Способы выведения мочи из мочевого пузыря

РУКОВОДСТВО ПО УХОДУ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

СХЕМА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Мочевая система удаляет ненужные вещества и регулирует количество воды в организме. Путем продукции и выведения мочи, ваш организм поддерживает точный баланс жидкости и другие важные химические вещества, необходимые для нормального функционирования.

Как моча покидает организм?

Части мочевой системы, которые важные для вас, ознакомьтесь с ними для понимания:

• Почки
• Почечная лоханка
• Мочеточники
• Мочевой пузырь
• Уретра (мочеиспускательный канал)

Выведение мочи начинается в почках, бобовидном органе размером с кулак. У вас есть 2 почки: одна с правой стороны вашего тела, другая – с левой. Каждая почка расположена в поясничной области спины и вырабатывает мочу. Почечная лоханка собирает мочу от почек. Трубка, называемая мочеточник, выводит мочу от каждой почки и выводит ее в мочевой пузырь, где моча накапливается до выведения из организма.

Моча покидает мочевой пузырь через другую трубку, называемую мочеиспускательный канал. У женщин, открытие уретры расположено во влагалище, у мужчин – на половом члене.

Когда используется нефростомическая трубка?

Когда отток мочи блокируется, отходы жизнедеятельности не могут быть выведены. Для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, следует сделать другой путь для оттока мочи. Метод, выбираемый для устранения нарушения оттока, зависит от причины обструкции. Чрескожная нефростомическая трубка – один из путей для восстановления оттока и выведения отходов из организма.

Это длинная, тонкая, пластиковая трубка, которая вводится через почку в почечную лоханку. Введение называется «чрескожным», поскольку трубка идет через кожу в почку.

Что произойдет с вами до установки нефростомической трубки?

• Взрослые не должны пить молоко или есть жидкую пищу за 8 часов до процедуры. Безалкогольные жидкости (вода, бульон) разрешаются за 2-3 часа до процедуры.

В какое место устанавливается нефростомическая трубка?

Нефростомическая трубка будет установлена прямо в почечную лоханку. Трубка будет отводить мочу в специальный мешок снаружи организма. Для отведения мочи из правой почки, трубка будет выходить на правой стороне спины около талии. Некоторым пациентам может требоваться 2 трубки, по одной для дренирования каждой почки. Нефростомическая трубка будет соединена с мочеприемником. Мочеприемник следует опорожнять когда он становится наполовину полным и перед отходом ко сну.

Как устанавливается нефростомическая трубка?

Чтобы знать точно, где находится почка, используется ультразвуковой и рентгеновские методы визуализации. Эти два метода позволяют наиболее точно узнать расположение чашечно-лоханочной системы почки и произвести установки трубки непосредственно в лоханку. Для произведения доступа осуществляется местное обезболивание кожи в зоне доступа и делается небольшой (около 1 см) разрез кожи. Специальное вещество (называется рентген-контрастное) вводится в почку через пункционную иглу после прокола.

Далее по проводнику под рентгеновским контролем в лоханку устанавливается нефростомическая трубка. Эта часть процедуры может быть некомфортной. Большинство пациентов переносят процедуру хорошо и выполнения общей анестезии не требуется. Важным недостатоком выполнения нефростомии под общей анестезией является невозможность пациента выполнять просьбы врача (задержать дыхание для неподвижности почки).

Когда нефростомическая трубка установлена правильно, проводник удаляется, по нефростоме вновь вводится контрастное вещество, для того, чтобы удостовериться, что трубка установлена правильно.

Некоторые трубки формируют в лоханке петлю для фиксации, некоторые трубки фиксируются внутри при помощи раздувающегося баллона. Также, обычно требуется фиксация трубки к коже швами и повязкой для большей надежности.

Буду ли я мочиться самостоятельно, даже если у меня есть нефростомическая трубка?

Если ваша другая почка работает нормально, вам все равно будет необходимо мочиться, поскольку моча из этой почки будет наполнять мочевой пузырь. Если у вас две нефростомические трубки в обеих почках, вам может потребоваться мочиться по нескольким причинам:

• Ваше лечение может убрать блокаду и позволить моче поступать в мочевой пузырь.
• Моча может поступать в вашу нефростомическую трубку, также как и в мочевой пузырь.

