Современное хирургическое лечение мочекаменной болезни

Уролитиаз или мочекаменная болезнь – это заболевание, в результате которого образуются конкременты или песок в мочевыводящих путях: мочевом пузыре, мочеточнике, почках, чашечках и лоханке. В том случае, если при интенсивном лечении конкремент самопроизвольно или в результате консервативной терапии не отходит, потребуется хирургическое лечение мочекаменной болезни. Выбирая метод лечения, следует начинать с наименее травматической для организма методики.

Основные показания и противопоказания к проведению хирургического лечения

Необходимо знать, что конкремент, который имеет размер менее четырех миллиметров, способен к самостоятельному отхождению, а при размере более восьми — потребуется помощь врача, который должен выбрать активную хирургическую тактику лечения мочекаменной болезни.

уролитаз Строение почки и надпочечников

Наиболее важными показателями к проведению операции считаются:

Ярко выраженный болевой синдром
Трансформация гидронефротическая
Гематурия
Атаки пиелонефрита – наличие инфекции
Обнаружение крови в моче
Препятствие нормальному оттоку мочи.

В урологических центрах проводятся малоивазивные и современные оперативные вмешательства. Стоит отметить, что одним из наиболее оптимальных методов устранения неосложненных камней в почках является дистанционная ударно-волновая литотрипсия ДУВЛ, которая способна излечить более восьмидесяти процентов установленной патологии. Для максимального эффекта, в комплексе с ДУВЛ, в качестве монотерапии, применяют особый метод контактной перкутанной нефролитотрипсии. Основными показателями к применению данной операции являются – коралловидные, множественные и большие камни в почках.

Следует выделить ряд противопоказаний к хирургическому вмешательству:

Период беременности
Нельзя проводить лечение операционным путем при нарушении свертывающей системы крови
Наличие хронической, активной инфекции в мочевыводительных путях
При обструкции — закупорке нижнего конкремента, противопоказана дистанционная литотрипсия
Сердечно-легочная недостаточность
Мерцательная аритмия
Искусственный водитель ритма
Избыточный вес пациента – превышает 120 кг.

На фото операционная для лазерного дробления камней в почках

Основные методы хирургического лечения мочекаменной болезни

Ударно-волновая литотрипсия – это дробление мочевых конкрементов дистанционным способом с помощью специального аппарата, который посылает в определенную точку ударноволновые сфокусированные импульсы. Вследствие чего, под воздействием импульса, камень разрушается до минимальных частиц, способных самостоятельно выходить из мочевых путей вместе с мочой. Данная операция по удалению камня из почки может выполняться амбулаторно, в том случае, если у пациента не обнаружены различного рода осложнения и камушки в почках и мочеточниках не достигли большого размера. Важно отметить, что размер камня при проведении данного типа операции не должен превышать двух сантиметров в диаметре. В зависимости от развития заболевания и ее особенностей, сеансы литотрипсии бывают однократными и многократными. В некоторых случаях, хирурги в комплексном хирургическом лечении используют эндоскопический трансуретральный метод извлечения камнеобразований, где больному через уретру – мочевой пузырь/ мочеточник вводят специальное ультратонкое эндоскопическое устройство, которое достаточно легко управляется с помощью компьютера и современного оборудования с камерами.
Установка мочеточникового стента, который эндоскопически помещается в мочеточник, от почки до мочевого пузыря по всей длине и имеет вид маленькой трубки. Как правило, уролог осуществляет установку стента под местной или общей анестезией в эндоскопической операционной.
Контактная литотрипсия – уретроскопия, вследствие которой происходит дробление камнеобразований мочевыделительной системы за счет специального аппарата с импульсами, заранее введенного на непосредственную близость к камню в мочевые пути. На сегодняшний день литотриптоиды бывают нескольких видов – электрогидравлические, ультразвуковые, лазерные и пневмонические. Самые мелкие частицы удаляются с помощью маленьких щипцов, которые находятся под непрерывным контролем специальных микрокамер и рентгеновского оборудования.
Нефролитотомия чрескожная – это эндоскопическое чрезкожное дробление камней, осуществляющееся при помощи современного эндоскопического оборудования, которое вводится непосредственно больному через небольшой прокол на коже. Показанием к проведению данного метода операции при мочекаменной болезни является – наличие камнеобразований больших размеров игольчатой или коралловидной формы, а так же противопоказания к дистанционной литотрипсии. Стоит отметить, что чрезкожная нефролитотомия менее травматична, по сравнению с операцией метода открытого разреза.
Открытые операции назначаются в тех случаях, когда противопоказано проведение малоинвазивной методики. На много раньше, единственным способом удаления конкрементов из мочевых путей считалась открытая операция, которая не редко могла привести к необходимости удаления почки. К счастью, на сегодняшний день список показаний к проведению открытой операции при установлении мочекаменной болезни значительно сократился, при этом хирургические современные технологии и новейшие оперативные методики, в большинстве случаев, позволяют сохранить почку.

