Сосудорасширяющие препараты мочекаменной болезни
Основной механизм действия препаратов этой группы сводится к непосредственному расслаблению миогенного тонуса сосудов (вне связи с вегетативной регуляцией) и снижению общего периферического сопротивления. Показания к применению сосудорасширяющих средств ограничены наиболее тяжелыми формами артериальной гипертонии с высоким общим периферическим сопротивлением и вследствие этого — выраженной ишемией органов. Снижая сосудистое сопротивление, все эти препараты одновременно в различной степени увеличивают сердечный выброс, объем крови, симпатический тонус и активность ренина плазмы. Поэтому лечение сосудорасширяющими средствами проводят, как правило, в сочетании с препаратами других групп.
Типичным представителем этой группы является гидралазин. Особенно полезен он может быть при ПГС, поскольку улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Однако гидралазин широко не применяется в связи с частыми и тяжелыми побочными явлениями: тахикардией, коронарной недостаточностью, гастритом и изредка (при использовании больших доз) волчаночноподобным синдромом. Начинают с дозы 10 мг 3 раза в день, затем постепенно увеличивают ее до наступления эффекта (в редких случаях до 300 мг/сут).
Такие препараты, как верапамил, диазоксид и нитропруссид натрия, могут применяться парентерально и поэтому особенно показаны при тяжелом, осложненном ПГС (кризы, нарастающая энцефалопатия и.др.). Мы имеем некоторый опыт использования этих препаратов при ПГС и оцениваем его положительно [Сивкова С. К. и др., 1979]. D. Brittinger и соавт. (1969, 1970), впервые успешно применившие верапамил внутривенно при тяжелом ПГС, подчеркивали, что препарат особенно активен при нефрогенной гипертонии, а не при гипертонической болезни.
В приводимых этими авторами впечатляющих клинических примерах верапамил резко превосходил другие гипотензивные средства при резистентном к лечению ПГС. По их мнению, препарат, оказывая сосудорасширяющее действие, значительно улучшает периферическое кровообращение, в частности в почках, с чем и связывают его избирательный эффект. Особенностью действия вводимого внутривенно верапамила является быстрота и кратковременность гипотензивного эффекта. При струйном введении максимум действия достигается через несколько минут, а через 30 мин уже заметна определенная тенденция к повышению артериального давления. Капельное введение позволяет дольше стабилизировать его.
Поэтому мы предпочитали применять верапамил у больных с ХПН, находящихся на лечении гемодиализами и склонных к гипертоническим кризам в конце процедуры. Верапамил вводили внутривенно струйно в количестве 5—10 мг и затем при необходимости продолжали введение капельно до общей дозы 30—40 мг. Удовлетворительный гипотензивный эффект был достигнут у всех больных. Общее периферическое сопротивление снижалось в среднем на 34%, сердечный выброс увеличивался, частота сердечных сокращений в первые минуты возрастала (соответственно быстроте снижения артериального давления) затем падала ниже исходного в среднем на 15%. Субъективно введение верапамила переносилось хорошо.
Все большее распространение в нашей стране при тяжелых гипертонических состояниях получает диазоксид — препарат тиазидной группы, основной фармакологический эффект которого сводится к расширению артериол (Голиков А. П. и соавт., 1978]. В противоположность другим тиазидам он задерживает натрий, поэтому диазоксид, как правило, надо сочетать с фуросемидом. Диазоксид мы вводили внутривенно струйно (в течение примерно 15 с — препарат эффективен только при быстром введении), в количестве 300 мг 25 больным с ПГС, из которых у 10 была терминальная почечная недостаточность, леченная гемодиализами.
Гипотензивный эффект был заметен уже через минуту, максимальный эффект достигался через 4—5 мин. Систолическое и диастолическое артериальное давление снижалось в среднем на 27%. Продолжительность действия составляла 6—12 ч. Более длительный эффект наблюдался при введении диазоксида в той же дозе в последующие 2—4 дня. Положительное гипотензивное действие сопровождалось умеренной тахикардией в течение 1—2 ч, снижением общего периферического сопротивления почти вдвое и увеличением сердечного выброса. Содержание в сыворотке креатинина и азота мочевины, клиренс креатинина не изменялись, ортостатизма не наблюдалось.
