Слинговая операция на мочевом пузыре

Самая частая урологическая проблема у женщин – стрессовое недержание мочи. В этом состоянии урина выделяется при кашле, смехе, чихании, физической нагрузке, что значительно снижает качество жизни. Постоянное подтекание мочи вызывает воспалительные процессы, раздражение слизистой, появление язвочек на половых органах. Больные страдают от неприятного запаха. Избавиться от недержания можно с помощью слинговой операции, во время которой под мочеиспускательный канал (уретру) подводится специальная пластиковая лента-имплант, называемая слингом. Такое вмешательство считается золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи.

Слинговая операция – золотой стандарт лечения недержания мочи у женщин

Специалисты Центра эстетической медицины Санкт-Петербурга прекрасно владеют методами такого лечения, помогая женщинам избавиться от крайне неприятной проблемы.

Показания к слинговой операции

Стрессовое недержание мочи – выделение урины при кашле, чихании, физической нагрузке.
Комбинированные виды недержания со стрессовым компонентом – в этом случае операция сочетается с другими методами лечения.
Профилактика стрессового недержания – операция проводится женщинам, страдающим заболеваниями часто приводящим к недержанию – высокой степенью ожирения, хроническими болезнями легких, сопровождающимися кашлем.

Противопоказания к проведению слинговой операции

Тяжёлое состояние, вызванное обострением хронических заболеваний, почечной, печеночной и легочной недостаточностью.
Беременность, послеродовой период, состояние после недавно перенесённых операций.
Менструация.
Инфекции мочевыводящих путей – в этом случае операцию проводят только после лечения инфекционного процесса.
Онкология.
Варианты недержания, не связанные с ослаблением урогенитальной связки. Таким женщинам нужно подобрать другие методы лечения.
Выраженный пролапс – опущение тазовых органов. В таких случаях проводится операция, возвращающая органы в физиологическое положение.

Как слинговая операция борется с недержанием мочи

Чтобы понять принцип работы слинга, нужно представить строение мочевыделительной системы. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, являющийся резервуаром для сбора мочи. В нём различают верхушку, тело (среднюю часть) и шейку (нижнюю узкую часть).

Строение мочевого пузыря

У женщин этот орган располагается впереди матки ниже нее и в незаполненном состоянии находится на уровне лона (лобкового симфиза) – места, где соединяются кости таза. Наполненный мочевой пузырь поднимается выше, доходя до середины расстояния между лобком и пупком.

Вниз от мочевого пузыря отходит мочеиспускательный канал (уретра). У женщин его длина составляет всего 3- 5 см. Уретра направляется вниз, слегка изгибается и открывается над влагалищем примерно в 2 сантиметрах ниже клитора.

В нижней трети мочеиспускательного канала находится особая плотная структура, называемая мочеполовой (урогенитальной) диафрагмой, которая крепятся к лобковым костям. Её задача – не допускать подтекания мочи.

Во время смеха, кашля, физической нагрузки повышается внутрибрюшное давление. Шейка мочевого пузыря при этом опускается, а урогенитальная диафрагма подтягивает мочеиспускательный канал вверх. В результате уретра перегибается, и моча из него вытечь не может. Это физиологический механизм, предотвращающий энурез.

Однако иногда мышечные ткани ослабевают и теряют свой тонус. Чаще всего такая ситуация возникает после многочисленных родов, особенно если они были тяжелыми, резкого сброса веса, выраженных физических нагрузках, и с возрастом из-за снижения тонуса тканей.

В результате слабая урогенитальная диафрагма при повышении внутрибрюшного давления не может удерживать уретру и подтягивать ее вверх, чтобы «запереть» мочу. Мочеиспускательный канал опускается вниз вслед за шейкой мочевого пузыря и из него начинает вытекать урина. Возникает недержание (энурез).

Исправить это состояние с помощью физических упражнений, лекарств и других процедур невозможно. Все эти меры не эффективны или дают постоянного устойчивого результата.

Решить проблему недержания мочи можно с помощью слинговой операции. Во время нее уретру поддерживают при помощи слинга – импланта, укрепляющего ослабленную урогенитальную диафрагму.

После такого вмешательства мочеиспускательный канал приобретает физиологическое положение и даже при физической нагрузке моча из него не вытекает. Исчезают неприятный запах, воспаление слизистой и другие симптомы.

