Статистика циститов в год

Статистика говорит, что каждая третья женщина в мире хоть раз в жизни перенесла эпизод цистита. В России ситуация аналогична – цистит традиционно считается одной из самых распространенных женских проблем со здоровьем. О том, как не заболеть и о том, как избавиться от заболевания, мы узнали у врача уролога, Председателя Ассоциации медицинских журналистов Виктории Анатольевны Шадеркиной.

– Виктория Анатольевна, действительно ли в мире так много женщин страдает циститом?

– Да, к сожалению, это правда. Более того, 20-30% женщин сталкиваются с одним случаем цистита 1 раз в год. Хуже всего то, что цистит «помолодел» – им стали болеть молодые девочки, девушки-подростки. Вот на этот факт нужно обратить внимание всем нам – и врачам, и родителям девочек, и самим девушкам.

– Какова причина цистита? Почему он появляется?

– Прежде чем говорить о цистите, нужно понимать, что цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Воспаление почти всегда возникает в результате воздействия инфекции. Наиболее часто – в 70-80% случаев – цистит вызывается кишечной палочкой (на латыни – эшерихия коли). Немного реже причиной могут быть такие микробы, как протей, клебсиеллы, стафилококки и энтеробактерии. В настоящее время ученые подошли к тому, что в некоторых случаях причиной цистита являются инфекции, передающиеся половым путем – уреаплазмы, микоплазмы, хламидии. Активная половая жизнь, по всей видимости, является причиной 70-95% всех инфекций мочевого тракта у сексуально активных женщин.

– А как же переохлаждение?

– Переохлаждение выступает лишь «пусковым» моментом. Непосредственно переохлаждение не является причиной цистита.

– Есть ли какие-то факторы, предрасполагающие к тому, что цистит возникает чаще именно у женщин?

– Да, такие факторы есть. У женщин короткий и широкий мочеиспускательный канал, близко расположены друг к другу естественные резервуары инфекции – анус и влагалище. В результате этого во время полового акта или при несоблюдении гигиены микробы механически переносятся с области промежности на область наружного отверстия мочеиспускательного канала (уретры). Оттуда они попадают в мочевой пузырь, внедряются в слизистую оболочку и размножаются. Неблагоприятным фоном являются сопутствующие гинекологические заболевания, активная половая жизнь без средств защиты, с непроверенными или часто меняющимися половым партнерами. Гормональные нарушения, изменения экосистемы влагалища, контрацепция спермицидами тоже играют отрицательную роль.

– Вы сказали, что цистит стал чаще возникать у девочек, девушек-подростков – почему? Можете рассказать более подробно?

– У маленьких девочек большое значение имеет соблюдение гигиены – в этом, конечно, ключевая роль мамы ребенка. Именно мама должна и сама знать, как ухаживать за половыми органами и областью промежности девочки, и потом должна научить этому свою дочь. Это такие навыки, которые остаются на всю жизнь. Не все мамы знают, что подмывать девочку нужно движениями спереди назад, чтобы не способствовать переносу бактерий с области заднего прохода на уретру. Гигиенические средства должны быть щадящими, по возможности без красителей и отдушек. Что касается девушек-подростков, то все вышесказанное к ним тоже относится, но еще добавляется и раннее начало половой жизни, о котором родители, как правило, не подозревают. Незащищенные половые контакты, незнание гигиены половой жизни, «взрослые» партнеры, имеющие опыт половой жизни, – все это предрасполагает не только к инфекциям мочевых путей, но и к множеству проблем другого плана.

– Симптомы цистита известны всем – частое болезненное мочеиспускание, малыми порциями. Какие еще симптомы могут быть при цистите?

– Симптомы известны, но не всегда пациенты их правильно интерпретируют. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, иногда по каплям, рези и жжение при мочеиспускании, «ложные» позывы на мочеиспускание, повышение температуры не выше 37,1-37,3 гр С, кровь в моче – это все симптомы как цистита, так и других заболеваний мочевого пузыря. Они встречаются еще при целом ряде урологической и неурологической патологии – например, гиперактивном мочевом пузыре, камнях мочевого пузыря и мочеточника, злокачественных опухолях мочевого пузыря, нейрогенной патологии, стриктуре уретры, инородных телах мочевого пузыря и других состояниях. Разобраться со всеми симптомами и правильно поставить диагноз может только врач-уролог. Главное – не переоценивать свои знания, не заниматься самодиагностикой, а обратиться к специалисту.