У всех вольных лечение диазоксидом сопровождалось умеренным снижением почечного кровотока, который через 1—2 дня возвращался к исходному уровню. У части больных в течение ближайших часов после введения препарата обнаруживалась умеренная гипергликемия (что характерно для тиазидов вообще). У некоторых больных введение диазоксида сопровождалось неприятными ощущениями — колющими болями в области сердца, чувством жара и гиперемией покровов, местной болезненностью, тошнотой; у 1 больного возникла рвота. Все эти изменения не зависели определенно от степени снижения функции почек. Хотя необходимость быстрого введения препарата предопределяет тот или иной гипотензивный эффект и затрудняет контроль артериального давления, чрезмерной гипотонии мы не наблюдали.
Эффективность диазоксида при ПГС (включая ХПН) ряд авторов отмечали и ранее [Pohl J., Thurston И., 1971; Mollег В., Holendorf К., 1975]. Некоторое ухудшение функции почек у отдельных больных, видимо, связано с временным снижением почечного кровотока и носит преходящий характер, не сопровождается существенным падением диуреза и не отражает какого-либо нефротоксического действия препарата. При удовлетворительном гипотензивном эффекте функция почек в более поздние сроки фактически улучшается. Возможно, применение диазоксида особенно перспективно у больных, находящихся на лечении гемодиализами, хотя диализуемость самого препарата может создать дополнительные трудности с дозировкой.
Более сильное гипотензивное действие оказывает нитропруссид натрия, который, как и другие нитросоединения, обладает непосредственным сосудорасширяющим свойством. Нитропруссид натрия мы вводили в локтевую вену капельно в количестве 50 мг, разведенных в 250 мл 5% раствора глюкозы, со скоростью 5—10 капель в минуту (максимально 120 мкг/мин) в течение 6—9 ч. У части больных введение повторяли в ближайшие дни, но не более 3 раз, поскольку не имелось возможности контролировать кровь на тиоцианат — токсический дериват, накапливающийся в крови при длительном применении этого препарата.
Мы применили нитропруссид натрия у 19 больных с ПГС вследствие хронического почечного заболевания, в том числе у 10 — с умеренно выраженной ХПН (креатинин крови 0,35 ммоль/л) и получили определенный, хотя и преходящий гипотензивный эффект даже у тех больных, у которых массивное гипотензивное лечение обычными средствами и введение диазоксида были неэффективны.
Снижение артериального давления отмечалось в ближайшие минуты после начала введения лекарства, в дальнейшем уровень давления определялся скоростью введения и, таким образом, был сравнительно легко управляем. Снижение артериального давления сопровождалось уменьшением общего периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. У всех больных мы тщательно контролировали влияние нитропруссида на функцию почек и установили, что на 2-е сутки лечения регистрируется небольшое (в среднем на 6,9% при неосложненном ПГС и на 10,5% при ПГС с начальной почечной недостаточностью) снижение почечного кровотока, исчезающее на 3-и сутки, тогда как уровень креатинина крови, клиренс креатинина, содержание в крови азота мочевины, мочевой кислоты и натрия не менялись.
Капельное введение препарата и возможность титрования дозы являются известным удобством при лечении тяжелого ПГС. Вместе с тем серьезную опасность представляет возможность чрезмерного снижения артериального давления вследствие даже кратковременной передозировки. Поэтому тщательный контроль артериального давления и постоянная скорость инфузии обязательны. Изменение скорости инфузии на 3—4 капли в минуту может вести к значительным колебаниям артериального давления. Постоянство скорости инфузии легче обеспечить при использовании подключичной вены. При введении в локтевую вену следует обращать особое внимание на неподвижность руки. Быстрое снижение артериального давления (например на 40 мм в течение 5—10 мин) может сопровождаться чувством жара, сердцебиением, болями в области сердца, которые уменьшаются или исчезают при уменьшении скорости введения.
Метаболизм нитропруссида натрия сопровождается накоплением в крови тиоцианата. Хотя описано лечение нитропруссидом в течение 12—20 дней [Ahearn D., Grim С, 1974] без существенного повышения уровня тиоцианата крови (допустимый уровень до 12 мг%), обычно считают, что лишь лечение продолжительностью до 3 дней определенно не связано с такой опасностью. При выраженном снижении функции почек опасность интоксикации выше. У своих больных мы не отмечали каких-либо признаков интоксикации тиоцианатом.