Как организм может защититься от камней самостоятельно? Смотрите на видео:

Открытая операция при мочекаменной болезни

Следует выделить основные показания к назначению открытой операции:

Наличие больших размеров конкрементов
Локализация в почке камня и присутствие гнойного пиелонефрита
Интенсивное развитие почечной недостаточности
Назначается в тех случаях, когда другие методы хирургического вмешательства недоступны или противопоказаны.

Открытая операция подразделяется на определенные виды:

Уретелитотомия – это метод, который проводится при наличии крупного камня в мочеточнике
Нефролитотомия – осуществляется через разрез почечной паренхомии, при наличии камней максимально крупного размера, которые невозможно устранить через разрез в лоханке
Пиелолитотомия – осуществляется на тот момент, когда конкремент расположен в области лоханки. В зависимости от анатомических особенностей пациента, используют заднюю, переднюю или нижнюю методику данной операции.

Вид открытого метода хирургического вмешательства при мочекаменной болезни напрямую зависит от локализации конкремента.

Рентгенэндоскопические операции по мочекаменной болезни

Как правило, данная операция осуществляется при помощи цистоскопа, где наиболее мелкие камни удаляются полностью, а крупные устраняются с два этапа – дробление камнеобразований за счет трансуретральной уретролитотрипсии и извлечение литоэкстрацией.

Противопоказания к применению данного метода лечения:

Аденома простаты – не дает возможность ввести эндоскоп
Различные инфекции мочевых путей
Определенные заболевания опорно-двигательной системы, при которых больного нельзя укладывать на операционный стол.

Преимущества метода дробления камне:

Следует заметить, что при проведении дробления камней специальными приборами дает минимальный риск развития опасных осложнений
В большинстве случаев отсутствуют различные повреждения тканей почек
После проведения процедуры дробления камней, как правило, пациент восстанавливается достаточно быстро и может перейти на амбулаторное лечение.

Курортное и санитарное лечение мочекаменной болезни

Врачи настоятельно рекомендуют проводить санитарное и курортное лечение больным, у которых установлен повышенный риск образования камней в почках, часто возникала почечная колика или несколько раз осуществлялись процедуры по удалению камней в мочевыводительных путях. В целях профилактики, рекомендовано регулярно употреблять слабоминерализованные воды из лечебных природных источников, где в течение дня следует выпивать три раза по пол стакана. Правильно подобранная минеральная вода способна повлиять на растворение небольших камушек в мочевыводительной системе.

Хирургическое вмешательство – это начальный этап в активном лечении пациента, который не исключает рецидирования мочекаменной болезни. Именно поэтому, для предотвращения возникновения рецидивов необходимо проводить длительное и комплексное лечение после удаления камней в почках, которое включает в себя: массаж, фитотерапию, специально подобранные физические упражнения, индивидуальную диету, прием назначенных врачем лекарственных препаратов, физиолечение, курортно-санитарное лечение и бальнеотерапию. Больной, после удаления конкрементов, должен регулярно наблюдаться у уролога на протяжении нескольких лет.

Источник

МКБ – основные методы лечения

В специализированных урологических клиниках мира пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, получают комплексное лечение, направленное на растворение и выведение конкрементов, а также профилактику образования новых уролитов. Широко применяются малоинвазивные методики удаления камней, включая дистанционные и контактные эндоскопические. Поэтому лечение отличается высокой эффективностью, низким риском осложнений и коротким периодом нетрудоспособности.