– Если так сложно поставить диагноз, то какие нужно сделать анализы и обследования для точного диагноза?

– Для специалиста поставить диагноз несложно. Если это острый цистит, то, учитывая экстренность, можно ограничиться только общим анализом мочи. Этот анализ выполняется в любой поликлинике, больнице, лаборатории в течение 30 минут. Сейчас есть даже портативные анализаторы мочи, даже российского производства, с помощью которых можно сделать анализ мочи дома. Если повышены лейкоциты и/или обнаруживаются бактерии в моче – можно приступать к лечению. В настоящее время допустима тактика, когда лечение назначается эмпирически, то есть до получения результатов обследования, а потом корректируется. Если цистит повторяется, то имеет смысл пройти детальное обследование – сдать анализы на инфекции, передающиеся половым путем (в том числе и половому партнеру) методом ПЦР-диагностики, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря. Если хотя бы раз в моче была кровь, то нужно делать цистоскопию – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, чтобы найти источник повреждения слизистой. Все это позволит установить точный диагноз и правильно построить тактику лечения.

– Чем и как лечить цистит? Отличается ли тактика лечения острого цистита от рецидивирующего?

– И для острого, и для рецидивирующего цистита есть общие рекомендации. Они простые, но их соблюдение очень помогает быстро устранить симптомы. Нужно пить больше жидкости (питьевой воды, некрепкого чая, компотов), исключить острую, соленую и другую раздражающую пищу. Можно заварить мочегонные травы (кукурузные рыльца, толокнянка и др.) – сейчас продаются готовые сборы и принимать их по 1/3 стакана 3 раза в день на протяжении 10-14 дней. Медикаментозное лечение заключается в приеме антибиотиков. Сейчас эта группа препаратов назначается по строгим показаниям, так как за последние годы инфекция стала очень устойчивой, она меняется, мутирует, и те антибиотики, которыми мы лечили еще 7-10 лет назад, уже оказываются неэффективными. Сейчас врачи очень обеспокоены такой ситуацией, так как в ближайшие 10-15 лет новых антибиотиков не предвидится, нам нужно будет уметь использовать ныне существующие. Хочу сразу предостеречь от следования назначениям фармацевтов и провизоров в аптеке – фармацевты не являются клиницистами, их не учили клиническому мышлению, а в их обязанности не входит дифференциальная диагностика и назначение лечения. Такая «консультация» часто заканчивается совершенно неадекватными назначениями и советами, которым пациенты охотно следуют, лишь бы не идти в больницу.

– Может имеет смысл вернуться к старым «дедовским», народным методам? Грелка на низ живота, теплый платок на поясницу, сидеть над горячим кирпичом, баня – пропариться хорошо?

– Вынуждена Вас разочаровать – эти методы неэффективны, а некоторые из них даже опасны. Грелку на низ живота можно применять только если нет температуры, она не лечит, а только свосем немного уменьшает симптомы. Платок на поясницу бесполезен, баня может ухудшить состояние, а, сидя над горячим кирпичом, можно получить тяжелый ожог промежности и наружных половых органов. Лучше не рисковать и не усугублять свое состояние.

– Может ли цистит чем-то осложниться? Что будет, если не лечить или неправильно лечить цистит?

– Цистит, если его не лечить, или неправильно лечить, или недолечить, может, прежде всего, стать рецидивирующим (ранее его называли хроническим). Рецидивы могут повторяться каждые 3-4 месяца, это очень изматывающее состояние. Причем приступы могут возникать на абсолютно спокойном фоне, без видимых провоцирующих факторов. У женщин очень сильно снижается качество жизни – нарушается ее профессиональная и личная жизнь, под угрозой становится даже сексуальная жизнь, так как развиваются боли при половом акте или после него, половые контакты могут провоцировать новые эпизоды цистита. Кроме рецидивирования, цистит может осложниться развитием такого состояния, как гиперактивный мочевой пузырь – когда болей при мочеиспускании нет, но количество мочеиспусканий становится настолько частым, что полностью изменяет жизнь – более 15-20 раз в сутки! Воспаление почечной лоханки – пиелонефрит – развивается при попадании бактерий из мочевого пузыря в почки. Если на фоне цистита, или вскоре после него повышается температура выше 37,3 гр С, появляются боли в поясничной области, то нужно в первую очередь задуматься о том, что инфекция распространилась на почки. Нельзя исключать такие состояния, как интерстициальный цистит, лейкоплакию мочевого пузыря, – они также могут возникнуть в результате длительно существующего рецидивирующего цистита.