Использование нитропруссида натрия весьма эффективно при осложнении ПГС сердечной недостаточностью, особенно острой левожелудочковой недостаточностью, которая сама по себе рассматривается в настоящее время как показание к лечению препаратами прямого сосудорасширяющего действия.
Наш опыт использования верапамила, диазоксида и нитропруссида натрия при тяжелом ПГС свидетельствует, что такое лечение удовлетворительно переносится и в большинстве случаев позволяет улучшить состояние больного, ликвидировать осложнения, сделать ПГС более податливым к обычной гипотензивной терапии.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Препараты для лечения мочекаменной болезни назначаются врачами-урологами с учетом степени тяжести патологического процесса, наличия почечных колик, воспаления, а также вида конкрементов. Медикаменты, как правило, подбираются в индивидуальном порядке, учитывая все тонкости патологии в каждом индивидуальном случае. Обычно в схему лечения специалисты включают антибактериальные компоненты, устраняющие инфекционное воспаление в почках и мочевыделительных путях и способствующие уменьшению отечности паренхимы органа.
Назначению медикаментозных средств коррекции патологического процесса предшествует тщательная диагностика с определением вида конкрементов, их состава и размеров. Исходя из полученных результатов, врачи выделяют несколько разновидностей камней, согласно их химическому содержанию:
- конкременты, содержащие калий, в основе которых определяются фосфаты и оксалаты, формирующие прочные образования, трудно поддающиеся медикаментозному дроблению;
- камни, сформированные посредством воздействия на урину инфекционных агентов, которые разрушаются с помощью лекарственных препаратов, способствующих ощелачиванию урины;
- конкременты из мочевой кислоты, нуждающиеся в создании щелочной среды.
Терапия, направленная на растворение и дробление камней в почках, преследует несколько важных целей:
- уменьшение размеров конкрементов, что позволит им мягко выйти через мочевыводящие пути;
- нормализация метаболических процессов, способствующая предупреждению образования новых камней и увеличению уже существующих;
- устранение воспаления в области почек и ликвидация местного отека мягких тканей;
- воздействие и нормализация локальной гемодинамики;
- укрепление иммунитета и стимуляция опорных механизмов организма человека.
Лечение мочекаменной болезни с помощью медикаментов показано пациентам в следующих клинических случаях:
- при размерах конкрементов до 0,6 см в диаметре, которые не способны нарушить нормальную уродинамику и закупорить мочевыводящие пути;
- частые результативные почечные колики, которые длятся не более одного дня и хорошо купируются с помощью лекарственных средств;
- наличие в почках песка;
- ураты, размеры которых оцениваются как критические;
- присоединение патогенной микрофлоры с развитием инфекционного процесса в паренхиме почек.
Современные камнерастворяющие и камнеизгоняющие препараты
Растворяющие конкременты лекарства при мочекаменной болезни почек являются основой терапии патологического состояния. Современная медицина располагает набором медикаментов, которые постепенно растворяют каменистые образования, что позволяет им свободно покинуть систему почечных канальцев. Среди наиболее популярных среди врачей и их пациентов препаратов с подобным механизмом действия следует выделить Аллопуринол, Метионол, раствор Блемарена, Магурлита, а также бензойную и борную кислоту, аммония хлорид.
К сожалению, подобная терапия не всегда позволяет получить ожидаемый эффект, что объясняется особенностями химического состава конкрементов или проблемами со всасыванием лекарственных средств. При таком варианте развития событий специалисты предлагают пациентам воспользоваться преимуществами камнеизгоняющих медикаментозных форм, которые в настоящее время считаются максимально эффективными по отношению к ренальным камням. Лечить мочекаменную болезнь в подобный способ разрешено только при наличии у пациента конкрементов, диаметр которых не превышает 6 мм. Если все будет сделано правильно, тогда больной может рассчитывать, что уже после первого курса терапии уйдет около 2/3 каменистых образований и песка.