Для лечения мочекаменной болезни применяется консервативная терапия и хирургические методы. План лечения разрабатывается на основании данных исследования с учетом возраста, пола и общего состояния здоровья пациентов. Основная цель – устранить камни из мочевыделительной системы и предупредить их повторное образование, так как даже безболевые и малосимптомные формы мочекаменной болезни поддерживают постоянный воспалительный процесс в почках и способствуют постепенному ухудшению их функции.

Консервативная терапия включает:

диетотерапию, которая подбирается в соответствии с составом камней и препятствует продолжению их роста;
уролитики – препараты, вызывающие растворение камней. Применяются у пациентов с мочекислыми конкрементами;
лечение сопутствующих заболеваний мочеполовой системы, вызывающих обструкцию мочевых путей и затрудняющих пассаж мочи, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
терапию пиелонефрита, в большинстве случаев развивающегося при нефролитиазе. Ее основу составляют антибактериальные средства и фитопрепараты из противовоспалительных и мочегонных трав;
коррекцию нарушений метаболизма. В зависимости от состава конкрементов назначают препараты для снижения уровня мочевой или щавелевой кислоты, предотвращения кристаллизации солей кальция или магния.

Хирургические методы применяются, если:

камни не покидают мочевыделительную систему на фоне консервативного лечения;
конкременты имеют размер более 1 см и удаление их с помощью консервативных способов маловероятно;
систематически повторяются приступы почечной колики;
сохраняется активный воспалительный процесс в мочевыделительной системе;
усугубляется почечная недостаточность.

В зарубежных клиниках практически не применяются открытые операции, если МКБ не осложнилась абсцессом или другим гнойно-деструктивным процессом в почке. Как правило, используются малоинвазивные методы:

лапароскопическая пиелолитотомия. Камень извлекается под контролем видеоэндоскопической аппаратуры с помощью специальных инструментов через короткий разрез кожи и вскрытую лоханку почки;
чрескожная литотрипсия – малоинвазивный способ удаления коралловидных камней почки больших размеров. Через прокол кожи в области их проекции вводится эндоскопическая аппаратура, оснащенная источником ультразвука. Под его действием камень фрагментируется и удаляется;
экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Конкременты разрушаются дистанционно точно сфокусированными низкочастотными ультразвуковыми волнами, после чего их фрагменты покидают организм естественным путем;
эндоскопическая контактная литотрипсия. Разрушение камней проводится лазером или ультразвуком с помощью веденной через уретру эндоскопической аппаратуры. Операция выполняется без внешних и внутренних разрезов, часто заканчивается стентированием мочеточника для облегчения отхождения фрагментов раздробленных конкрементов.

Источник

В современной медицине для лечения мочекаменной болезни применяют малоинвазивные и эндоскопические операции, то есть хирургическое удаление камней возможно без разрезов.

Некоторое время после операции пациент находится под наблюдением врачей, после чего может быть выписан из стационара. О передовом лечении мочекаменной болезни нам рассказал врач-уролог, заместитель главного врача по урологии Клинического госпиталя «Лапино» Александр Андреевич Лисенок.

– Александр Андреевич, почему в почках и других органах мочевыделительной системы образуются камни?

– Камни образуются в мочевыделительных путях и в почках из-за нарушения обмена веществ, на это влияет несколько факторов. Первый фактор – нарушение обмена веществ паращитовидной и щитовидной железы, который может носить постоянный характер. Второй фактор – временный: это изменения в других органах, отвечающих за обмен веществ, например, в поджелудочной железе и надпочечниках.

Если мы имеем дело с истинной мочекаменной болезнью, тогда при обследовании выявляется нарушение обмена веществ паращитовидных желез.

Гормон паращитовидной железы контролируют по анализу крови, который обычно сдается натощак. При повышении уровня паратгормона врач назначает исследование паращитовидных желез с помощью УЗИ или МРТ. Если выявляется гиперплазия, обычно мы предлагаем пациенту хирургическое лечение – удаление паращитовидных желез, чтобы избежать рецидива камнеобразования. Это радикальный метод лечения истинной мочекаменной болезни.