Ваш доктор объяснит вам, как ваш мочевой пузырь будет функционировать, когда установлены нефростомические трубки.

Как мне ухаживать за нефростомической трубкой?

Смена повязки

Содержите кожу вокруг нефростомической трубки в чистоте. Для предотвращения инфекции, стерильная повязка должна быть наложена на место, где трубка выходит из вашего организма. Расположение нефростомической трубки может быть сложным для вас, чтобы менять повязки.

Вам может потребоваться помощь другого человека для смены повязки и промывания. Способ ухода за вновь установленной трубкой отличается от способа ухода после заживления раны.

В течение первых 2 недель после нефростомии, стерильная марлевая повязка должна меняться ежедневно. Если вы предпочитаете стерильную прозрачную повязку, она должна меняться каждые 3 дня. После первых 2 недель, повязка должна меняться, как минимум, 2 раза в неделю (к примеру, каждый понедельник и четверг). Вы должны менять повязку, если она промокла.

Как принимать душ

Вы можете принимать душ каждые 48 часов, после того, как трубка установлена, но место вхождения трубки должно оставаться сухим. Вы можете защитить повязку полиэтиленовым покрытием, прикрепленным к вашей коже, таким образом ваша повязка полностью закрыта.

Место трубки должно оставаться сухим следующие 14 дней. После этого времени, как место заживает, вы можете принимать душ без повязки и полиэтиленового покрытия.

Место трубки должно очищаться при помощи мыльного раствора и воды и хорошо промываться. Следует использовать одноразовую тряпку для очищения места. Прием ванны или плавание не рекомендуется, пока трубка стоит на месте.

Специальные меры предосторожности для вас или ваших помощников

Если вам требуется помощь в смене повязки, вашему помощнику следует знать о некоторых мерах предосторожности:

• Если вы получаете химиотерапию, ваш помощник должен одеть перчатки, когда опорожняет мочеприемник. Одевание перчаток поможет предотвратить воздействие химиотерапевтических лекарств. Перчатки следует одевать всегда, когда контактируете с выделениями других людей.
• Как минимум два человека должны быть в курсе как помочь вам со сменой повязки.

СМЕНА НЕФРОСТОМИЧЕСКОЙ ПОВЯЗКИ: ПОСЛЕ УСТАНОВКИ НОВОЙ НЕФРОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ

Необходимые материалы:

• Готовая наклейка на рану или марлевая салфетка
• Стерильный физиологический 0,9 % раствор натрия хлорида
• Полиэтиленовый пакет для старой повязки
• Перчатки
• Обрабатывающие салфетки для обработки кожи
• Стерильная марлевая салфетка
• Лейкопластырь или специальная наклейка на рану

Важно: иногда для стабилизации нефростомической трубки, пластиковая платформа кладется в месте, где трубка выходит из кожи. Уточните у врача как обращаться с этим устройством.

ПРОЦЕДУРА

1. Тщательно вымойте ваши руки с водой и с мылом.
2. Наденьте перчатки
3. Приготовьте необходимые материалы
4. Удалите старую повязку бережно. Выкиньте повязку и перчатки в полиэтиленовый пакет.
5. Вымойте ваши руки. Наденьте чистые перчатки. Очистите кожу и место трубки марлей, смоченной физиологическим раствором. Начните в месте выхода трубки и обрабатывайте кнаружи циркулярными движениями, чтобы покрыть круг примерно 10-12 см в диаметре. Выбросьте марлю. Дайте месту трубки высохнуть. Обработайте антисептиком (хлоргексидин) вокруг трубки.
6. Наклейте место трубки стерильной марлевой повязкой или специальной наклейкой.

Укрепите трубку наклейкой на расстоянии 7 см от места выхода трубки. Снимите перчатки и выкиньте их. Вымойте ваши руки.