Наиболее эффективными средствами борьбы с мочекаменной болезнью, способствующими быстрому удалению каменей из почек, принято считать:
- влияющий на альфа-адренорецепторы мочеточников Прогестерон, снижает мышечный тонус средней оболочки и расширяет диаметр проходов;
- релаксант гладкой мускулатуры Глюкагон, который расслабляет мышечные волокна мочеточников и способствует легкому продвижению камней по их просвету;
- альфа-блокаторы, расслабляющие гладкомышечные волокна мочеточников;
- блокаторы Са-вых каналов, действие которых направлено на снятие спазма, что повышает вероятность беспрепятственного прохождения камней по мочеточникам;
- нестероидные противовоспалительные лекарственные формы, купирующие болевой синдром и уменьшающие локальную отечность тканей.
Наличие мелких камней – абсолютное показание к стимуляции самостоятельного их отхождения. Помимо перечисленных средств изгнания конкрементов, в современной медицинской практике врачи используют методику с применением препаратов, содержащих терпены. Химические соединения этого ряд обладают выраженным спазмолитическим действием, наделены седативными качествами и способны воздействовать на микробную флору, благодаря бактериостатической активности.
Терпены – распространенные и известные многим медицинские формы, которые имеют ряд неоспоримых преимуществ, позволяющих практически всегда делать выбор в их пользу:
- увеличивают суточное количество мочи;
- способствуют улучшению кровоснабжения и микроциркуляции в органах мочевыделительной сферы;
- оказывают бактериостатическое действие;
- устраняет спастику гладкой мускулатуры мочевыводящих трактов;
- улучшает перистальтическую активность путей, по которым двигаются камни.
Среди наиболее популярных препаратов этого ряда следует выделить:
- Палин, обладающий выраженным антибактериальным эффектом;
- паста Фитолизин, которую назначают преимущественно в послеоперационном периоде, как препарат, предупреждающий рецидивы недуга;
- Канефрон – растительный медикамент, улучшающий общее состояние пациента и усиливающий отхождение мелких образований;
- эффективные таблетированные препараты от камней Энатин и Олиметин;
- Цистин – лекарство на основе растительных компонентов, способствующее выведению из организма излишков мочевой кислоты, принимающей участие в формировании конкрементов.
Зависимость эффективности растворяющей терапии от типа конкрементов и их состава
При каком типе конкрементов становится возможным их полное растворение? Великолепно поддаются медикаментозному растворению камни, состоящие из солей мочевой кислоты, то есть ураты. С целью избавления от таких образований используется схема терапии, направленная на ощелачивание мочи с помощью цитратных смесей или бикарбоната калия. Перед началом подобного лечения врач должен убедиться в отсутствии у пациентов противопоказаний, среди которых пиелонефрит в фазе обострения, нарушение функциональности почек, неудовлетворительное состояние уродинамики.
Цитратные растворы следует готовить непосредственно перед их употреблением. Адекватной считается дозировка таких препаратов в количестве 10 мл трижды в день. Подобная схема лечения позволяет достичь желаемого результата в виде избавления от конкрементов уже через 3-4 месяца от начала терапии. Цитратные препараты нужно принимать под контролем Рн мочи, которое не должно превышать 6,3-6,8.
Важно помнить, что растворение уратных камней медикаментозными препаратами всегда требует подкрепления в виде соблюдения специальной диеты с ограничением продуктов, в состав которых входят пуриновые основания. Окислению мочи способствует исключение их ежедневного меню мяса, растительного масла, какао, шоколада и кофе. Параллельно с этим следует употреблять много жидкости (около 2,5-3 л в день для взрослого человека).
Антибиотики в лечении МКБ
Очень часто мочекаменная болезнь сопровождается присоединением бактериальной микрофлоры, которая вызывает воспаление ренальной паренхимы и постепенно разрушает ее. Именно поэтому при определении конкрементов в почках целесообразно применять антибактериальные препараты, которые устраняют очаги инфекции и оказывают мощное противовоспалительное действие. Чаще всего врачи назначают антибиотики из следующих групп:
- фторхинолоны («Офлоксацин», «Ломифлоксацин»), представляющие собой эффективное средства борьбы с инфекционными агентами;
- аминогликозиды («Гентамицин», «Амикацин») – лекарственные средства, нарушающие синтез белка в бактериях, тем самым препятствуя их росту и размножению;
- цефалоспорины («Цефазолин», «Цефепин») – антибиотики, которые имеют четыре генерации препаратов с разной активностью по отношению к бактериям того или иного вида.