Если мочекаменная болезнь не истинная, а так называемая временная, тогда увеличение паратгормона не фиксируется – это невозможно обнаружить с помощью анализов. В таком случае врач имеет дело с камнями, которые образуются как в почках, так и в мочевыводящих путях: мочеточнике, мочевом пузыре, мочевыводяще канале. В этой ситуации пациенту предлагается удалить камни, отправить их на исследование для изучения состава. По результатам исследования пациенту назначается профилактическое лечение, чтобы избежать рецидива болезни.

Нарушением обмена веществ и камнеобразованием занимаются специалисты биохимики, которые изучают генез камнеобразования. Мы, хирурги, занимаемся только удалением камней и избавляем пациента от камней в мочевыводящих путях.

Современное хирургическое лечение мочекаменной болезни
Фото: Клинический госпиталь «Лапино»

– Кто больше всего рискует «познакомиться» с мочекаменной болезнью — например, пожилые люди, те, кто мало пил воды, столкнулся с нарушением обмена веществ? Или лидирует наследственный фактор?

– В генезе камнеобразования возраст значения не имеет. Для профилактики камнеобразования очень важно соблюдать водный режим. У тех, кто мало пьет воды, риск камнеобразования повышен. Большое значение также имеет наследственный фактор, потому что нарушение обмена веществ, согласно данным Национального руководства по урологии, на 30% зависит от наследственности.

Во время диагностики мы всегда спрашиваем пациента, была ли в роду мочекаменная болезнь и операции.

Если да, то есть большой шанс, что дети и другие родственники также столкнутся с этой болезнью.

– Кровь в моче, болезненное и учащенное мочеиспускание, затруднения при попытках опорожнить мочевой пузырь, сильная боль в пояснице и внизу живота — это верные признаки мочекаменной болезни? Или она долго может протекать бессимптомно?

– В большинстве случаев мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Пациенты с большими и маленькими камнями живут и не обращают на них никакого внимания. Когда камень начинает мигрировать и нарушать проходимость мочеточника, а это самая узкая структура в системе мочевыводящих путей, возникают очень болезненные ощущения и другие сопутствующие симптомы – тошнота, рвота, высокая температура, озноб.

Боль может быть настолько сильной, что человек просто не в состоянии ее терпеть. Как правило, пациенты с такими симптомами вызывают скорую помощь, затем их доставляют в урологический стационар, где врачи и диагностируют мочекаменную болезнь.

– Почему при почечной колике человек испытывает такую невыносимую боль, которую сложно описать и даже с чем-то сравнить?

– Столь сильная и интенсивная боль во время закупорки мочеточника даже небольшим камнем – это реакция, вызванная растяжением почечной капсулы из-за высокого давления жидкости или первичной мочи в почке. Растяжение капсулы вызывает невыносимый болевой синдром и раздражает солнечное сплетение, которое нервирует всю брюшную полость.

Кроме интенсивной боли у человека возникают сопутствующие тошнота, рвота, расстройство стула и диарея.

– Если человек перетерпел почечную колику, возникшую впервые в жизни, и состояние улучшилось, все равно нужно срочно обращаться к врачу? К какому специалисту нужно идти?

– Если человек впервые в жизни испытал почечную колику, это может быть связано с разными причинами, не только с наличием камней в почке. Почечная колика может свидетельствовать о наличии доброкачественных или злокачественных опухолей – возникает давление на мочеточник из вне из-за происходящих в организме опухолевых процессов.

Нужно обязательно обращаться к урологу, который назначит необходимый план обследования, включая КТ, МРТ, УЗИ, и разберется с причиной почечной колики.

– Какой случай для врачей более сложный — один большой камень в почке или множественные раздробленные камни?

– Отделение урологии КГ «Лапино» оснащено новейшим оборудованием, поэтому сложных случаев для врачей практически не бывает. Все камни – маленькие, большие или множественные – поддаются удалению и чаще всего не представляют особой технической сложности для хирурга.

– Почему камни из почек смещаются в мочеточник?