СМЕНА ПОВЯЗКИ ВОКРУГ НЕФРОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ, КОГДА МЕСТО УСТАНОВЛЕННОЙ ТРУБКИ УЖЕ ЗАЖИЛО

Необходимые материалы:

• Марлевые салфетки или специальные наклейки
• Пластырь или специальные наклейки
• Антисептик (хлоргексидин)
• Перчатки

ТЕХНИКА ЗАМЕНЫ

1. Тщательно вымойте ваши руки. Помощник также должен вымыть руки.
2. Соберите необходимые инструменты. Помощник должен надеть перчатки.
3. Аккуратно снимите старую повязку и выкиньте в полиэтиленовый пакет.
4. Очистите место вокруг трубки жидким мылом и водой. Промойте место также и затем промокните насухо. Обработайте антисептиком.
5. Наклейте марлевые салфетки или специальные наклейки поверх места трубки.
6. Посмотрите на нефростомическую трубку когда вы сидите или стоите; проверьте перегибы трубки. Если там есть перегибы или нет оттока мочи, переместите трубку.

• Приклейте нефростомическую трубку к коже ниже повязки (около 7-8 см от места выхода).
• Снимите перчатки и выкиньте их. Вымойте ваши руки.

Во время смены нефростомы необходимо осматривать место входа трубки. Если место сухое и неповрежденное без кровотечения, продолжайте ваш обычный уход мытьем в душе и сменой повязки. Когда имеется кровотечение или инфицирование свяжитесь с вашим врачом и уточните, как обращаться с местом.

КАК МНЕ ПРОМЫВАТЬ НЕФРОСТОМИЧЕСКУЮ ТРУБКУ

Когда нефростомическая трубка установлена впервые, у вас может быть примесь крови в моче. Если доктор рекомендует, чтобы вы промывали нефростомическую трубку, следуйте инструкциям ниже.

Промойте нефростомическую трубку через резиновую пробку на трехходовом запорном кране, прикрепленному через вашу нефростомическую дренажную систему (трехходовой кран – это пластиковый клапан с тремя отверстиями и специальным краном, который контролирует поступление жидкости по устройству). Ваш доктор или медицинская сестра подсоединят нефростомичечкую трубку к крану. Мешок для сбора мочи будет подсоединен к крану. Третьей стороной является отверстие для промывания с колпачком (при наличии на данной модели).

Необходимые материалы:

• 5- или 10-ти мл шприц
• Спиртовые салфетки
• Физиологический раствор.

Техника:

• Тщательно вымойте ваши руки.
• Соберите необходимые инструменты.
• Отсоедините мочеприемник или снимите колпачок с промывочного клапана. Обработайте верхушку спиртом. Наберите 5 мл физиологического раствора, подсоедините шприц. Не промывайте объемами более 5 мл.
• Аспирируйте назад в шприц жидкость. Промойте несколько раз.
• Обработайте снова место открытой трубки.
• Закройте систему (подсоедините мочеприемник).

Выбросьте шприц. Установите колпачок в прежнюю позицию. Проверьте мочу в трубке или мешке для сбора мочи.

КОГДА ПРОМЫВАТЬ

В первые несколько дней после установки может потребоваться ежедневное промывание трубки. После того, как моча приобрела желтую естественную окраску, промывание, обычно не требуется, если вы принимаете достаточный объем жидкости.

КАК ЧАСТО СЛЕДУЕТ МЕНЯТЬ НЕФРОСТОМИЧЕСКУЮ ТРУБКУ

Поскольку в моче образуется слизь и фибрин, все нефростомические трубки в конце концов забиваются и требуют замены. Каждые 2-3 месяца вам может потребоваться визит к лечащему врачу для смены трубки. Процедура замены обычно короче, чем первичная установка. Большинство замен делаются в амбулаторном режиме и не требуют госпитализации.

КАК МНЕ ОБРАЩАТЬСЯ С МЕШКОМ ДЛЯ СБОРА МОЧИ?