Следует отметить, что полная санация очага инфекции в почке при мочекаменной болезни является невозможной, особенно, если конкремент нарушает уродинамику. Поэтому антибактериальная терапия имеет место в качестве предоперационной подготовки и для профилактики инфекционных осложнений в постоперационном периоде.
Противовоспалительная терапия
Прямым показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств при МКБ является наличие воспалительного процесса в тканях почки со всеми его последствиями, а именно болевыми ощущениями, отеком паренхимы, дизурией и тому подобное. Препараты из групп НПВС очень редко вызывают негативные реакции со стороны внутренних органов и оказывают такие эффекты, как:
- купирование болевого синдрома;
- нормализация температурных показателей;
- устранение локального отека;
- улучшение проходимости мочеточников.
Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуется применять только после назначения лечащего врача.
Каким обезболивающим средствам лучше отдать предпочтение?
Обезболивающая терапия – важный момент в лечении обострений нефролитиаза, которые сопровождаются интенсивными болевыми ощущениями в области поясницы и живота, спровоцированными почечной коликой. При продвижении конкрементов по мочеточникам без медикаментозной коррекции боли не обойтись. Для купирования болевого синдрома урологи используют анальгезирующие препараты и спазмолитические лекарственные средства, которые одинаково эффективно устраняют патологический симптом, но имею разный механизм действия. Часто врачи предпочитают совмещать прием этих медикаментов для усиления анальгезирующего эффекта.
Спазмолитические препараты при мочекаменной болезни позволяют устранить спазм мышц и тем самым избавить человека от изнурительных болевых ощущений, которые усложняют продвижение камней по мочевыводящим путям. Спазмолитики в острый период рекомендуется использовать в виде инъекций, но при их отсутствии допускается применение таблетированных форм препаратов. Как правило, в терапевтической практике, купирование почечной колики происходит с помощью внутримышечного введения пациенту Но-шпы или Спазмалгона.
При приступе почечной колики врачи назначают пациентам аналигетики наркотической и ненаркотической природы. К опиумным препаратам относится известный многим Папаверин, снимающий спазм гладкой мускулатуры и блокирующий активность болевых рецепторов. Самым популярным ненаркотическим анальгетиком является Баралгин, который можно вводить внутримышечно и внутривенно. В период между приступами людям, страдающим мочекаменной болезнью, не следует расслабляться, ожидая очередного эпизода заболевания. В аптечке таких пациентов непременно должны находиться препараты, способные быстро устранить симптомы колики, которая имеет свойства возникать внезапно на фоне полного благополучия.
Мочегонные препараты
Функция почек предусматривает постоянную фильтрацию крови и выведение из организма вместе с мочой разных метаболитов, солей металлов, токсинов и тому подобное. Если почка не справляется с возложенными на нее обязанностями, жидкость скапливается в ее паренхиме и провоцирует развитие отека. Именно такое нарушение является одним из первых проявлений дисфункции главного органа мочевыделения и сигналом, что пора посетить специалиста с целью диагностики заболеваний, ставших причиной ухудшения общего состояния здоровья.
Диуретики целесообразно назначать при небольших размерах конкрементов, которые не способны создать ситуацию с закупоркой мочевыводящих путей. Также для подобной терапии огромное значение имеет состав камней и их способность к растворению. Калийсберегающие мочегонные препараты выписываются пациентам, склонным к формированию фосфатных или кальциевых конкрементов. Тогда как оксалаты нуждаются в использовании мочегонных средств тиазидной природы.
Любой мочегонный препарат от мочекаменной болезни можно заменить растительным средством в виде травяного отвара или настойки. При этом необходимо помнить, что лекарства с диуретическим эффектом можно применять только с разрешения лечащего врача и после выяснения всех нюансов заболевания, а также оценки рисков развития его осложнений.
Не следует забывать, что лечение МКБ должно быть комплексным, поэтому одной медикаментозной терапией в данном случае не обойтись. Пациентам, страдающим камнеобразованием, после медикаментозной коррекции в обязательном порядке рекомендуется пройти курс санаторно-курортного лечения минеральными водами под лабораторным контролем обмена веществ, участвующих в процессе образования конкрементов.
Источник