Статус локалис мочекаменная болезнь

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

– боли:

– интенсивность (чаще выраженная),

– характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),

– локализация (в поясничной области на стороне поражения),

– иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы,

– может быть дизурия;

– может отмечаться гематурия;

– могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.

В анамнезе отразить:

– время возникновения болевого синдрома,

– начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),

– динамика развития симптомов,

– реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),

– что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),

– наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),

– хронические заболевания,

Аллергологический анамнез;

У женщин – гинекологический анамнез;

При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

В объективных данных должно быть отражено:

– тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)

– АД (как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;

– температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка, с потрясающим ознобом)

– рвота (указать количество раз, чем)

– поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль)

– мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии).

– симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном отделении.

Пример:

«Почечная колика. Мочекаменная болезнь».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,

– АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

– язык влажный, чистый,

– живот мягкий, безболезненный,

– рвота однократно, съеденной пищей,

– поведение беспокойное,

– мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,

– симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики (пульс, ЧСС, АД), ЧДД при транспортировке и передаче больного в приемном отделении.

Пример описания анамнеза при почечной колике без мочекаменной болезни в анамнезе:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Источник

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но- шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, t° 36,8°С,АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.Язык влажный, чистый.Живот мягкий, безболезненный,рвота однократно, съеденной пищей.

Поведение беспокойное.Мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей.Симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Пример:описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменной болезни:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

4.2. Острый цистит

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.Основные жалобы:

-частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);

-императивные позывы на мочеиспускание;

-боль:

-характер (часто – ноющая),

-локализация (в надлобковой области, сохраняется вне мочеиспускания);

-иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку полового члена);

-может быть жжение и зуд при мочеиспускании;

-может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);

-субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

-провоцирующий фактор (часто – переохлаждение);

-обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;

-прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.

-хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез, Эпидемиологический анамнез,

У женщин – гинекологический анамнез.

Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

-тяжесть состояния (удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести – при выраженной клинической картине);

-положение активное;

-температура до 37,5°С;

-живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);

-мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧД Д в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Острый цистит»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. t°C 37,3°С.

Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).

Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., t°C 37,1°С.

43. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

-позывы на мочеиспускание;

-невозможность мочеиспускания;

-боль в надлобковой области;

-чувство распирания внизу живота;

Анамнез:В анамнезе должно быть отражено:

-сколько времени у больного нет мочеиспускания;

-что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов);

-была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?

-наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе;

-обращался ли ранее пациент к урологу?

-принимал ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке мочеиспускания (наркотические анальгетики, снотворные препараты, трициклические антидепрессанты, антихолинергичесике средства ит.д.);

-хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

-тяжесть состояния;

-положение;

-температура тела;

-частота пульса, ЧСС, АД;

-живот:форма:обычная,(при большом объеме мочи может определяться выпячивание в надлобковой области);

-перкуторно: над мочевым пузырём определяется тупой звук;

-пальпация: в надлобковой области болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, при пальпации возникают позывы на мочеиспускание;

-указать высоту стояния дна мочевого пузыря над лоном.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД; количество выделенной мочи, её окраску, наличие/отсутствие примесей.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник

Острая задержка мочи

Жалобы на неотхождение мочи в течение 12 часов, боли внизу живота и промежности, чувство переполненности мочевого пузыря.

Об.-но: состояние относительно уд.-ное, cor тоны ясные, ритмичные, pulm. дыхание везикулярное, поверхностное, хрипов нет, живот увеличен в. объёме, болезненный при пальпации в области проекции мочевого пузыря. При пальпации в надлобковой области определяется болезненное образование грушевидной формы. С.-м поколачивания отриц. с обеих ‘. сторон.

МКБ. Почечная колика

Острое начало. Резкая режущая боль в поясничной области с иррадиацией в пах, бедро, половые органы, подреберье. Дизурия, тошнота, рвота, может быть повышение температуры тела, артериальная гипертензия. Может быть моча с кровью.