СМЕНАМЕШКОВ(МОЧЕПРИЕМНИКА)

Мочеприемник следует менять каждые 7 дней. Если мешок загрязнен, имеет неприятный запах, или имеет повреждение, его следует заменить как можно скорее.До и после замены обязательно вымойте руки с мылом. Обработайте место соединения спиртом.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Ваша сексуальная функция должна оставаться прежней, какой она была до нефростомии. Когда вы планируете заняться сексом, опорожните мочеприемник и прикрепите его к внутренней части одежды верхней части тела. Это защитит трубку и предотвратит смещение.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Когда у вас есть нефростомическая трубка, это обычно связано с другими процессами в организме. Это может быть очень эмоциональным периодом, пока вы не научитесь ладить с переменами. Важно выражать свои ощущения и быть окруженным любящими людьми. При непонятных медицинских ситуациях вам необходимо всегда консультироваться у врача.

СОЦИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Следующие советы могут помочь вам получать удовольствие от социальной активности.

• Носите свободно облегающую одежду
• Перед выходом на улицу, проверьте мочеприемник на предмет утечек. Убедитесь, что мешок сухой снаружи и ваша одежда сухая.
• Для большего спокойствия духа заклейте соединения трубок. Также приклейте соединение трубки к коже.

ВЕЩИ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ О ВАШЕЙ НЕФРОСТОМИЧЕСКОЙ

ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЕ

Для поддержания вашей нефростомической дренажной системы в хорошем работающем состоянии, держите мочеприемник ниже уровня почек для предотвращения обратного заброса мочи в почки. Если система открыта (трубки разъединены), переходник необходимо обработать спиртовой салфеткой перед соединением.

Очень важно пить много жидкости. Поинтересуйтесь в вашего врача, сколько можно пить жидкости.

Обязательно звоните вашему доктору:

• При температуре тела выше 38 градусов.
• Если у вас есть боль в боку.
• При покраснении, отеке, истечении вдоль трубки
• При истечении мочи вдоль трубки или из дефекта трубки
• При малом объеме выделяемой темной, с плохим запахом мочи
• При изменении цвета мочи на розовый или красный
• Если нет поступления мочи более чем за 2 часа
• Если не получается промыть трубку
• Если ваша трубка выпала, не пытайтесь вставить ее обратно самостоятельно.

Если у вас есть некоторые из этих симптомов, обратитесь к врачу !

Источник

Нисходящая чрезбрюшинная простатовезикулоцистэктомия

Рост количества заболевших опухолью мочевого пузыря (ОМП) и изменившийся социальный фон изменили и наши первичные представления о показаниях к цистэктомии. Этому способствовала и генетическая предрасположенность к развитию уротелиального рака, его способность к быстрому рецидивированию с изменениями в степени дифференциации и инвазии. Поэтому совершенствование техники цистэктомии и различных вариантов отведения мочи и везикопластики остается насущной проблемой сегодняшнего дня.

На первом месте среди имеющегося технического разнообразия стоит нисходящая чрез- внебрюшинная цистэктомия, впервые выполненная Барденгеером в 1887 г.

Эго один из наиболее популярных способов удаления мочевого пузыря, в котором сочетается возможность полного удаления органа вместе с регионарным коллектором. Операция позволяет произвести одномоментно любой из вариантов интестинальной везикопластики с использованием различных сегменты толстого или тонкого кишечника. Для удаления мочевого пузыря применяют различные доступы.

Простая цистэктомия имеет ограниченные показания (благоприятное расположение опухоли, низкая степень инвазии, стремление сохранить потенцию у молодых). Нижней границей удаления у женщин является наружное отверстие мочеиспускательного канала, но вопрос, как и когда удалять уретру, остается дискуссионным.

Уретра с прилегающей к ней частью влагалища подлежит удалению при расположении инфильтративной опухоли в основании мочевого пузыря. Если опухоль располагается за областью треугольника, достаточно удалить 2/3 уретры, так как возникновение заболевания в культе- редкое явление и оставшаяся культя легко поддается лечению или последующему удалению.

В случае прорастания серозы пузыря в области вершины (признак глубокой инвазии) одновременно с пузырем удаляется урахус, брюшина до пупка, околопузырная клетчатка и лимфоузлы.