Подготовка к слинговой операции при недержании мочи

Вначале врач должен точно убедиться, что у женщины имеется именно стрессовое недержание. Проводится кашлевая проба – пациентку кладут на гинекологическое кресло или кушетку и просят покашлять. При нарушении функции урогенитальной диафрагмы из мочеиспускательного канала начинает выделяться моча.

Проводится УЗИ малого таза, во время которого врач осматривает мочевой пузырь. Это позволяет убедиться в отсутствии других патологий, которые могли вызвать подтекание мочи.

Врач обязательно опрашивает женщину, выясняя причины непроизвольного выделения урины. В пользу стрессового недержания говорят:

Выделение мочи во время кашля, чихания, физической нагрузки.
Отсутствие недержания во время сна, в покое и во время половых контактов.
Отсутствие признаков учащенного мочеиспускания.

Операцию проводят только в случае стрессового недержания или комбинированных вариантов со стрессовым компонентом. В остальных случаях подбираются другие методы лечения.

Перед вмешательством женщина сдает анализы:

Крови и мочи – общее исследование.
Кровь на сифилис, СПИД, гепатиты, свертываемости и длительность кровотечения.
Мазок из половых путей и уретры на флору и ЗППП

По показаниям проводится цистоскопия – осмотр мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью специального прибора, снабженного камерой и источником света.

Могут быть назначены и другие методы диагностики- биохимическое исследование крови, ЭКГ и другие исследования.

Перед операцией нужно очистить кишечник с помощью клизмы, удалить волосы в области лобка и паха. Вмешательство проводится натощак.

Как проводится слинговая операция при недержании мочи у женщин

Операция проводится под общим наркозом. Возможно применение спинальной и эпидуральной анестезий, во время которых обезболивающее вводят в позвоночник, отключая чувствительность нижней части тела. Поэтому пациентка не чувствует боли.

Операция контролируется с помощью УЗИ и других методов. Это позволяет исключить травматическое повреждение органов мочевыделительной системы.

В мочеиспускательный канал вставляется катетер, по которому во время установки импланта будет вытекать моча. Это позволяет врачу контролировать целостность тканей уретры.

На верхней стенке влагалища делается надрез. В него вводится хирургический инструмент, который движется вверх в сторону живота и выходит наружу через кожу, в которой заранее делаются небольшие разрезы. Через получившийся канал протягивается слинг.

В результате в нижней части тела получается два очень маленьких разреза, которые находятся:

В паху – такой метод называется трансобтураторным субуретральным.
На лобке- эта методика называется называют позадилонной.

Выбор метода проведения операции зависит от состояния женщины, расположения ее тазовых органов и других факторов. В Центре эстетической медицины практикуется индивидуальный подход к каждой пациентке, поэтому при недержании мочи врачи подберут наиболее подходящий вариант слинговой операции.

Для подтягивания и удержание мочеиспускательного канала используют разные виды слингов:

TVT – используются при проведении операции с выходом ленты в область лобка.
TVT-O, TOT – применяют во время операции, при которой лента выводится в область паха.

Наружный слинг

Внутренний слинг

В конце операции слинг подтягивают, придавая уретре нужное положение. Накладывается шов на верхнюю стенку влагалища, а концы ленты, выходящей вверх, заправляются под кожу и тоже зашивается. Постепенно лента срастается с тканями и удерживается в них. Нейтральный пластик, из которого она сделана, хорошо принимается организмом.

После проведения операции в мочеиспускательном канале некоторое время остается катетер, а во влагалище – тампон, впитывающий кровь. В течение дня их убирают.

Преимущества слинговой операции при лечении недержания мочи у женщин

Слинговый метод – современная операция, после которой на теле не остаётся рубцов. Небольшие разрезы в месте выхода ленты постепенно становятся практически незаметными.
Операция не требует длительной реабилитации и пребывания в стационаре. Через некоторое время женщина может уйти домой, чтобы периодически приходить на прием хирургу гинекологу.
Небольшая длительность операции – всего 20-30 минут.
Отсутствие необходимости соблюдения постельного режима.
Нет необходимости в длительной катетеризации. Катетер убирается в тот же день, и пациентка ходит в туалет, как обычно.
Осложнения после такого вмешательства крайне редки. Их распространенность не превышает 3-4% и в основном связана с неправильным поведением женщины после операции.
Эффективность операции очень высока и нисколько не уступает обширным вмешательствам. Однако многое зависит от мастерства и опыта хирурга. Поэтому делать её желательно в хорошей клинике, где работают врачи, хорошо знакомые с такой методикой.