– Самый важный вопрос в интервью: как не заболеть циститом? Есть ли профилактика?

– Профилактика складывается из исключения тех факторов риска, которые я назвала выше. С юных лет у девочек нужно воспитывать гигиенические навыки, особенно в период менструации, девушки-подростки должны знать о всесторонних рисках, которые несет раннее начало половой жизни. Взрослые сексуально активные женщины сохранят свое женское здоровье, если у них будет регулярная половая жизнь с единственным, постоянным, здоровым половым партнером. Всем можно рекомендовать всегда принимать большое количество жидкости (если нет противопоказаний по другим заболеваниям) – это залог здоровья мочевых путей. В летнее время можно совместить полезное с приятным – есть арбузы, дыни, которые обладают мочегонным эффектом. В осенне-весенний период можно профилактически принимать отвары мочегонных трав, фитопрепараты, БАДы. Разумеется, нужно исключить переохлаждение, одеваться по сезону. Также надо воспитать у себя привычку не терпеть позыв на мочеиспускание, посещать туалет по мере необходимости. И, конечно, если возникнут симптомы цистита, не надо надеяться, что все пройдет само. Не питайте иллюзий, не терпите, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, обращайтесь к урологу – врач обязательно поможет!

Материал подготовила Юлия Болдырева

Источник

Сегодня у нас очередной пост из новой рубрики Второе мнение. Для тех, кто тут первый раз – в этой рубрике я публикую свои приближенные к тексту пересказы статей американских врачей, публикующихся в системе Continuing Medical Education (постдипломное образование, без которого врачам в США могут не продлить лицензию) и рекомендаций профессиональных медицинских ассоциаций и государственных учреждений.

Второе мнение – это мнение, высказанное авторитетными профессионалами американской медицины. «Второе» оно – потому что его можно сравнить с первым, полученным вами у наших, российских, экспертов.

Этот пост про острые неосложненные циститы у женщин. В основу легла статья доктора John L. Brusch, профессора медицины в Harvard Medical School и консультанта в Department of Medicine and Infectious Disease Service в Cambridge Health Alliance.

Если вы представляете себе в общих чертах анатомию женской мочеполовой системы, то вы согласитесь, что близкое взаимное расположение уретры (мочеиспускательный канал), влагалища и ануса предрасполагают к контаминации (загрязнению) уретры бактериями, расположенной в этой зоне.

женская мочеполовая система

Уретра, а также мочевой пузырь, из которого она берет свое начало, обычно стерильны. За это отвечает унилатеральный (в одну сторону) поток мочи, низкий pH мочи (от 5.5 и ниже), высокая концентрация мочевины и органических кислот, нарушающих колонизацию бактерий, а также антимикробные пептиды и секреторные иммуноглобулина А слизи.

цистит

Однако, уретра у женщин довольно короткая, и поэтому микробам нужно преодолеть относительно небольшое расстояние, чтобы оказаться внутри мочевого пузыря. Моча для них – неплохой питательный материал, и, если уродинамика или защитные силы организма нарушены, то микробы могут «закрепиться» на стенке пузыря и вызвать инвазивную инфекцию, то есть преодолеть эпителиальный барьер и оказаться внутри ткани.

Есть еще один важный элемент защиты, снижение которого играет существенную роль: до наступления менопаузы преобладающая флора влагалища – это лактобактерии; они конкурируют с уропатогенными микробами и подавляют их рост. Однако, применение любых антибиотиков (кроме сульфаметаксазола и фторхинолонов) прорежает колонию лактобактерий и создает предпосылки к росту уропатогенной флоры.

Совпадение этих условий приводит к инвазии стенки пузыря бактериями и ответной реакции иммунной системы – воспалению. Человек эту защитную реакцию переживает, как букет неприятных симптомов, о которых я расскажу дальше.

А пока –

Статистика заболевания

В США ежегодно 6 миллионов женщин обращается к врачам с симптомами инфекций нижних мочевыводящих путей (это пузыря и уретры). Большая часть таких инфекций – это острые неосложненные циститы.

25-40% всех женщин в возрасте от 20 до 40 лет уже имели хотя бы один эпизод острого цистита.

Этиология

В большинстве случаев неосложненного цистита (70-95%) виновата грамотрицательная бактерия Escherichia coli (кишечная палочка). За ней следуют Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecalis.