– Трудно ответить на этот вопрос. Вероятнее всего, это связано с подвижным и активным образом жизни – это и фитнес, и зарядка, и активные прогулки. Механически камень может мигрировать из собирательной системы почки в мочеточник, вызывать симптомы почечной колики.

– Почему камни в мочевом пузыре чаще встречаются у мужчин, чем у женщин?

– Потому что мужчина ведет более интенсивный и активный образ жизни. У мужчин также более выраженный обмен веществ – теряется больше жидкости, которую нужно постоянно восполнять, о чем многие забывают. Именно по этой причине мочекаменная болезнь у мужчин встречается чаще, чем у женщин.

Современное хирургическое лечение мочекаменной болезни Фото: Клинический госпиталь «Лапино»

– До какого момента человек с камнями в мочеполовой системе не нуждается в операции?

– До момента, пока камни не дают о себе знать, люди не обращаются за медицинской помощью. Как только пациент приходит к врачу, в 100% случаев специалист настоятельно рекомендует удалить камень.

Наличие камня в почке – это всегда риск миграции, развития инфекции, возникновения пиелонефрита, почечных колик и других осложнений. Обнаруженный камень в почке размером более 1 см – это веское показанием к его удалению.

– Больные с мочекаменной патологией ужасно боятся лечения в стационаре: считается, что какой бы метод ни выбрал врач, при «выходе камней» будет очень больно. Это актуальное или устаревшее мнение?

– Это мнение устарело. Раньше, когда врачи выполняли удаление камней дистанционно при помощи электромагнитных волн, тогда осколков большого размера было действительно много, пациент испытывал сильную боль. Образовывались целые каменные дорожки, скопление осколков вызывало окклюзию мочеточника, и это приводило к рецидивным коликам.

Врачам приходилось прибегать к повторным операциям эндоскопическим методом, удаляя каменные дорожки и фрагменты камней из мочеточника. Сегодня современное медицинское оборудование позволяет удалить камни за одну операцию и исключить риск возникновения каменных осколков.

– Эндоскопические методики постепенно приходят в разные области медицины, в том числе в урологию. Расскажите, насколько распространено в России такое высокотехнологичное лечение мочекаменной болезни?

– С момента основания в Клиническом госпитале «Лапино» врачи урологи удаляют камни различных размеров, плотности и локализации у детей и взрослых. Лазерные, ультразвуковые и эндоскопические технологии сегодня помогают избавить пациентов от камней в почках буквально за одну операцию и при этом свести риск возникновения каменных осколков к минимуму.

Мы используем два инновационных метода лечения: ультрамини и миниперк — эндоскопическое лазерное разрушение и удаление крупных камней через разрез в 3-5 мм, а также RIRS – то же самое, но без разрезов.

Обе операции мы проводим с помощью ультратонкого эндоскопа с диаметром менее 3 мм. Это в разы меньше, чем у обычных приборов. С таким эндоскопом наши пациенты лучше переносят операцию и возвращаются домой уже через 1-2 дня вместо стандартных 3-4 дней.

Попытка создать робота для лечения мочекаменной болезни, который бы выполнял навигацию во время операции и доставку инструмента непосредственно к камню, не увенчалась успехом. Робот не может сделать это лучше человека. Роботическая хирургия в лечении мочекаменной болезни используется лишь в том случае, когда у пациента образовываются так называемые «вторичные» камни из-за нарушения оттока мочи – гидронефроз или стеноз мочеточника.

Врач проводит пластику узкого места мочеточника и параллельно удаляет камни. Сейчас такие операции – приоритетное направление для лечения мочекаменной болезни.

Современное хирургическое лечение мочекаменной болезни Фото: Клинический госпиталь «Лапино»

– Как крупные камни извлекаются из мочеточника без дробления и без повреждения тканей?

– Крупные камни нельзя извлечь без дробления, их обязательно нужно дробить и извлекать фрагментами, либо отмывать в виде песка с помощью ирригационной жидкости. Если попытаться удалить крупные камни без дробления, могут возникнуть необратимые повреждения мочеточника и окружающих тканей.

– Насколько технически сложны такие операции и почему они называются «роботической хирургией»?