В Санкт-Петербурге такой клиникой является Центр эстетической медицины. Здесь работают врачи, имеющие большой опыт проведение самых разных гинекологических и урологических операций.

Как вести себя после слинговой операции по лечению недержания мочи

После операции ткани требуется время, чтобы зажить. Поэтому некоторое время после вмешательства могут наблюдаться резь, боль, дискомфорт во время мочеиспускания, выделения из половых путей. Постепенно эти явления пройдут.

До полного заживления из гигиенических процедур разрешены только душ и подмывания. Принимать ванну нельзя.

В послеоперационный период нельзя жить половой жизнью, поднимать тяжести, заниматься спортом, перегреваться, купаться в водоёмах, бассейне, посещать баню и сауну. Всё это можно будет делать только после разрешения врача.

Обязательно нужно принимать препараты, назначенные доктором. Использовать какие-либо другие лекарства или заменять назначения нельзя – самолечение может привести к кровотечению, удлинению сроков заживления и другим осложнениям.

Нужно следить за состоянием своего организма. Врачу нужно обратиться при появлении следующих симптомов:

Нарушения мочеиспускания – в этом случае мочу выводят катетером.
Лихорадки – небольшая температура после операции считается нормой, но повышение свыше 38 градусов, особенно сопровождающееся плохим самочувствием, должно стать обязательной причиной обращения к врачу.
Сильных болях – в этом случае доктор назначит обезболивающие препараты.

Слинговая операция – достаточно щадящий и современный метод лечения недержания мочи, обладающий высокой эффективностью. Поэтому при наличии такой проблемы не нужно терпеть и страдать, а следует обратиться к врачам в Центр эстетической медицины, которые проведут операцию, избавив от неприятной проблемы.

В нашем центре можно пройти предоперационное обследование, выявить причины недержания мочи, сделать слинговую операцию и наблюдаться у врача после установки импланта. Женщины, прошедшие такое лечение, отмечают улучшение качества жизни и психологического состояния. У них проходят неврозы, вызванные длительной болезнью, и появляется уверенность в себе.

Источник

Если Вам не хочется читать статью целиком – ниже приведенное видео простым и доступным языком преподносит реальную информацию о лечении недержания мочи, о возможностях разных методов и ограничениях. Особое внимание уделено тем факторам, которые в наибольшей степени определяют эффективность и безопасность лечения.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала

Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» – выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.

К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.

Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища

В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.

При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Кольпосуспензия по Бёрчу

Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?

Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.

Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.

«Почему после операции, а не интраоперационно?» – спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.

Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%… В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!

Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:

А – Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.

В – Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.

В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи

Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI

О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster – The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.

В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).

Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга – это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).

Список литературы

AskMayoExpert. Female urinary incontinence and voiding dys (adult). Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
What is urinary incontinence? Urology Care Foundation. https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/urinary-incontinence. Accessed March 18, 2017.
McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith and Tanagho’s General Urology. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=508§ionid=41088107. Accessed March 18, 2017.
South-Paul JE, et al. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed March 18, 2017.
Lukacz ES. Evaluation of women with urinary incontinencehttps://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Bladder control problems in women (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. Accessed March 18, 2017.
AskMayoExpert. Male urinary incontinence. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
Bladder control problems in men (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-men. Accessed March 18, 2017.
Gameiro SF, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010098.pub4/full. Accessed March 18, 2017.
Jelovsek JE. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a primary surgical procedure. https://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Frawley J, et al. Complementary and conventional health-care utilization among young Australian women with urinary incontinence. Urology. 2017;99:92.
Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review protocol. BMJ Open. 2015;5:1.
Solberg M. A pilot study on the use of acupuncture or pelvic muscle training for mixed urinary incontinence. Acupuncture Medicine. 2016;34:7.
Vinchurkar AS, et al. Integrating yoga therapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2015;20:154.
Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Jan. 24, 2017.
Ziegelmann MJ, et al. The impact of prior urethral sling on artificial urinary sphincter outcomes. Canadian Urological Association Journal. 2016;10:405.
Linder BJ, et al. Autologous transobturator urethral sling placement for female stress urinary incontinence: Short-term outcomes. Urology. 2016;93:55.
Lukacz ES. Treatment of urinary incontinence in women. https://www.upto.com/home. Accessed May 9, 2017.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins – Gynecology and the American Urogynecologic Society. ACOG Practice Bulletin No. 155: Urinary Incontinence in Women. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e66.

Источник