При цистэктомии у мужчин необходимо удалить весь уроэпителий дистальнее семенного бугорка с простатой и семенными пузырьками. Что касается удаления уретры, то при определенных показаниях (поражении простатической уретры, многофокусный рак и др.) уретрэктомия необходима. Для выполнения этого этапа операции Wiliams (1975 г.) рекомендует симфизотомию, Б.П. Матвеев и соавторы (2001 г.) используют промежностный доступ.

Несмотря на то, что поражение дистальной части мочеточника встречается не более, чем в 10% случаев, мочеточники должны удаляться до уровня анастомоза (при втором этапе цистэктомии).

Радикальная цистэктомия родилась в конечном итоге из множества методик. В ее разработку внесли свой вклад Marshall-Whitmore; Leadbetter-Cooper; Brunschwig; Skinner, Liescowsky и др.

Используемая нами методика в известной мере является синтезом разных способов, так как обязательного стандарта здесь не бывает.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину от нижнего угла раны вниз над задней поверхностью пузыря, оставляя ее в фиксированных местах. Разрез продолжается до передней поверхности прямой кишки, напоминая лирообразный разрез при ее экстирпации. Брюшина приподнимается с образованием двух больших лоскутов, открывающих fossa iliaca. Это позволяет создать широкий обзор таза, откидывая лоскут назад и экстраперигонизируя операционное поле.

Удаление лимфоузлов начинается из бедренного канала ниже Lig. pouparty с одной из сторон. Подвздошная артерия и вена полностью оголяются и удаляется клетчатка вокруг сосудов. По окончании этого момента клетчатка и лимфоузлы смещаются медиально, открывая запирательную ямку с ее сосудами и нервами. Продвигаясь кверху, до уровня бифуркации, убирают подвздошные лимфоузлы и соединительную ткань между наружной и внутренней подвздошной артериями. Мочеточники выделяются и пересекаются на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.

После выделения клетчатки освобождаются гипогастральные сосуды, обнажая a. umbilicalis и ее ветвь, a. vesicalis sup., которая лигируется.

Глубоко в тазу пересекается нижняя пузырная артерия. После удаления клетчатки с одной из сторон хорошо видны наружные подвздошные сосуды, бифуркация аорты, бедренный канал. Латеральнее их лежит запирательная ямка. Аналогичное удаление производят с противоположной стороны.

Удаление мочевого пузыря производят по типу нисходящей или ретроградной цистэктомии. При этом варианте операция начинается с обнажения и перевязки v. dorsalis penis, рассечения и перевязки lig. pubo-proicum и выделения семенных пузырьков.

Выделяется вершина простаты и разделяется уретра. Простата приподнимается кверху и отделяется от прямой кишки. Сосуды перевязываются на глаз. Обычно выделение производят между фасцией Денонвилье и пузырем – это создает лучшие условия для безопасности прямой кишки. Пузырь полностью освобождается от подлежащих тканей и выделяется пузырное основание. Удаляется препарат, состоящий из пузыря, простаты, клетчатки и лимфоузлов.

Радикальная цистэктомия

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 1

Уретрэктомия

При распространении опухоли на уретру нами в ряде случаев была выполнена уретрэктомия из промежностного доступа (рис. 135).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 2

Варианты отведения мочи после цистэктомии в толстый кишечник и на кожу

В настоящее время широко используются три основных варианта отведения мочи после цистэктомии:

1) отведение мочи в толстый кишечник на протяжении,

2) отведение мочи на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия; образование единой стомы),

3) отведение мочи в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки.

В урологическом отделении РНИОИ с 1968 г. выполнено 92 операции по отведению мочи в кишечник на протяжении, а также в его сегменты (Поляничко М.Ф., 1970; с соавт., 1999).

