблюдать все ограничения: диета (продукты питания, которые не будут провоцировать возникновение запоров и вздутия), отсутствие физических нагрузок и пр.
Какие прогнозы при фистулах
При своевременном определении проблемы (для этого женщинам рекомендуется регулярное посещение гинеколога, а в послеродовой период через месяц обязательно), а также при точном соблюдении рекомендаций врача фистулы можно на 100 % устранить без последствий для женского здоровья. Обратим внимание, что при повторных родах на месте рубцов могут вновь появиться образования, следите за своим здоровьем и помните, своевременное лечение – залог быстрого выздоровления.
Источник