Первая медицинская помощь: спазмолитики – в/в, в/м (до наркотиков); госпитализация.

Фимоз. Парафимоз

При фимозе узкую крайнюю плоть очень трудно завести за головку у полового члена -» рецидивирующий баланопостит.

При парафимозе заведённая за головку полового члена крайняя плоть не возвращается на место, м/б ущемление головки кольцом крайней плоти (этому способствуют половые сношения, онанизм). Головка распухает, отекает, приобретает вид валика. Сильная боль в половом члене, он утолщён, головка синюшная, ущемлённого кольца не видно.

Острый простатит

Боль в промежности и заднем проходе, иррадиирующая в крестец, в пах, ‘ по ходу семенных канатиков; носит стреляющий х.-р. Б.-й стремится лежать v на спине.

Орхоэпидидимит

Это неспецифическое воспаление яичка и его придатка. Острая боль в *; поражённой половине мошонки, иррадиирующая в пах и поясницу и J усиливающаяся при движениях, пальпации яичка, боль j под влиянием тепла j и в покое, повышение температуры тела. Поражённая половина мошонки увеличена в объёме. Могут быть выделения из половых путей (гнойные, кровяные) во время семяизвержения (эякуляции)

Аденома предстательной железы. Засорение мочевыводящего катетера

В анамнезе: аденома предстательной железы в течение 5 лет. 2 года. назад была выведена цистостома.

Жалобы на неотхождение мочи в мочеприёмник.

Об.-но:………, живот мягкий, умеренно болезненный в области

? проекции мочевого пузыря на брюшную стенку. С.-мов раздражения брюшины нет. С.-м поколачивания отриц. с обеих сторон. Стул – в N. В I области брюшной стенки на уровне мочевого пузыря выведена цистостома. • Отмечается неотхождение мочи в мочеприёмник.

Засорение мочевыводящего катетера

7 дней назад оперирован – аденома предстательной железы. Выведен х мочевыводящий катетер, через который не идёт моча в течение 12-14 часов Ј не отходит моча.

Жалобы на распирающие боли в животе.

Об.-но: ………, живот вздут, болезненный при пальпации в области

проекции мочевого пузыря на брюшную стенку, мочевой пузырь пальпируется на уровне пупка. Стул – в N.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Она м/б причиной о. задержки мочи. Чаще – после травмы спинного мозга или оперативного вмешательства на органах малого таза.

1. Рефлекторная форма. При частичном повреждении в/отделов ‘ спинного мозга. Объём мочевого пузыря – не больше нормального.

2. Гиперрефлекторная форма. О. задержки мочи не бывает. Х.-рно ‘ рефлекторное мочеиспускание при незначительном напряжении мочевого пузыря.

3. Гипорефлекторная форма. Мочеиспускание только при значительном переполнении мочевого пузыря. М/б о. задержка мочи. Чаще при повреждении спинного мозга в поясничном отделе.

4. Арефлекторная форма. Полностью abs рефлекс на мочеиспускание.

Острая почечная недостаточность

Причины: шок любой этиологии, коллапс, кровотечение (снижение ОЦК), массивные ожоги, обильные понос и рвота, о. отравления (в т. ч. укусы змей и насекомых), острые инфекционные заболевания (ГЛПС, лептоспироз), МКБ (закупорка мочевыводящих путей камнем).

Клиника:

а). Начальная стадия. С.-мы шока, гемолиза, о. интоксикации + олигурия (анурия), адинамия, упорная тошнота и рвота, заторможенность, сонливость, | Ps, запах аммиака изо рта. М/б отёк лёгких, нарушение сердечного ритма, боли в животе,

б). Стадия восстановления диуреза,

в). Полиурия.

г). Выздоровление.

МП: при шоке – обезболивание, инфузионная терапия.

Острый цистит

О. начало. М/б f t°, тяжесть, боли внизу живота, учащение у ^мочеиспускания с болью и резями в конце него; моча мутная, м/б примесь *> ^^крови в моче.

Источник