Рассматривая в историческом аспекте наиболее популярные и используемые в настоящее время методы отведения мочи в кишечник, нужно отметить, что некоторые хирурги по-прежнему отдают им предпочтение (Митряев Ю.И., 1996; Нечипоренко Н.А., 1982). В разработку этих операций внесли свой вклад выдающиеся отечественные хирурги М.С. Субботин (1900) С.И. Спасокукоцкий (1903), П.И. Тихов (1907), С.Р. Миротворцев (1909), В.А. Оппель (1910), А.В. Мартынов (1923), Г.А. Рихтер (1949) и др. Вероятно, что в основе методов Coffey, Nesbit, Cordonnier и др. могут лежать идеи наших ученых, о чем в свое время писал И.В. Дунашов в своей книге «О приоритете отечественных хирургов и урологов в разработке методов лечения опухолей мочевого пузыря и предстательной железы». Однако несомненно, что американские урологи внедрили в хирургическую практику ряд новых способов, и в этом их заслуга.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 3

В основе транссигмоидального уретеросигмоанастомоза лежит способ Mathisena с соавт. (1953), который предложил формировать антирефлюксную манжетку из самой кишки, мобилизовав ее внутренний участок. Далее Goodwin с соавт. решили просто вскрывать просвет кишки и имплантировать мочеточники с дренажами.Современная техника – обезболивание, антибиотики – позволяет сделать такую операцию максимально безопасной.

Предтечей этих методов трансплантации мочеточников в толстый кишечник можно назвать способ Мауо. После фиксации сигмовидной кишки зажимами в зоне предполагаемого уретеросигмоанастомоза на кишке были сделаны ряд насечек по tenia libera S-romanum (фиг. а), куда был проведен под контролем глаза мочеточник и пересажен в кишку. После этого отверстия в серозе были ушиты (рис. 136). Этот способ был направлен на то, чтобы четко проследить ось пересаживаемого мочеточника и исключить его перекрут. Однако широкого применения он не получил. Ему на смену пришел способ Coffey, так как он оказался менее сложным.

Операция Coffey-I.

Приводим текст операции, изложенный в оригинальных работах Coffey и монографиях Lowsley-Kirwin; Flocks a. Gulp; Wallace и др.

Лапаротомия продольным или поперечным доступом с целью определения распро-страненности процесса и наличия сопутствующей патологии. Осматриваются с обеих сторон мочеточники, и после рассечения над ними париетальной брюшины выделяются и берутся на держалки. Сигмовидная кишка подтягивается и фиксируется к париетальной брюшине узловыми швами.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 4

Как правило, трансплантация начинается слева. После того как кишка надежно зафиксирована, мочеточник пересекается, а центральная часть рассекается продольно с образованием «рыбьего рта» (рис. 137-138). По tenia libera делается разрез стенки кишки до слизистой. Серозно-мышечный слой кишечной стенки аккуратно смещается в сторону с образованием кармана для мочеточника. Мочеточник предварительно прошит, П-образно за верхний край укладывается в образованный карман без натяжения. Слизистая кишки рассекается в нижнем углу, и мочеточник инвагинируется двумя нитями в просвет кишки на глубину 4-5 см. Убедившись, что мочеточник находится на месте нити, нити завязываются.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 5

Затем над мочеточником ушивается серозно-мышечный слой кишки и место пересадки пери- тонизируется брюшиной.

Мы несколько изменили методики мобилизации мочеточника, выделяя его с широким лоскутом брюшины. Этот участок брюшины служит направителем, сохраняющим ось мочеточника.

После инвагинации мочеточника в просвет кишки мы сшиваем брюшину мочеточника с краем серозно-кишечного «кармана», устраняя таким образом один из главных недостатков способа Кофи – ущемление мочеточника в серозно-мышечном канале.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 6

Отведение мочи в кишечник производилось как до, так и после цистэктомии, а также с паллиативной целью используя разные способы, в том числе усовершенствованный нами вариант уретеросигмоанастомоза (Поляничко М.Ф., 1970 г. С. 202).

Одним из существенных недостатков прямой пересадки мочеточников по способу Coffey- Мауо является отек пересаженной культи с развитием стеноза, гидронефротической трансформации почки. Рис. 144 красноречиво иллюстрирует эту ситуацию и те осложнения, которые возникают в замкнутом кругу осложнений, приводящих почку к гибели на фоне развития реабсорбтивного ацидоза. В стремлении устранить эти осложнения группа хирургов: Nesbit, Cordonnier, Leadbetter – разработала новые способы.