Факторы риска цистита:

Постановка мочевого катетера – самая частая причина бактериурии; катетер становится мостиком для бактерий, ведущим прямо в мочевой пузырь; кроме того, он сам по себе предоставляет бактериям хорошую поверхность для роста и постоянно раздражает слизистую мочевого пузыря, нарушая ее непроницаемость для бактерий
Половой контакт, использование женских диафрагм и спермицидных средств также предрасполагает к развитию восходящей инфекции
По данным американского исследования, опубликованного в Journal of American Board of Family Medicine в 2011 году, каждый раз после осмотра у гинеколога в течение 7 недель сохраняется повышенный риск развития цистита (в исследовании 11% всех случаев приходилось на эти первые 7 недель).

Как протекает острый неосложненный цистит?

Для жизни неосложненный цистит опасности не представляет, но из ритма жизни выбивает. У молодых женщин каждый эпизод длится в среднем 6.1 дня (длительность симптомов), на 1.2 дня заболевание прерывает работу или обучение (или сильно этому мешает), укладывает в постель на 0.4 дня.

Классические симптомы цистита – это:

Дизурия, то есть симптомы, связанные с мочеиспусканием: учащенное мочеиспускание, недержание мочи и императивные (неудержимые) позывы, а также ощущение неполного опорожнения и дискомфорт внизу живота
Иногда боль в боковых отделах живота и в крестцовом отделе позвоночника
Иногда напряженность мышц над лобковой костью
В 10% случаев возможна кровь в моче (геморрагический цистит)
Лихорадка и слабость тоже возможны, но более характерны для пиелонефрита

Как следует подтверждать диагноз цистита?

Для того, чтобы заподозрить острый неосложненный цистит американскому врачу должно быть достаточно описания симптомов и их динамики, физикального обследования и результатов общего анализа мочи.

Что врач ищет в моче?

Прежде всего, пиурию – это лейкоциты в моче, точнее, более 10 лейкоцитов на один миллилитр. Пиурия говорит о цистите с чувствительностью 80-95% и специфичностью 50-76%.

Чувствительность – это способность метода определить существующее состояние при условии, что это состояние действительно есть. Специфичность – это способность метода не перепутать искомое состояние с каким-нибудь другим, похожим.

Эритроциты, белок, эпителий и цилиндры в моче тоже имеют значение, но преимущественно для того, чтобы отличить цистит от других состояний с похожими симптомами, а также оценить чистоту материалы (об этом дальше).

Для оценки пиурии, помимо обычного анализа мочи и ее микроскопии, можно еще использовать специальные тест-полоски, например, полоски для определения одного из лейкоцитарных ферментов – эстеразы. Положительный тест на эстеразу с чувствительностью 57-96% и специфичностью 94-98% подтверждает пиурию.

У большинства пациентов с инфекциями нижних мочевыводящих путей, включая цистит, этот тест будет положительным. Комбинация симптомов, а также свидетельств пиурии в общем анализе мочи, микроскопии осадка и в тест-полосках позволят уверенно предположить наличие острого цистита.

А как же бактерии в моче?

В 80е годы 20 века врачи в США полагали, что подтверждение диагноза цистита и выбор лечения у молодых женщин не требовало микробиологических тестов (посев мочи на рост флоры и чувствительность к антибиотикам), так как тогдашние исследования показывали, что в абсолютном большинстве случаев инфекцию вызывали штаммы E.coli, чувствительные ко всем имевшимся тогда антибиотикам.

С тех пор ситуация с антибиотикорезистентностью существенно изменилась: сейчас инфекцию часто вызывают резистентные штаммы кишечной палочки. Среди остальных уропатогенов тоже растет процент резистентных штаммов.

Тем не менее, формально, согласно рекомендациям American College of Obstetricians and Gynecologists, рутинный посев мочи до начала лечения у женщин с симптомами инфекции нижних мочевыводящих путей, сопровождающихся пиурией, бактериурией или и тем и другим, не требуется.

Правда, за исключением некоторых групп пациентов, у которых его всё же лучше сделать:

У пациентов с иммунодефицитами
У пациентов, которым выполнены хирургические манипуляции
У пациентов, ранее принимавших антибиотики
У пациентов с рецидивами цистита

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что, если у пациента за последний месяц уже был эпизод цистита, то скорее всего, прошлую инфекцию и новую инфекцию вызвал один и тот же микроб, что говорит о его возможной резистентности. Поэтому при рецидиве нужен посев.