– Роботической хирургией они называются потому, что выполняются при помощи робота «Да Винчи». Робот сильно облегчает хирургу технически-сложную работу при лапароскопические операциях на брюшной полости при врожденных пороках развития, стенозе мочеточника. При помощи робота хирург устраняет проблемное место в мочевыводящих путях и параллельно удаляет камни.

– В каких случаях врач принимает решение о «дроблении камней в почках лазером»? Такие операции проводятся под наркозом?

– Дробление камней при помощи лазера – это золотой стандарт урологии. Если камень достигает больших размеров, врач может прибегнуть к комбинированному удалению с помощью ультразвука и лазера – это позволяет за довольно короткое время избавить пациента от большой каменной массы.

Конечно, такие операции проводятся под непродолжительным, но глубоким наркозом. Главная задача хирурга – не только удалить камни, но и не повредить окружающие ткани. В среднем операции по удалению камней занимают 30-40 минут.

– В чем разница лечения камней у детей и взрослых?

– Разница в лечении есть. У детей камни несколько менее плотные и легче дробятся, у взрослых они более плотные, соответственно, время операции увеличивается. У взрослых диаметр мочевыводящих путей и мочеточника во много раз больше, чем у детей, врачам технически гораздо проще провести эндоскопическое дробление или удаление камней у взрослых пациентов, чем у детей.

При оперировании маленьких пациентов мы пользуемся специальными детскими инструментами, имеющими меньший диаметр и ирригационную способность. Это также относится к золотому стандарту урологии. За один наркоз у ребенка удаляем сразу все камни.

Современное хирургическое лечение мочекаменной болезни Фото: Клинический госпиталь «Лапино»

– Если мочекаменную болезнь не лечить, какие могут развиться у больного состояния?

– Мочекаменная болезнь – это сложное состояние организма. Ее лечением занимаются биохимики, хирурги имеют дело лишь с последствиями этой болезни – удаляют камни из мочевыводящих путей.

Если не удалять камни, риск развития мочевой инфекции, которая может привести к пиелонефриту, значительно возрастает.

С возрастом камни могут начать мигрировать и увеличиваться в размерах, вызывать почечные колики и обострения мочевой инфекции. На данном этапе развития современной урологии все камни рекомендовано удалять.

– После качественного хирургического лечения эта болезнь может вернуться снова?

– К сожалению, мочекаменная болезнь относится к рецидивным заболеваниям. После операции врач должен подобрать правильное лечение и отправить камень на спектрометрический анализ. По составу камня можно установить, каким именно образом произошло камнеобразование.

Следующий шаг – это профилактика. Пациенту назначают специальную диету, определяют объем жидкости, который необходимо употреблять в сутки, выявляют наличие эндокринных нарушений.

– В Сети обсуждают методы «растворения» камней в почках народными методами. Насколько помогут корень шиповника, пол-пала, толокнянка и трава будра?

– По поводу применения народных методов для профилактики камнеобразования уже ведутся научные разработки. Если у человека в мочевыводящих путях уже сформировались камни размером больше 5 мм, их вряд ли удастся растворить. Все зависит от размера, плотности и локализации самого камня. Это можно определить, пройдя КТ-исследование.

Если плотность камня меньше 300 единиц по Хаунсфилду, тогда эффективность консервативной терапии очень большая и мы не предлагаем пациенту сразу выполнить хирургическое лечение. Смотрим на динамику, назначаем комплекс литолитической терапии, куда в том числе входит корень шиповника и другие травы.

– Какого образа жизни нужно придерживаться, чтобы свести к минимуму риск образования камней в мочеполовой системе?

– В генезе камнеобразования могут встречаться разные факторы, включая нарушение обмена веществ, которое может быть временным и постоянным. Большое значение имеет стрессовый фактор, который также может провоцировать камнеобразование.

Я посоветую стараться избегать стрессов и обязательно употреблять необходимое количество жидкости в день, особенно если в прошлом пациент уже сталкивался с мочекаменной болезнью. Рекомендуемый объем жидкости – 2-3 литра в день. К жидкости относятся вода, чай, легкий морс или узвар из яблок.

Источник