Уретеросигмоанастомоз по Nesbit- Cordonnier

Операция Nesbit (Nesbit R. Ureterosigmoid anastomosis by direct elliptical connection: a prelimi- nar report //S. Urol. 1949. V. 61. № 4. P. 728-734).

По мнению Nesbit’a, идея операции достаточно проста, а выполнение ее безопасно с точки зрения развития возможных осложнений при пересадке расширенных мочеточников (рис. 145-148).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 7

Причинами стеноза мочеточникового соустья являются следующие факторы:

1. Концентрический фиброз уретральной культи, выстоящей в просвет кишки.

2. Фиброз в тоннеле от инфекции, образовавшийся при пересадке – по «Coffey» (Fibrosis from infection in so called tunneled area).

3. Сужения в канале, образованном сшиванием серозно-мышечного слоя кишки над мочеточником,

Вкратце операция состоит из простого модифицированного латерального анастомоза между мочеточником и кишкой.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 8

Предоперационная подготовка длится 1 неделю:

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 9

Безшлаковая диета, клизмы из мыльной пены до чистой воды (включая ночь перед операцией). Магнезия – 15 мл каждое следующее утро. Сульфенталидан 1 гр. х 4 р. в день, поливитамины в капсулах. Интратрахеальный эфирный наркоз позволяет безопасно применять при операции положение Трендеугенбурга. Мочеточник рассекается продольно на 1,5 см. Аналогичный разрез делается на кишке. Эллиптический анастомоз позволяет сформировать стому с диаметром в поперечнике, превышающем в 3/4 раза диаметр неповрежденного мочеточника. После сращения слизистой мочеточника со слизистой кишки сужение не возникает.

Первым трансплантируется правый мочеточник. После лигирования дистальной части мочеточника над пузырем он пересекается, а петля сигмовидной кишки захватывается зажимами Бэбкока, выбирается место для анастомоза, рассекается кишка на протяжении 1,5 см, подслизистые сосуды не лигируются. Анастомоз мочеточника с кишкой накладывается непрерывным швом, который проходит все слои, выворачивая слизистую.

Анастомоз начинают с дистального края нижней губы, переходя наверх. Стежки необходимо делать так, чтобы не допускать «сборивания». Дополнительные швы за счет хромированной нити. Анастомоз прикрывается брюшиной. Таким же образом анастомозируется и левый мочеточник. Операционная рана закрывается без дренажа. Мягкий катетер в ректум для отвода мочи и кала.

Операция Cordonnier (uereterosigmoidanastomosis, Surg. Gyn. A Obst. 1949. V. 88. P. 441-446 (рис. 149).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 10

Объем литературы по пересадке мочеточников свидетельствует об отсутствии удовлетворительного метода. В 1936 г. Hinman и Weyrauch прекрасно суммировали все методы и сформировали основные принципы, положенные в их основу.

Основные принципы трансплантации:

1. Приближение кишки к мочеточнику, а не мочеточника к кишке.

2. Трансплантировать – слизистая к слизистой.

3. Исключить подслизистый тоннель.

Мочеточник, как правило, остается на своем месте и освобождается не более, чем на 1,5 см на стороне анастомоза. Оставшаяся часть мочеточника остается в своем ложе. Основы этого метода были заложены в 1826 г. Chaput, который произвел серию анастомозов на собаках.

Hinman, Weyrauch считают, что наложение этого анастомоза трудно. Кроме того, послеоперационный отек влияет на отток мочи из почки и есть опасность перитонита.

Опыт указывает на отсутствие этих осложнений. Cordonnier считает, что наложить круговой анастомоз легко, утечки мочи нет; он приводит пример выделения 1000 мл мочи впервые 24 ч. с последующим увеличением диуреза до 2000 мл.

Просачивания мочи не было ни у одного из больных в серии операций, выполненных Cordonnier’oM.

Уретеросигмоанастомоз по Goodwin с соавт.