Что считать положительным посевом?

Согласно консенсусу The Infectious Disease Society of America (IDSA) от 2010 года:

При цистите должно быть > 1,000 КОЕ бактерий одного вида в мл мочи, а
При пиелонефрите > 10,000 КОЕ/мл

При неосложенном остром течении делать посев мочи следует только в том случае, если эмпирическая антибактериальная терапия не помогла.

Как правильно взять образец мочи

Для анализа нужна средняя порция, без контаминации. Женщина должна снять нижнее белье и сесть на унитаз лицом к бачку. Далее одной рукой нужно раздвинуть половые губы, а второй протереть пространство от уретры к анусу (не наоборот) ваткой с повидон-йодом или гигиенической-антисептической салфеткой/тампоном. Затем, спустив небольшую порцию мочи в унитаз, среднюю порцию нужно взять в пробирку.

Если в моче будут обнаружены клетки плоского эпителия и лактобациллы – это, скорее всего, говорит о том, что образец взят неправильно (была его контаминация).

Лечение цистита

Цистит, протекающий в легкой форме, может пройти и сам, но лечение укорачивает период выздоровления.

Это создает дилемму: антибиотики помогают пациентам, но пациенты могут и потерпеть без особых рисков (риск перехода цистита в пиелонефрит – 2%), а повальное применение антибиотиков лишь увеличивает количество резистентных штаммов, а вот они уже чреваты осложнениями.

Как быть?

Некоторые эксперты рекомендуют врачам взять 48-часовую паузу до назначения антибиотиков и последить за состоянием пациента. Если по прошествии этого времени пациент будет все ещё просить антибиотики (они там просят рецепты), то выписать, а нет – пусть так доходит. Статистика говорит, что 25-42% женщин с неосложненным циститом могут обойтись без лечения.

Немецкие врачи в 2010 году опубликовали в журнале BMC Medicine результаты небольшого (79 пациентов) клинического исследования, показавшего, что ибупрофен почти не уступает ципрофлоксацину (это фторхинолон) в эффективности купировании симптомов неосложненного острого цистита, хотя антибиотик все-таки был немного эффективнее.

Однако, если принято решение назначить антибиотик, то выбор первой линии в США такой:

Макрокристаллический нитрофурантоин, или
Триметоприм-сульфаметаксазол, или
Фосфомицин

Если ни один из этих вариантов по каким-то причинам не подходит – можно использовать бета-лактамные антибиотики. Фторхинолоны следует оставить на случай осложненного течения инфекции.

Вот рекомендованные дозы и схемы первых трех линий (кликабельно) –

лечение цистита

Расшифровка:

PO – это перорально
BID – два раза в день
TID – три раза в день
QID – четыре раза в день
dose – однократный приём, то есть одна таблетка – это и есть всё лечение
q12h, q24h – это каждые 12 часов или каждые 24 часа соответственно
5d, 7d и тому подобное – это количество дней лечения

В качестве симптоматического лечения у пациентов с сильными симптомами дизурии авторы статьи рекомендуют короткий курс (1-2 дня) обезболивающего – феназопиридина. Однако, его не следует использовать у пациентов с аллергией на сульфаниламиды.

Где лечить таких пациентов?

В большинстве случаев в США пациенток с неосложненным острым циститом лечат амбулаторно.

Исключение делают лишь для трех групп:

Пациентов со структурными изменениями мочевыводящих путей (камни, необычная анатомия, катетер, обструкция)
Пациентов с метаболическими заболеваниями (диабет, почечная недостаточность)
Пациентов с иммунодефицитами

Диета

Первая рекомендация – много пить, особенного клюквенного сока или клюквенного морса (около 300 мл в день). Поступающая жидкость не дает застаиваться моче, а значит – мешает микробам размножаться, а компоненты сока клюквы не дают им прикрепляться к слизистой (о чудодейственных свойствах клюквы как-нибудь в другой раз).

Употребление в пищу фруктов и продуктов, богатых белком, снижает pH мочи, что также осложняет бактериям процессы прикрепления к эпителию и, таким образом, препятствует колонизации слизистой.

О течении и лечении цистита у особых групп пациентов (беременных, например, а также пациентов с метаболическими и другими нарушениями) я расскажу в отдельных постах.

Если есть вопросы – задавайте в комментариях.

Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Источник