В этот способ мы привнесли методику мобилизации мочеточников с брюшиной. В остальном он мало отличается от классической операции, описанной автором (рис. 153).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 11

Сигмо-ректапьный резервуар (Mainz Pouch)

Операция, предложенная и разработанная Fich и Hohenteller в 1991 г., с каждым годом приобретает новых сторонников благодаря высокой эффективности и малой травматичности. Операция состоит из ряда этапов (рис. 154).

Уретерокутанеостомия (создание единой стомы)

Это оперативное вмешательство, как правило, носит вынужденный характер и может быть выполнено в экстренном порядке при полном «блоке» мочеточников опухолью или другим повреждающим агентом. После цистэктомии при достаточной длине мочеточников можно выполнить «единую уретерокутанеостому». В разработку этой операции мы внесли ряд усовершенствований, которые позволяют, как и при операции Бриккера, сохранять завидную работоспособность (рис. 161). Всего выполнено 12 таких операций.

Уретероперитонеокутанеостомия

В стремлении усовершенствовать уретерокутанеостому и предотвратить ее от рубцевания в кожной ране нами предложен способ уретероперитонеокутанеостомии.

Его значение заключается в возможности, окутав мочеточник брюшиной, вывести его чрезбрюшинно в наиболее удобном для пациента месте.

Уретероилеокутанеостомия

Немаловажное значение в повседневной практике имеет смена дренажей при уретерокутанеостомии. Для устранения имеющихся недостатков нами при уретеростомии in situ сформирован вокруг дренажной трубки мышечно-брюшинный канал с использованием мышц и дупликатуры париетальной брюшины. Применение этого способа улучшает качество жизни и уменьшает количество осложнений при смене дренажа.

При плохом заживлении и наличии дефекта в ране, изменив угол натяжения мочеточника, можно полностью изолировать мочевой пузырь от поступления мочи и добиться скорейшего выздоровления.

Резюме

Цистэктомия по-прежнему занимает лидирующее положение среди радикальных оперативных вмешательств, предложенных для хирургического лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря. Однако показания к ней постоянно меняются, что обусловлено не только тяжестью операции, но и стремлением сохранить пораженный орган, используя консервативные хирургические методы.

В последние годы разработан ряд оригинальных операций, позволяющих реконструировать мочевой пузырь местными тканями в клинических условиях, приближенных к цистэктомии (М.Ф. Поляничко, 1986; Л.А. Кудрявцев с соавт., 1988).

Кроме того, уязвимым местом цистэктомии является отсутствие четких критериев, которые бы позволили гарантировать пациентам, перенесшим цистэктомию, относительно нормальную жизнь на длительное время. Цистэктомия, по сути дела, является «последней линией обороны» (Williams, 1975), и исход ее во многом остается сомнительным. Значительная роль в этом статусе нестабильности принадлежит методу отведения мочи.

Выбор того или другого метода отведения зависит, как правило, от конкретной клинической ситуации, где основную роль играет состояние уродинамики и опыта хирургов.

Касаясь непосредственно вопросов уретероколостомии, нужно сказать, что хотя «газовый рефлюкс» и восходящий пиелонефрит в сочетании с электролитным дисбалансом являются обязательными спутниками трансплантации мочеточников в толстый кишечник, тем не менее эта операция имеет своих сторонников, количество которых в последнее время значительно выросло благодаря разработке новых более совершенных способов энтеросигмоанастомоза, таких, как метод Goodwin-Belt-Sorrentino (Mainz-Pauch). Возможность произвести анастомоз непосредственно в просвете кишки, повысив при этом его надежность, в сочетании с дренированием мочевых путей, несомненно, повышает безопасность операции. Однако этот метод оправдан при относительно нормальном состоянии мочеточников, когда их сократительная способность позволяет в какой-то степени противостоять кишечно-мочеточниковому рефлюксу.

Сегодня методы реконструкции мочевого пузыря пополнились новыми способами, среди которых – создание ортотопического мочевого пузыря, когда используют открытый сегмент подвздошной кишки. Это – несомненный прогрессивный шаг в онкоурологии. Однако большая длительность операции, ближайшие и отдаленные осложнения (камнеобразование, метаболические нарушения) затрудняют ее широкое применение в клинике. Надо полагать, что уретероколоанастомоз длительное время будет сохранять сво